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Recommandations actualises

sur la prise en charge de l


Embolie Pulmonaire
Dr Michle CAZAUBON
Pr Ismail ELALAMY

AFRICARDIO MAI
2015

Hop Am Paris
Hop TENON

Introduction
Incidence :100 200 /100 000
(HEIT 2008)
Diagnostic souvent non fait

Nouvelles donnes sur:


le diagnostic
le pronostic
le traitement.

2014 ESC Guidelines on the


diagnosis and management of acute
pulmonary embolism

4 Franais
DANS TASK FORC
E

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the
European Respiratory Society (ERS)

Konstantinides S et al. Eur Heart J 2014. 2014 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehu283


[Epub ahead of print]

Classe des recommandations et


Niveau de preuve (ESC 2014)
Classe de la
recommandation

Dfinition

Classe I

Preuve de lefficacit et le bnfice du traitement ou de la


procdure = est recommand

Classe II
II a
II b

Opinions divergentes
Plutt en faveur
Pas de preuve nette

Classe III

Preuve ou agrment gnral que le traitement ou la


procdure nest pas efficace, ni utile , voire dangereuse =
non recommand
Niveau de Preuve ( Levels of evidence)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------A rsultats de plusieurs tudes contrles, randomises ou mta-analyses
B rsultats partir dune seule tude randomise ou de plusieurs non randomises
C consensus dopinion dexperts ou petites tudes rtrospectives

1/ Stratification initiale du risque d EP aigue

Suspicion d EP
aigue

Choc ou hypotension
( PA Syst <90 mm Hg
ou chute de > 40 mm Hg pendant
15 minutes )

Oui

Haut risque *

Non

Non Haut risque


*

Stratification base sur la


symptomatologie clinique
larrive du patient
Une EP haut risque est suspecte
ou confirme en prsence dun choc
ou dune hypotension artrielle
une EP non haut risque est
suspecte en l absence de choc ou
dhypo TA

Proposition dun algorithme diagnostique chez


les patients avec suspicion d EP haut risque
Suspiion d EP avec choc ou hypotension
angioscanner ralisable en urgence
No
n

Oui

Echocardiogr
aphie
Dfaillance VDT
No
n

Oui

angioscanner
ralisable et patient
stabilis

autres examens non


ralisables ou patient
instable

Rechercher autres
causes dinstabilit
hmodynamique

positif

Traitement
spcifique de l
EP :
reperfusion*

thrombolyse, embolectomie chirurgicale ou par catheter .

Angioscanner

ngatif
Rechercher autres
causes dinstabilit
hmodynamique

Recommandations pour le diagnostic


devant une suspicion d EP avec choc ou
hypotension
( ESC 2014)
Recommandations
Devant une suspicion d EP haut risque, avec choc ou hypotension,
un angioscanner en urgence ou une chographie trans-thoracique
au lit du malade sont recommands dans un but diagnostic.
Devant une suspicion d EP et des signes de dysfonction
Ventriculaire Droite chez des patients trop instables pour avoir un
angioscanner de confirmation, la recherche de TVP et/ou de
thrombus des artres pulmonaires par ED ou ETO, peut tre
considre pour confirmer le diagnostic d EP, si ces examens sont
immdiatement ralisables.
Une angiographie pulmonaire peut tre envisage chez les patients
instables rfrs directement par le laboratoire de cathtrisme, si
la coronarographie a exclu un syndrome coronaire aigu et si l EP
reprsente un diagnostic alternatif probable.

Clas
se

Nivea
u

IIb

IIb

ED: Echo-Doppler avec compression ; TVP : Thrombose veineuse profonde ; EP:


embolie pulmonaire ; ETO: Echographie trans-oesophagienne

Suspicion d EP non haut


risque :
Quels examens en 1re
intention
? dun score
1/ Dtermination
(par lexamen clinique )
2/ D-Dimres
3/ ED veines MI
4/ Scanner
5/ Scintigraphie
6/ RX pulmonaire

Recommandations diagnostiques:
Suspiion d EP sans choc ni hypotension
Recommandations
Il est recommand dutiliser des critres cliniques valids

Clas
s

Leve
l

Evaluation Clinique
La stratgie diagnostique doit tre base sur la probabilit clinique,
reposant soit sur le jugement clinique soit sur un score de prdiction valid (
score de Genve ).

D-dimres
Le dosage des D-dimres plasmatiques est recommande chez les patients
externes vus aux urgences, chez ceux avec un score de probabilit clinique
bas ou intermdiaire,
ou avec EP peu probable,
en utilisant de prfrence une mthode hautement sensible ( ELISA).
Dans ces cas, un test des D- dimres normal exclut lEP

Score de Genve modifi simplifi

Valeurs seuils des D- dimres


ajustes / ge
Le taux des D-dimres augmente avec lge, ce qui
entrane un nombre lev de faux positifs diminuant
donc la valeur prdictive ngative de ce test dans la
population ge. Douma et coll. BMJ 2010
La valeur limite suprieure normale du taux des Ddimres peut tre calcule en multipliant -aprs 50 anslge du patient par 10 : ainsi pour un patient de 65 ans
la valeur sera de 650 ng/mL.

