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Sndrome de HELLP

Dra. Valentina De Petris V.


Becada 1er ao Obstetricia y Ginecologa
Rotacin Alto Riesgo Obsttrico
Lunes 11 de Mayo 2015

Temario
Generalidades
Fisiopatologa
Diagnstico y diagnstico diferencial
Manejo
Evidencia del Uso de Corticoides en
HELLP
Complicaciones
Evolucin Postparto y pronstico

GENERALIDADES

Generalidades

Hemlisis
(microangioptica),
Elevated
Liver
enzimes, Low Platelet count.
Trmino introdusico por Louis Weinstein en 1982,
nuevo tipo de PES.
Epidemiologa:
0.1-0.8% de los embarazos, 10-20% de las PE/ECL
15-20% sin antecedente de hipertensin o
proteinuria.
Mortalidad materna 0.9-3.5%, perinatal 7-33%.
Factores de riesgo asociados:
Historia previa de PE o HELLP
Antecedente familiar de HELLP
Nuliparidad, a diferencia de PE, NO es FR (>50%
multparas). Tampoco se ha visto asociacin con SAF
o trombofilias.

FISIOPATOLOGA

Fisiopatologa del HELLP

Inflamacin
sistmica
PEM/PES

Activacin de
la coagulacin
ACTIVACIN C
Inflamacin y
apoptosis heptica:
CD95L placentario

DIAGNSTICO Y
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

Cuadro clnico
Presentacin

clnica VARIABLE, cuadro SBITO


y de rpida evolucin.
Sx ms frec: DOLOR ABDOMINAL y
sensibilidad
en
epigastrio,
cuadrante
superior derecho e infraesternal.
Otros frecuentes: nuseas, vmitos.
Menos
frecuentes:
cefalea,
sntomas
visuales, ictericia, ascitis.
Hipertensin y proteinuria (+) 85%, pueden
estar ambos (-).
EG: 27-37 semanas, aunque puede ser ms
precoz en el 2do trimestre, o en puerperio.
80% anteparto - 20% postparto (<48 h - 7 das
pp, solo 20% dg previo de PE).

Cuadro clnico
Morbilidad

materna asociada:

CID
DPPNI
IRA
EPA
Hematoma
subcapsular
intraparenquimatoso heptico
Desprendimiento de retina
Diagnstico:

embarazada.

criterios de laboratorio en mujer

Morbilidad asociada

Criterios Diagnsticos
Exmenes:

hemograma con
plaquetas, bilirrubina, SGOT.

Se

frotis

rcto

sugiere solicitar Creatininemia e IPC.

LDH,

que no siempre
criterio diagnstico.

Solicitar

es

considerada

en mujeres con HTA de reciente dg o


sintomatologa afn en 2da mitad del embarazo
o 1er semana postparto.

Criterios Diagnsticos

Criterios de Tennessee incluyen adems anemia


hemoltica con esquistocitos.
Clasificacin segn el nadir de la plaquetopenia.
Clasificacin de Mississipi:
LDH en aumento + anemia
LDH>600, SGT>40, SGOT>40 o ambas

SGOT >72

Criterios Diagnsticos

Diagnstico Diferencial
Patologa

mdica gastrointestinal: gastroenteritis,

hepatitis.
Patologa
quirrgica abdominal: apendicitis,
colecistitis.
Manifestaciones de otras patologas sistmicas:
SAF, LES, TTP.
HGAE (Hgado graso agudo del embarazo)
Causa desconocida.
Clnica:
nuseas,
vmitos,
dolor
abdominal,
polidipsia/poliuria, ictericia, coluria, encefalopata,
HTA/PE, en perodo similar de EG.
Diferencias:
Prolongacin TP y TTPa, leucocitosis, hipoglicemia
severa, aumento creatininemia y ascitis son ms
frecuentes en HGAE.

MANEJO

Manejo
1) ABC: estabilizar a la madre, evaluar condicin fetal.
Si HTA severa: manejo hipotensor (Labetalol-HidralazinaNifedipino; Nitroprusiato de Sodio en casos severos).
Sulfato de Mg: prevencin de convulsiones + efecto
neuroprotector fetal EG 24-32 sem. (+ sonda foley).

2) Eje de manejo: PARTO: nico tto curativo y efectivo.


Parto por la va ms expedita en madre estable en:
>34 sem EG.
Alteracin bienestar fetal.
Enfermedad materna severa: disfuncin multiorgnica,
CID, infarto o hemorragia heptica, EPA, IRA, DPPNI.

*<34 sem: posponer interrupcin solo para mejorar


morbimortalidad neonatal (corticoides antenatales):
solo si madre estable, no >48 hrs (rpido deterioro).
3) Corticoides* Dexametasona 10 mg c/12h TDP + 3
dosis postparto

Manejo
Indicaciones

de transfusin plaquetaria:
Siempre si sangrado activo
Profilctico sugerido si <20.000 en PV
Si cesrea: meta PTL 40.000-50.000

Va

de parto: va ms expedita.
Estrictamente induccin o cesrea segn
indicaciones obsttricas clsicas.
Evaluar segn compromiso materno y/o fetal.

