Registros de Enfermera

El registro de
enfermera es la
herramienta a
travs de la cual se
evala el nivel de la
calidad tcnicocientfica humana,
tica y la

 Las notas son una narracin

escrita, clara, precisa, detallada,
tanto personales como familiares
que se refieren a un paciente y
que sirven de base para el juicio
definitivo de su enfermedad o
estado de salud actual.

 Los registros sirven para la

puesta en marcha de
proyectos y estudios de
calidad, costo-eficacia ,
efectividad y resultado de los
cuidados en personas
hospitalizadas.

Utilidad de los registros

Permiten la medicin del costo de
los servicios brindados por los
enfermeros.

Permiten la articulacin con los

sistemas de clasificacin de otros
profesionales de la salud.
Apoyan la planificaron y organizacin
adecuada de los recursos ,el tiempo
y los servicios profesionales en
general .

El registro de enfermera
Tanto en el medio hospitalario
como en el extra hospitalario
debe enmarcar la instauracin
de proceso emptico y
relaciones humanas
interpersonales entre el
profesional y el paciente

Importancia de lo registros
Los registros de Enfermera son
de suma importancia, porque es
la evidencia escrita de los actos
de cuidados que realiza la
enfermera.
Un registro de calidad que como
fuente de informacin y forma de
comunicacin permita la
continuidad de un cuidado.

 Sirve de argumento para solicitar

incremento de recurso humano.

Tipos de registros
Narrativos
Descriptivos
Diagramas
Consolidados
Notas de ingreso
Notas de alta

MARCO LEGAL
Los registros de enfermera son documentos
especficos que hacen parte de la historia
clnica en los cuales se escribe
cronolgicamente la situacin ,evolucin y
seguimiento del estado de salud e
intervenciones de promocin de la vida,
prevencin de enfermedades, tratamiento y
rehabilitacin ,que el profesional de
enfermera brinda a los sujetos de cuidados,
a la familia y a la comunidad.

OBJETIVOS
CONSIGNAR LOS DATOS RESPECTO
AL PACIENTE EN FORMA
REAL,COMPLETA,SECUENCIAL,LEGIBL
E,Y OPORTUNA.
FACILITAR LA COMUNICACIN ENTRE
LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE
SALUD.
GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DEL
CUIDADO DE ENFERMERIA.

INFORMACION A REGISTRAR
1- Medidas teraputicas aplicadas por los
diferentes miembros del equipo de salud.
2- Medidas teraputicas ordenadas por el medico
y aplicada por el personal de enfermera.
3- Medidas teraputicas que no fueron
ordenadas por el medico.
4- Conductas del paciente y otras observaciones
en relacin con el estado de salud.
5- Respuestas especificas del paciente a la
medicacin y otros cuidados.

ORDEN DE LOS REGISTROS

Llena el encabezamiento de la hoja del
registro especifico con los datos de
identificacin de la persona.
Identificar el turno para iniciar las
anotaciones en el siguiente orden:
Fecha ,hora , identificar necesidades
( valoracin del estado de salud,
parmetros.)
Anotaciones especificas para cada
tratamiento o actividad.

 Reacciones presentadas por el

enfermo, anotar sitio ,duracin, tipo,
intensidad hora de aparicin,
tratamiento utilizado para aliviarlo y
sus efectos.
ANOTAR OBSERVACIONES SOBRE LOS
SIGNOS Y SINTOMAS,OBJETIVOS Y
DETALLES ESPECIFICOS EN CASO DE
DOLOR,PRURITO O SENSACION DE
QUEMADURA.

 Registrar sntomas con las palabras del

paciente, en caso de inflamacin anotar
edema, o hipertrofia o cualquier seal de
crecimiento anormal o lesiones en los
tejidos, coloracin de la piel y mucosas.
En caso de secreciones y exudados :
determinar tipo, cantidad, caractersticas
y procedencia. Drenajes: color ,olor,
consistencia ,cuantificar sangre , pus,
serosidad, mucosidad, otros .

 En caso de sntomas mentales: describir

estado de conciencia, cualquier signo
de desorientacin .(delirio , ansiedad ,
depresin, temor inestabilidad.
Describir cualquier tipo de tratamiento ,
respiratorio, piel, farmacolgico otros.
Escribir efectos teraputicos, reacciones
fsicas o psicolgicas.

 Firmar con nombre y apellido

completo al margen derecho( tener
en cuenta el protocolo institucional).

PRECAUCIONES
Todo registro debe ser preciso( conciso,
breve)evitar vaguedad,palabra como
paciente
Nombre, edad y sexo
Concreto,real ,claro
Evitar el uso de smbolos qumicos
Utilizar solo abreviaturas aceptadas
En lo posible nombre genrico de los
medicamentos
Interrogacin cuando hay dudas

 En caso de error no borrar ni tachar.

colocar lo escrito entre parntesis y
arriba de lo escrito colocar la palabra
error ,trazar por debajo una linea sin
tachar lo escrito.
No dar opiniones ,evitando utilizar
palabras como regular, bien,igual,por
su valor subjetivo, aclarar el
significado que se quiere expresar al
anotar estos trminos.

 Utilizar el color negro en turno diurno

y rojo en los turnos nocturnos( tener
en cuenta las normas
institucionales )
No dejar espacios en blanco, trazar
una lnea en espacios al terminar una
nota.
Al escribir notas textuales del
paciente encierra entre comillas.
Utilizar bien los trminos cientficos.

 No anotar un procedimiento antes de

realizarlo.