Recommandations diagnostiques :
Suspiion EP sans choc ou hypotension
Recommandations

Clas
s

Leve
l

IIa

IIb

Une scintigraphie de perfusion normale exclut l EP

Une scintigraphie fortement positive confirme l EP

IIa

Une scintigraphie non concluante peut permettre dexclure l EP si l ED


des veines proximales est normal chez les patients faible probabilit
Clinique

IIa

Angioscanner
Un angioscanner normal exclut avec certitude une EP chez un patient
avec probabilit Clinique basse ou intermdiaire
Un angioscanner normal peut exclure avec certitude une EP chez un
patient avec probabilit clinique leve
Un angioscanner montrant un thrombus segmentaire ou proximal
confirme l EP
Dautres tests doivent tre envisages pour confirmer lEP en cas de
thrombus sous-segmentaires

Scintigraphie de perfusion

Recommandations diagnostiques :
Suspiion d EP sans choc ni hypotension
Clas
se

Nive
au

Un ED des membres infrieurs la recherche dune thrombose


veineuse profonde peut tre indiqu chez certains patients avec
suspicion d EP, et vite dautres explorations si le test est positif

IIb

Une thrombose veineuse proximale diagnostique en ED chez un


patient avec suspicion d EP confirme l EP

IIa

IIb

III

Recommandations
Echo-Doppler des membres infrieurs (ED)

Si l ED ne montre quune thrombose distale, dautres examens doivent


tre raliss pour confirmer l EP

Angiographie pulmonaire ( AP)


Une AP peut tre indique sil existe une discordance entre lvaluation
clinique et les explorations non-invasives

Angio-IRM
A ne pas faire dans le but dliminer une EP

Proposition dun algorithme diagnostique pour les


patients avec suspicion d EP non haut risque
Suspiion d EP sans choc ni
hypotension
Estimation de la probabilit clinique d EP

Probabilit Clinique basse /


intermdaire

Haute probabilit
Clinique

D-dimres
ngatif

positif
Angioscanne
r

angioscanne
r
Pas d EP
Pas de
traitemen
t*
*

anticoagulant

EP
confirme
Traiteme
nt *

*traitement

Pas d
EP
Pas de
traitement *

EP
confirme
Traiteme
nt *

II/ Le Pronostic
La classification entre patients risque ( de mortalit prcoce)
lev, intermdiaire ou bas se base sur :
Paramtres cliniques : score de svrit PESI (Pulmonary
Embolism Severity Index) simplifi PESIs ( valid).
Imagerie du VDT par echo-cardiographie ou angioscanner
Biomarqueurs
Brain natriuric peptide (BNP)
Troponine

PESI simplifi
Age > 80 ans

Cancer

Insuffisance cardiaque/ respiratoire

Pression systolique< 100 mmHg

Pouls > 110 : min

SpO2 < 90%

0: Bas risque (30 days death rate: 2.1% ; 1.7-2.6)


>1: Haut risque (30days death rate 14.0%; 13.1-14.9)
Jimenez D et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9

Recommandations pour l estimation du


pronostic
Recommandations
La stratification du risque devant une EP suspecte ou
confirme base sur la prsence dun choc ou dune
hypotension- est recommande pour identifier les
patients haut risque de mortalit prcoce.

Clas
s

Level

Chez les patients qui ne sont pas haut risque, un score de


prdiction Clinique valid- type PESI ou PESIs- doit tre pris
en compte pour diffrencier les patients faible risque et
ceux risque intermdiaire.

IIa

Chez les patients risque intermdiaire, lestimation de la


fonction VDT par chocardiographie ou angioscanner
pulmonaire et la recherche de bio-marqueurs doivent tre
pris en compte pour la stratification ultrieure du risque

IIa

Stratification du risque
Examen
clinique

Pas de choc
sPESI =0

Pas de choc
sPESI > 0

Hypotension
Choc

1- Age > 80 ans


Taille VD
VD
Taille VD 1- Cancer
normale
dilat
1- Insf. cardiaque
ou respiratoire
1- PAs < 100 mmHg
BNP
BNP
Biomarqueurs1- FC > 110 /min
1- SaO2 < 90%
Troponine Troponine
Stratification
du risque

Faible

Intermdaire faible

Int. fort

Elv

ESC guidelines. Eur Heart J 2014; doi:10.1093.

