Sndrome de Malabsorcin.

Enfermedad celiaca, Enfermedad de

Whipple. Diarrea crnica
Dr. Ulman Hector

Sndrome de Malabsorcin
engloba los trastornos tanto de la captacin
y transporte de los nutrientes a travs de la
pared intestinal como las alteraciones de la
digestin intra-luminal que impiden su
absorcin normal

Cuadro clnico

Prdida de peso
Esteatorrea
Manifestaciones sistmicas
Osteomalacia
Dficit de vitamina K
Ceguera nocturna
Tetania
La anemia es megaloblstica y macroctica
Ferropenia (anemia microctica e hipocrmica)
Hipo-proteinemia (edemas)

Mecanismos de mal-absorcin
Fase luminal
Fase mucosa
Fase de transporte.

Mal-absorcin pos-gastrectoma
Mezcla inadecuada (gstrico y sales biliares y
enzimas pancreticas )
Trnsito rpido (almacenaje gstrico)
Reduccin de la estimulacin pancretica
(secretina y colecistoquinina )
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
(Duodeno es el lugar de absorcin preferente
del hierro y calcio)

Mal-absorcin por Inactivacin de enzimas

pancreticas
Cada del pH en la luz intestinal
Lipasa se inactiva de forma irreversible
Las sales biliares precipitan
(Impide la formacin de quilomicrones)
Se lesiona la mucosa intestinal

Mal-absorcin por Reduccin de la

concentracin luminal de sales biliares

Colestasis intra-heptica (p. ej., cirrosis biliar

primaria)
Obstruccin de la va biliar extra-heptica

Mal-absorcin por Interrupcin de la

circulacin y malabsorcin de sales biliares
Esteatorrea (provocadas por los quelantes)
(Diarrea acuosa de intensidad variable-trat.c/resincolestiramina )
Resecciones amplias (Ms de 100 cm),
Resecciones parciales o enfermedad ileal

Sndrome de sobre-crecimiento bacteriano

intestinal (sndrome de asa ciega)
Flora semejante a la del colon (bacteroides y lactobacilos
anaerobios)
Estasis del contenido intestinal POR alteraciones en la
motilidad condicionante de la proliferacin bacteriana
Ancianos
Hiposecrecin cida
Pancreatitis crnica
Inflamacin pancretica
Ciruga pancretica
Narcticos por dolor crnico

Fisiopatologa
Hidrlisis de las sales biliares en el intestino
delgado proximal por los microorganismos
Causa esteatorrea
La lesin de la mucosa intestinal.
Acortamiento de las vellosidades,
Hiperplasia de criptas
Inflamacin en la lmina propia, producidos por
las toxinas bacterianas y la accin citotxica de los
cidos biliares no conjugados.
Malabsorcin de vitamina B12

Diagnstico

Antecedentes mdicos y quirrgicos

Trnsito intestinal baritadorevela estasis
Esteatorrea
Test de Schilling dficit absorcin B12 (se
normaliza tras el tratamiento antibitico)
Biopsia intestinal
Pruebas del aliento: colil-glicina-14C, H2glucosa o H2-lactulosa y d-xilosa-14C.

Pronstico

por lo general, bueno

En causas crnica episodios recurrentes de
mal-absorcin
Tratamiento

Correccin quirrgica
Administracin de antibiticos por va oral

Enfermedad de Whipple
Poli-artritis migratoria, tos, diarrea con
malabsorcin, prdida de peso y linfoadenopata mesnterica.
Sndrome de malabsorcin mortal.
Es un trastorno sistmico raro que puede afectar a
numerosos rganos, de etiologa bacteriana y
patogenia oscura.

Etiologa

Actinomyces (Tropheryma whippelii.)

Paredes intestinales edematosas y
engrosadas
obstruccin linftica causada por los
ndulos linfticos mesentricos
engrosados
Macrfagos, con grnulos PAS-positivos

Cuadro clnico
Manifestaciones extra-digestivas, como fiebre, artralgias o sntomas
neurolgicos.
4. -6. Dcadas de la vida, con predominio en hombres.
La diarrea suele ser la manifestacin predominante
a) Hemorragia en forma de melenas o Hematoquecia
b) manifestaciones extra-digestivas propias de la malabsorcin.
c) La obstruccin de los linfticosprdida intra-luminal de
ALBMINA
edemas y ascitis
d) artritis no es deformante, migratoria, al mismo tiempo
articulaciones pequeas y grandes se acompaa de signos inflamatorios
Sntoma inicial y precede en varios aos la aparicin de la diarrea en
hasta el 30%
La tpica trada neurolgica la componen la demencia, oftalmopleja y
mioclonas
Tos, es frecuente (cuadro semejante a la sarcoidosis)
Insuficiencia cardaca congestiva o pericarditis.

