Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
AFRICARDIO MAI
2015
Hop Am Paris
Hop TENON
Hommage au Pr MM SAMAMA
Htel-Dieu, Paris
Rappel MTEV
La maladie thromboembolique
veineuse est lune des principales
cause de dcs cardiovasculaire
(avec linfarctus du myocarde et
les accidents vasculaires
crbraux); incidence=1 2 /1000
Oger E. Thromb Hemos.2000
oraux
Rappel anticoagulants
3/
2015
Rivaroxaban : donnes
fondamentales
Anticoagulant anti-Xa direct, administrable per os
Rapidement absorb : C max en 2 4 heures ( =HBPM)
Biodisponibilit leve ( 80%) surtout si apport alimentaire associ
Mtabolis par le foie (2/3) et par le rein (1/3)
vie dlimination : 8 13 heures ( >10 chez sujet g)
Son limination dpend de la P-glycoprotine et du systme CYP3A4
interactions mdicamenteuses ( potentialisation ou diminution
des effets du Rivaroxaban
Conclusion
Chez les patients avec TVP proximale symptomatique
sans EP symptomatique, le rivaroxaban montre:
Efficacit : Non-infriorit /HNF et HBPM
Risque hmorragique: idem ( HR=0,97. p =0,77)
Efficacit et scurit du traitement quel que soit lge,
le sexe, le poids, la fonction rnale et lexistence ou non dun
cancer
Pas de preuve de toxicit hpatique
Rivaroxaban3,4
Apixaban5
Edoxaban6
Cible
Thrombine
Facteur Xa
Facteur Xa
Facteur Xa
Etude
RE-COVER I/II
EINSTEIN-DVT
EINSTEIN-PE
AMPLIFY
Hokusai-VTE
Dosage
150 mg 2/j
15 mg 2/j
(21 j), puis
20 mg 1/j
10 mg 2/j
(7 j), puis
5 mg 2/j
HBPM/HNF
initialemnt
Obligatoire
(> 5 j)
Optionnel
(max. 36 h)
Optionnel
(max. 36 h)
Obligatoire
(5-10 j)
Nombre de
patients
RECOVER: 2564
RECOVER II:
2568
EINSTEIN-DVT:
3449
EINSTEIN-PE: 4832
~5.400
~8.250
Dure du
traitement
6 mois
Pre-spcifi
3,6, ou 12 mois
6 mois
Flexible
3 12 mois
60 mg 1/j
Dose adj* (60 -> 30 mg)
*All VTE studies permit the use of heparin prerandomization (up to 48 or 72 h) QD, once daily;
twice daily; NI, non-inferiority; NA, not publicly
available; DB, double blind; R, randomised; O, open
label.
N=13 512/13
511
N=13512/13
511
55-54,4
Poids<50 kg
EINSTEIN
55,8-56,4
AMPLIFY
HOKUSAI
57,2-56,7
55,7-55,9
9,6-9,1
12,7-12,6
1,6-2,9
Poids <60 kg
Poids >100 kg
14,2-14,9
19,2-19,4
14,8-15,9
Cl 30-50 ml/min
6,6-7,9
5,5-6
6,5-6,6
33,5-34,6%
40,1-40,5%
EP+/-TVP
30,7-31,2% >58%
EP extensive
23,9-24,7
36-38,4
45-46,6
MTEV non
provoque
63,2-63,8
89,8
64,4-65,9
ATCD MTEV
25,4-25,7
19,1-19,8
15,1-17,2
17,9-19
Cancer actif
4,5-5
4,8-5,6
2,5-2,8
9,2-9,5
Agent
AOD %
Placebo %
HR(95%IC)
RE-SONATE (1)
Dabigatran
0,4
5,6
0,08(0,02-0,25)
EINSTEIN-EXT(2) Rivaroxaban
1,3
7,1
0,18(0,09-0,39)
AMPLIFY EXT
(3)
Apixaban 2,5
mg
1,7
8,8
0,19(0,11-0,33)
AMPLIFY-EXT(3)
Apixaban 5 mg
1,7
8,8
0,20(0,11-0,34)
Dabigatran
0,3
Non mesurable
EINSTEIN-EXT(2) Rivaroxaban
0,7
Non mesurable
AMPLIFY EXT
(3)
Apixaban 2,5
mg
0,2
0,5
0,49(0,09-2,64)
AMPLIFY-EXT(3)
Apixaban 5 mg
0,1
0,5
0,25(0,03-2,24)
AMM)
Ordonnance dun AOD type
rivaroxaban
Phase aige /
Prise
Cl Cratinine> 50 cc/min
30< Cl Cr < 49 cc/min
(insuffisance rnale
modre)