Stratgies thrapeutiques bases sur le risque dans


l EP aiguee
Suspiion Clinique d EP
Choc / hypotension?
OUI

NON

Algorithme DG
pour EP

Algorithme DG de l EP non ht
risque
EP Confirme

Estimation du risque Clinique


(PESI or sPESI)

EP CONFIRMEE
Affiner ce risque

Tous positifs

HAUT RISQUE

Reperfusion
primaire

Risque
intermdiaire

PESI class III-IV


oo sPESI 1

PESI class I-II


orosPESI=0

Fonction VD (echo ou
CT)
bio-marqueurs 1/2 positif ou 2 ngatif

Haut risque
intermdiaire

Anticoagulant/ra/
thrombolyse ?

Bas risque
intermdiaire

Anticoagulant
hospitalisation

Risque faible

Anticoagulant/ Sans
e

hospitalisation

Recommandations thrapeutiques dans l EP avec


choc ou hypotension ( haut risque)
Recommandations

Clas Leve
s
l

Traitement anticoagulant par HNF commencer sans dlai

Traitement thrombolytique recommand

Embolectomie pulmonaire chirurgicale recommande si thrombolyse


contre-indique ou sans rsultat

IIa

Le traitement par catheter par voie percutan envisager comme


alternative la thrombectomie, si contre-indication au traitement
thrombolytique ou sans rsultat

Recommandations thrapeutiques dans l EP risque


intermdiaire ou bas ( sans choc ou hypotension)
Recommandations

Clas Leve
s
l

Anticoagulation: association traitement parentral et AVK


Commencer par le traitement anticoagulant par voie parentrale sans
dlai chez ces patients , en attendant la confirmation diagnostique

Les HBPM ou le fondaparinux sont recommands la phase aigue chez


la plupart des patients

En mme temps, le traitement par AVK est recommand avec un INR


cible 2,5 ( 2,0-3,0)

Recommandations thrapeutiques dans l EP risque


intermdiaire ou bas ( sans choc ou hypotension)
Recommandations

Clas Leve
s
l

Anticoagulation: nouveaux anticoagulants oraux directs (AOD)


En alternative lassociation HBPM/AVK , le rivaroxaban est
recommand ( 2x15 mg/j 3 semaines puis 20 mg / jour)

En alternative lassociation HBPM/AVK, lapixaban est


recommand (2x 10 mg/j 7 jours puis 2x5 mg/jour

En alternative aux AVK, le dabigatran est recommand aprs la


phase de traitement parenteral ( 2x150 mg/ jour ou2x110
mg/jour si > 80 ans ou sous Vrapamil. )
En alternative aux AVK, ledoxaban est recommand aprs la phase de
traitement parenteral
Tous ces AOD ne sont pas recommands chez les patients avec
Insuffisance rnale svre.(clearance <25 cc/min pour api.
cc/min pour les trois autres)

<30

B
I

III

*Edoxaban is currently subject to regulatory review for the treatment of venous thromboembolism in the European
Union

EP non grave : lieu de prise en charge

Konstantinides S. et al. Eur Heart J 2014 Aug 29. pii: ehu283. [Epub ahead of print]

Traitement ambulatoire de l EP

Explication diagnostique
Education thrapeutique
Contraception/ arrt OPS mais prvoir autre
Suivi: adaptation posologie
Suivi: arrt du traitement

Cas clinique
Patient de 70 ans porteur dun cancer pulmonaire non petites
cellules, de stade IV (mtastases hpatiques)
- Carcinome pidermode bronchique TTF1+ CK7 sans
particularit.
- Traitement par chimiothrapie (vinorelbine + cisplatine)
Le bilan de rvaluation aprs 4 cures de chimiothrapie met
en vidence au scanner une embolie pulmonaire rcente,
passe inaperue lors de lexamen clinique

Question 1.
Quelles sont les bonnes donnes ?
1/ Une ventualit exceptionnelle dans ce contexte
2/ Une ventualit non exceptionnelle dans ce contexte
3/ Un facteur pronostique pjoratif de mortalit court et
moyen terme
4/ Sans incidence sur le pronostic

Rponses question 1
Une ventualit exceptionnelle dans ce contexte
Une ventualit non exceptionnelle dans ce contexte

Frquence accrue si cancer associ vs pas de cancer


3,1 % vs 2,5 %

Dentali Thromb Res 2010; 25 (6):518-22

Un facteur pronostique pjoratif de mortalit court et moyen terme


Sans incidence sur le pronostic

MTEV cause de surmotalit chez le


patient atteint dun cancer
Registre danois
- 668 patients atteints de cancer et dune MTEV vs. 5371 patients atteints
de cancer
- Survie globale 1 an : 12% dans le groupe avec MTEV vs. 36% dans le
groupe sans MTEV (p < 0,001)