Exploracin fsica
Malabsorcin pronunciada: emaciacin, hipotensin
secundaria a prdidas hidro-electrolticas
Hiper-pigmentacin cutnea,
Dedos en palillo de tambor,
Edema, prpura,
Queilitis angular, glositis
Alteraciones neuro-sensitivas perifricas
Linfoadenopatas perifricas mviles
Artritis,
Auscultacin soplos debidos a vegetaciones valvulares.
Abdomen distendido, sensible a la palpacin.
Se palpan masas abdominales mal definidas debidas a
linfadenopatas mesentricas
Signos a la exploracin neurolgica
Opacidades en el vtreo, uvetis y coriorretinitis.

Hallazgos de laboratorio
Hipo-lipemia, hipocalcemia, hipoproteinemia e hipoprotrombinemia,
Anemia de tipo ferropnico o macroctica.
Esteatorrea (absorcin de la d-xilosa est disminuida).
Radiologa intestinal
Muestra un engrosamiento llamativo de los pliegues del intestino, en
especial del duodeno y del yeyuno proximal.
Diagnstico
Grnulos PAS-positivos en los macrfagos de la lmina propia de la
mucosa intestinal obtenida mediante biopsia
(Secuencia genmica de la bacteria mediante tcnicas PCR.)
Pronstico
Al cabo de 1-3 meses de tratamiento eficaz, el paciente suele quedar
asintomtico. No obstante, debe vigilarse la posibilidad de recidiva
Tratamiento
Recuperacin del estado nutricional y la terapia sustitutiva del
sndrome de malabsorcin
Es un gran positivo (betalactamicos?)
En la actualidad, el trimetoprima-sulfametoxazol durante un perodo
de 1-2 aos

Enfermedad Celiaca
Error congnito del metabolismo
caracterizado por la incapacidad para
hidrolizar los pptidos del gluten
fraccin denominada gliadina secalina
(centeno), hordena (cebada) y avenina
(avena)

PRESENTACIN
Enfermedad celaca silente
Enfermedad celaca latente
Enfermedad celaca potencial
Diagnstico
Si el esprue no se diagnostica en el nio,
los sntomas pueden disminuir e incluso
desaparecer en la adolescencia, para
reaparecer entre la tercera y la cuarta
dcadas de la vida

Sntomas digestivos
Heces lquidas o pastosas amarillento-grisceas
Voluminosas (entre 200 y 1.000 g/da).
El olor es rancio
Aspecto espumoso y con contenido graso.
Suelen flotar en el agua.
Adelgazamiento progresivo
Retraso del crecimiento (NIOS)
Eructos
Distensin abdominal
Grandes cantidades de gases malolientes,
(cidos grasos hidroxilados que poseen un efecto catrtico
y contribuyen como un componente secretor a la diarrea
osmtica de la malabsorcin).

Sntomas Extra-digestivos

Anemia, que puede ser microctica (Fe)

Macroctica deficiente cido flico en el yeyuno alto
Mixta
Aftas bucales recidivantes,
Neuropata perifrica, ataxia, deterioro intelectual y atrofia cerebral,
epilepsia y calcificaciones cerebrales
Alteraciones del esmalte dental
Edemas
Ascitis
Queilitis y glositis
Dermatitis herpetiforme
Infertilidad
Abortos repetidos
Hiper-transaminasemia inexplicable
Los pacientes no tratados, de larga evolucin, pueden presentar
signos de hipopituitarismo y de insuficiencia corticosuprarrenal, como
amenorrea, cada del vello sexual, hipotensin, debilidad,
hiponatremia e hiperpigmentacin

Exploraciones radiolgicas
Dilucin de la papilla
Imagen "en nevada" (fragmentacin fina)
Moulage, fragmentacin tosca que se traduce en asas
totalmente llenas, desaparicin de los pliegues y separadas
entre s por otras asas vacas de papilla
Hallazgos de laboratorio
Hipo-protrombinemia por dficit de vitamina K
Niveles sricos subnormales de calcio, fsforo, cinc y
magnesio
Niveles sricos subnormales de protenas totales y
colesterol.
Pruebas de malabsorcin
Triolena-14C, y es caracterstica la malabsorcin de d-xilosa
Prueba del aliento de H2.
Biopsia intestinal
Perdida del cepillo del enterocito, etc.