Insuffisance rnale
svre
avec Cl Cr<30 cc/min
21 JOURS
Phase dentretien /
3,6,12 mois
2 par jour
1 par jour
1 cp de 15 mg 2 x j
1 cp de 20 mg /j
1 cp de 15 mg 2x j
1 cp de 15 mg/j
NE PAS
UTILISER
Et nous ( SFA) on aime bien un dosage des D- dimres en particulier si patient avec
rcidives de MTEV
Suivi biologique
Pas dINR mensuel mais :
valuation rgulire de la fonction rnale par la formule de
Cockcroft :
linitiation du traitement
une aide au calcul du nombre de mois entre deux dosages : Cockroft initial/10
30 ml/mn = tous les 3 mois
60 ml/mn = tous les 6 mois
> 80 ml/mn = tous les 12 mois
tous les 6 mois chez les patients de plus de 75 ans ou chez le patient fragile
mais galement lors de chaque vnement aigu intercurrent
ou en cas de coprescription (inhibiteurs du SRAA, diurtiques)
INFORMATION- PATIENT
Place de linformationducation du patient.
Bien
JIFA 2012
MM SAMAMA
Observance et monoprise
Les relais
Vers le rivaroxaban
AVK
INR<2,0
INR entre 2,0 et 2,5
INR > 2,5
vie de l AVK
HBPM
HNF IV
ASA
dbuter X. immdiatement
dbuter R. le lendemain
refaire INR 1 ou 3 jours aprs selon
Populations particulires
Patients risque de saignement
AMPLIFY
(Apixaban)
RECOVER
I&II
(Dabigatran)
HOKUSAI
(edoxaban)
N=
24 456
N =8 281
n= 5 396
n= 2 539
N =8 240
Age (ys)
5717
57 16
55 16
56 16
> 75 ys
N = 1 283
N= 768
N=259
N = 1 004
15%
14%
10%
13%
Cl Creat
50
ml/mn
N= 664
N= 327
N= 167
N= 541
8%
6%
5%
6,6%
exclusion
Cl < 30 ml/min
Cl < 25 ml/min
Cl < 30 ml/min
Cl < 30 ml/min
N 3 700
- 45%
- 61%
Lantidote
Pas encore dantidote spcifique mais
vie courte : 8-13 heures
Si hmorragie non majeure :
Suspendre le traitement
Si hmorragie majeure: hospitalisation
place des complexes prothrombiniques
Facteur VII a recombinant humain
Andexanet ( en cours phase III)
REEVALUER LE BENEFICE / RISQUE DE LA REPRISE (OU CONTINUATION) du
TRAITEMENT ANTICOAGULANT
Recommandations TVP
?
ARBRE
DECISIONNEL
Unprovoked VTE
Malignancy
Treat with
LMWH
Discontinue treatment
after 3 months
Bleeding risk?
Low to
moderate
Continue treatment
indefinitely with VKA or
approved NOAC
* Upper or lower
extremity
Consider discontinuing
treatment in women at low
risk of VTE recurrence or if
strong patient preference to
discontinue
High
Discontinue
treatment after 3 to
6 months
High VTE
recurrence risk
Continue LWMH or
switch to approved
NOAC or a VKA
Discontinue AC or
continue LMWH, or
switch to approved
NOAC or VKA
LMWH, low molecular weight heparin; NOAC, novel oral anticoagulant; VKA, vitamin K
antagonist.
Wells et al. JAMA. 2014;311:717-28
Nom
commercial
Demi-vie (h)
Persistance de leffet
anticoagulant aprs
interruption
Acnocoumarol
Sintrom
2 4 jours
Acnocoumarol
Minisintrom
8 11h00
2 4 jours
Fluindione
Previscan
31
3 4 jours
Warfarine
Coumadine
35-45
4 jours
Rivaroxaban
Xarelto
5-13
(5-9 chez le sujet jeune
11-13 chez le sujet g)
Dabigatran
Pradaxa
Apixaban
Eliquis
13 18
en fonction ClCr
12-15
Score HAS-BLED
Score HASBLED
Hmorragies
100 patients/
an
1,13
1,02
1,88
3,74
8,70
12,5