Manejo
Recomendacin ACOG (2013):
HELLP <24 semanas: estabilizacin materna
inicial e interrupcin rpida de embarazo.
HELLP
24-34 0/7 semanas: parto puede
posponerse 24-48 hrs si condiciones maternas
y fetales son estables para completar
corticoides antenatales.
HELLP >34 0/7: estabilizacin materna inicial y
pronta interrupcin de embarazo.

Manejo

Manejo

EVIDENCIA DEL USO


DE CORTICOIDES EN
HELLP

Evidencia del Uso de Corticoides en


HELLP

1)

HELLP: rpta SIRS-like, mecanismo inmunosupresor sobre la


activacin
endotelial.
Dexametasona
EV
mejor
que
betametasona IM por entrar directo en la vasculatura:
Betametasona 12 mg IM c/12h, Dexametasona 10 mg c/12h EV
o 12 mg c/12 h IM.
2)

2 estudios prospectivos, Dexametasona 10 mg c/12 hrs.


duracin de hospitalizacin, complicaciones maternas, grado
de HTA, tasa de transfusiones plaquetarias, y recuperacin ms

Evidencia del Uso de Corticoides en


HELLP

1) Menor hospitalizacin, pero no estadsticamente


significativas.
Sin
diferencias
en
rcto
PLT,
LDH,
transaminasas o complicaciones maternas.

2) Corticoides NO han demostrado morbimortalidad


materna o perinatal. Grupo c/dexametasona rcto PLT en
48 hrs, tuvo RN de mayor peso y hospitalizacin fue ms

Uso de Corticoides en HELLP

Estudios iniciales sugirieron mejora clnica y de


laboratorio ms rpida, pero estudios posteriores
randomizados controlados, doble ciegos vs placebo no
concluyeron lo mismo.
Recomendacin ACOG (2013):
Hay evidencia de mejora del recuento de plaquetas
con el uso de Dexametasona.
No hay evidencia de mejora de mortalidad o
morbilidad grave materna o fetal.
Se requiere mayor evidencia para apoyar el uso de
corticoides, pero en el contexto clnico de una
trombocitopenia marcada se justificara su uso.
Recomendacin
Uptodate:
NO
tratar
con
corticoides.
En algunos lugares an se recomienda si PTL<
100.000
considerando
experiencia
clnica
y

COMPLICACIONES

Complicaciones Hepticas
Marcado aumento de transaminasas: sospecha de
complicacin
Hepatitis de otra causa (virales)
Hematoma + Rotura heptica: Sospecha: dolor
sbito en HD o epigastralgia intensa con o sin
dolor de hombro, cuello y/o hipotensin/shock +
anemia aguda.

Hematoma subcapsular heptico

Complicacin ms grave, 50% mortalidad M o F. (10%


M, 85% F).
Mayor incidencia en multparas >40 aos (evidencia
discordante).
Hematoma queda bajo la cpsula de Glisson.
Hemorragia periportal y depsito de fibrina.
Hematoma: contenido o si rotura hemoperitoneo.
Estudio: Eco, TAC o RNM (si estabilidad HDN).
Contenido: manejo conservador. Soporte, volumen,
transfusin sangunea. Embolizacin segmentaria
heptica si HDN estable.
Roto: inestabilidad HDN, sangrado persistente, dolor
en aumento o expansin del hematoma. Manejo QX
inmediato: packing, ligadura art heptica. Mejores
outcomes en evidencia actual con embolizacin +

Otras complicaciones
Complicaciones

sistmicas de alto riesgo de

mortalidad:
CID
EPA
IRA
Complicaciones

de alto riesgo de mortalidad

fetal: DPPNI
Complicaciones

de alto riesgo de morbilidad


materna: Desprendimiento de retina.

EVOLUCIN
POSTPARTO Y
PRONSTICO

Evolucin Postparto

Parmetros de laboratorio empeoran en postparto


inmediato.
PLT siguen y peak de LDH 24-48 hrs postparto.
En ausencia de complicaciones, 4to da postparto
comienza normalizacin (PLT normalizan 3 das post
nadir o 6-8 das postparto)
Sintomatologa materna tiende a mejorar las 1eras
48 hrs.
Complicaciones relativamente frecuentes:
CID 21%
DPPNI 16%
IRA 8%
EPA 6%
Hematoma subcapsular 1%
Desprendimiento de retina 1%

Pronstico Perinatal

Pronstico fetal/neonatal a largo plazo est ms asociado


a EG al parto y peso de nacimiento = 70% prematuros,
15% <27sem.

Laboratorio materno no predice mortalidad fetal.

Complicaciones frecuentes asociadas: RCIU, DPPNI.

Mortalidad perinatal: prematurez, RCIU, DPPNI.

Sin diferencias en morbimortalidad perinatal en PES vs


HELLP ajustado por EG.

Mortalidad fue mayor en HELLP con mal control prenatal.

Pronstico Materno a Largo


Plazo

Reportado hasta 53% de IRA asociada al HELLP,


generalmente sin requerimiento de dilisis.

Estudio a 5 aos vs mujeres con partos en mismo perodo.

Sin diferencia en IMC, Crea pl y urinaria, Cl Creatinina, IPC,


microalbuminuria.: NO se ve afectada la funcin renal a
largo plazo.

Mujeres con antecedente de HELLP tenan PAS y PAD


significativamente ms altas.

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GRACIAS