Sorensen HT, et al. N Engl J Med 2000;343;1846-50

Question 2/ Traitement ?
1/ HBPM pendant 10 jours avec relais par AVK
2/ HBPM seule sans relais par AVK
3/ Anticoagulant oral direct (AOD) seul
4/ Fondaparinux seul pour viter le risque de TIH et la
surveillance plaquettaire
5/ Autre

Rponses question 2
HBPM pendant 10 jours avec relais par AVK
HBPM seule sans relais par AVK
Anticoagulant oral direct (AOD) seul
Fondaparinux seul pour viter le risque de TIH et la surveillance
plaquettaire
Autre

HBPM /Traitement de choix et au


long cours
Le traitement de la maladie thromboembolique veineuse
(MTEV) par AVK, en prsence dun cancer volutif, est moins
efficace et moins bien tolr que chez des patients indemnes
de cancer
En prsence dun cancer, le traitement prolong par une
hparine de bas poids molculaire (HBPM) permet une
rduction significative et importante du risque de rcidive (50%), sans majoration du risque hmorragique

Les recommandations
De nombreuses recommandations nationales et
internationales saccordent sur le choix dune HBPM pour le
traitement curatif de la MTEV chez le patient atteint de cancer.
La dure de traitement est de 3 6 mois au minimum
AFSSAPS
2009

InCa
2008
3 mois

6 mois

Dure idale du traitement


par HBPM

ISTH
2015

ISTH
2013
> 6 mois

Poursuite du traitement par HBPM si le patient


est toujours trait pour son cancer
et tolre le traitement hparinique

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

AOD chez le patient atteints de cancer

Pas dAMM, ni de recommandation des AOD dans le cancer


Dans les tudes AOD, patients avec MTEV et CANCER moins graves,
stade non connu, pas de traitement anti-tumoral en cours
- Sous-groupes trop petits (4 5 %)

Interactions mdicamenteuses possibles avec molcules


sollicitant les voies de CYP 450 et de PgP
- Vincristine, doxorubicine, dexamthasone, etc.

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

Pas de place pour le fondaparinux


chez le patient atteint de cancer
Pas dAMM chez le patient atteint de cancer avec MTEV
Pas de recommandation des autorits de sant, ni des socits
savantes
Utilisation potentiellement difficile :
- Elimination plus lente
- Fonction rnale souvent compromise
- Risque hmorragique major

Ne rgle pas la question de la surveillance plaquettaire

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

Cas clinique

suite

Le laboratoire vous appelle en raison dune thrombopnie


75 000/ mm3, survenue 15 jours aprs la dernire cure
(dernire numration plaquettaire : 120 000/mm3)

Question 3/ Quelle est votre attitude devant cette


thrombopnie sous traitement anti-thrombotique ?

1/ Il sagit vraisemblablement dune TIH, vous arrtez lHBPM


2/ Vous interrompez lHBPM en raison du risque hmorragique
3/ Vous rduisez la dose dHBPM de 25 %
4/ Vous dbutez un traitement par fondaparinux
5/ Vous ne changez rien

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

Rponse question 3

Il sagit vraisemblablement dune TIH, vous arrtez lHBPM


Vous interrompez lHBPM en raison du risque hmorragique
Vous rduisez la dose dHBPM de 25 %
Vous dbutez un traitement par fondaparinux
Vous ne changez rien

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

HBPM et thrombopnie

Thrombocytes/l

Evnement
thromboembolique
veineux aigu
(< 1 mois)

Evnement
thromboembolique
veineux non aigu

< 100.000 50.000

HBPM 100 %

HBPM 75 %

HBPM 50 %

HBPM 50 %
ou dose
prophylactique

< 50.000 30.000


< 30.000

Suspendre lanticoagulation par HBPM

Saccullo G. et al. Blood 2013; 122: 581

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

Surveillance plaquettaire

Il faut souligner que dans le cas particulier de ce patient- la NFS /


plaquettes est dj ralise pour valuer la tolrance de la
chimiothrapie
En pratique, chez les patients atteints de cancer, les TIH sont trs
rares
LACCP ne recommande plus de surveillance plaquettaire
systmatique chez les patients atteints de cancer en contexte
mdical (2012)

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

Question 4/ Quelle HBPM faut-il choisir sachant que ce

patient prsente une insuffisance rnale modre ( Clairance :


55 cc/min ) ?

1/ Enoxaparine
2/ Tinzaparine
3/ Daltparine

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*

Quelle HBPM faut-il choisir sachant que ce


patient prsente une insuffisance rnale
modre ( Clairance :55 cc/min ) ?

Enoxaparine
Tinzaparine
Daltparine

Cancer et thrombose :

Cas clinique interactif dans le cancer du poumon avec MTEV*