Pronstico
Tratado correctamente con dieta sin gluten se considera
excelente
Deben continuar indefinidamente la dieta sin gluten.
Tratamiento
Se excluyen todas las semillas de cereales, la mayora de
las conservas y tambin la cerveza
Excepto el arroz, el maz y la soja
Corregir las deficiencias de minerales y vitaminas.
Complicaciones
Neoplasias como linfomas (intestinales y extraintestinales)
Adenocarcinomas intestinales
Carcinomas escamosos de esfago
Esprue refractario (tratamiento con corticosteroides o
inmunosupresores).
lceras y estenosis

DIARREA
DEFECACIN ANMALA por alteracin fisiopatolgica
de una o varias funciones del intestino (secrecin,
digestin, absorcin o motilidad) que est provocando un
trastorno del transporte intestinal de agua y electrlitos
Consistencia de las heces depende ms de este cociente
que del agua total existente en la luz intestinal
a) La presencia de solutos no absorbibles en la luz
intestinal (diarrea osmtica)
b) la inhibicin de la absorcin activa de iones o la
secrecin excesiva de iones intestinales (diarrea
secretora);
c) la exudacin de moco, sangre y protenas procedentes
de una mucosa intestinal inflamada (diarrea exudativa)
d) alteraciones de la motilidad intestinal (diarrea motora).

Diarrea osmtica
a) la ingestin de hidratos de carbono poco absorbibles
(Tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o
manitol utilizados como sustitutos del azcar en alimentos
de rgimen);
b) la ingestin de anticidos o laxantes ricos en sulfato de
magnesio o laxantes aniones poco absorbibles (sulfato
sdico o fosfato sdico),
c) la malabsorcin de hidratos de carbono (sndrome de
malabsorcin, dficit de disacaridasas, malabsorcin
congnita de fructosa y glucosa-galactosa).
Volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/da
PH fecal suele ser bajo (<5) debido a la fermentacin
bacteriana de los hidratos de carbono no absorbidos,
Tendencia a la hipernatremia.

Diarrea Secretora

destruccin importante de clulas epiteliales (p. ej., esprue celaco,

enfermedad inflamatoria crnica intestinal, gastroenteritis
eosinfila, etc.).
Reseccin intestinal.
Factores humorales con efecto endocrino o paracrino. Tumores
productores de hormonas circulantes (serotonina, polipptido
intestinal vasoactivo, calcitonina, prostaglandinas, histamina, factor
activador de las plaquetas, bradicinina e interleucina 1)
Sustancias que actan desde la luz intestinal,
enterotoxinas bacterianas, laxantes y cidos grasos o sales biliares
malabsorbidos
Adenoma velloso gigante (ms de 4 cm.) localizado en la regin
rectosigmoidea (3.000 mL. deshidratacin, hiponatremia,
hipocloremia, hipopotasemia y acidosis metablica.)
DEPOSICIN:
a) las heces suelen ser voluminosas (ms de 1 L/da);
b) osmolaridad fecal inferior a 50 mosmol/kg,
c) la diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h

Diarrea exudativa
Cursan con secrecin de moco, sangre, protenas
y pus
a) la enfermedad inflamatoria crnica del
intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn);
b) infecciones por microorganismos invasivos o
citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba
histolytica, Clostridium difficile);
c) colitis isqumica,
d) enteritis actnica.

Diarrea motora

Aumento del peristaltismo intestinal

Intestino delgado, determina una reduccin del

tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el
epitelio intestinal

Intestino grueso se denomina

"vaciamiento prematuro
(intestino irritable, el sndrome posvagotoma, el sndrome
poscolecistectoma, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo,
el carcinoma medular del tiroides, tras reseccin ileoclica
y por malabsorcin de cidos biliares)

Diarreas Crnicas
Reduccin del peristaltismo intestinal.
Condiciona la aparicin de
sobrecrecimiento bacteriano
(esclerodermia, la diabetes mellitus y en el
sndrome de seudoobstruccin intestinal
(duracin superior a 3 semanas o diarrea
de carcter recidivante).

Origen en el colon izquierdo suelen ser

a) Bajo volumen.
b) Tenesmo rectal
c) Dolor abdominal localizado preferentemente en
el
hipogastrio,
Fosa ilaca izquierda
Regin sacra.
Origen en el intestino delgado o el colon derecho
a) Voluminosas
b) Dolor abdominal,
Regin periumbilical
Fosa ilaca derecha.

AXIOMAS
1) Las diarreas crnicas o recidivantes que
comienzan antes de los 40 aos de edad sin
deterioro del estado general del paciente
suelen tener un origen funcional
2) Malnutricin o a deterioro del estado
general es muy probable un origen
orgnico
3) La diarrea de aparicin nocturna suele
asociarse a procesos de carcter orgnico

Caractersticas de las heces

Sndrome de malabsorcin las heces suelen
ser entre pastosas y lquidas, malolientes,
plidas y tienen aspecto oleoso.
Sndrome del intestino irritable,
frecuentemente la diarrea alterna con el
estreimiento, son caractersticas las heces
caprinas o en forma de cintas
La aparicin de productos patolgicos,
como sangre y pus, es un dato orientativo
hacia el carcter orgnico de la diarrea

AXIOMAS
Sangre mezclada con las heces indica
lesin de la mucosa intestinal, bien de
carcter inflamatorio, o bien tumoral
La presencia de moco es propia de las
enteropatas inflamatorias
Edad avanzada la asociacin de dolor
abdominal agudo con diarrea
sanguinolenta sugiere una enteritis
isqumica

Sntomas y signos

Dolor abdominal
Distensin abdominal
Flatulencia
Borborigmos
Fiebre
Prdida de peso
Aftas bucales (enfermedad celaca, enfermedad de Crohn o
sndrome de Behet.)
Espondilitis anquilopoytica y la artropata recidivante
(Wipple)
Crisis de rubefaccin facial sndrome carcinoide
Diabetes mellitus, el hipertiroidismo, la enfermedad de
Addison y el hipotiroidismo

DIARREA CRNICA INFECCIOSAS INTESTINO

DELGADO

Mycobacterium tuberculosis
El diagnstico diferencial
Enfermedad de Crohn,
Carcinoma
Absceso peri-apendicular
Tratamiento TRES DROGAS
Histoplasma capsulatum
Enteritis ulcerativa a nivel ileocecal y colon
Diagnstico del hongo en material bipsico intestinal.
Tratamiento incluye anfotericina B durante 10 semanas aproximadamente o
bien ketoconazol (200 a 400 mg/da) durante 6 meses.
Giardiasis. Giardia lamblia
Agua contaminada y mal filtrada.
Suele asociarse con disgammaglobulinemias (deficiencias de IgA e IgM).
DOLOR y DISTENSIN del hemiabdomen superior, FLATULENCIA,
NUSEAS y DIARREA.
Malabsorcin de hidratos de carbono, grasas y vitamina B12.
tratamiento
metronidazol a dosis de 250 mg/8 h o 5 mg/kg/8 h en nios, durante 7 das,
tinidazol 2 g dosis nica en adultos o 75 mg/kg en nios.

Protozoos.

Cryptosporidium parvum,
Cyclospora cayetanensis,
Isospora belli y
Blastocystis hominis
Inmuno-deprimidos, aunque en menor medida pueden originar
diarrea crnica en inmuno-competentes
DIAG.:
Oo-quistes en heces (formas y tamao distintos segn el
protozoo)
Aspirado duodenal o por biopsia intestinal
TRAT. :
Cotrimoxazol durante 10 das en enteritis por Cyclospora e
Isospora,
Paramomicina durante 10 das en enteritis por Cryptosporidium
metronidazol durante 7 das en caso de Blastocystis

DIARREA CRNICA INFECCIOSAS

INTESTINO GRUESO

Plesiomonas shigelloides
Aeromonas spp,
Shigella spp,
Campylobacter spp
Salmonella spp,
Tratamiento
cotrimoxazol (TMP/SMX) a dosis de 6/30 mg/kg/da
eritromicina 30-50 mg/kg/da en caso de Campylobacter spp.
Entamoeba histolytica
Quistes se ingieren
Los trofozotos invaden la mucosa del colon causando disentera
amebiana
En ocasiones diseminacin a otros rganos
El diagnstico se realiza mediante examen microscpico de varias
muestras de heces frescas
El metronidazol a dosis de 750 mg/8 h en adultos o
15 mg/kg/8 h en nios durante 10 das es el tratamiento de eleccin

Celiaquia

Celiaquia

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa Rx doble contraste

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn

Vellosidad normal

Vellosidad atrofiada

Diarrea cuadro de decisin

Diarreas crnicas

Teraputica diarreas

Gastroenteritis S I D A

Mala Absorcin

Asa ciega