TRABAJO DE PARTO:

Nociones para asistir un proceso

fisiolgico.

Dra. Cristina Irribarra vila

Ginecloga Obstetra
Hospital Dr. Luis Tisn Brousse
Depto. Obstetricia y Ginecologa
Campus Oriente Pealoln
Universidad de Chile

Historia Reciente de la atencin

obsttrica

1981: A medida que se aproxima el momento del parto aumenta el

nmero de prcticas mdicas invasivas, muchas veces innecesarias en
funcin de un imperativo tecnolgico que dista mucho de ser inocuo y de
aportar beneficios. R. Caldeyro-Barcia

1985: 16 recomendaciones para la apropiada tecnologa del nacimiento.

R.. OMS. Grupo de Expertos ciudad de Fortaleza, Brazil.

1993: Se considera que el embarazo y el parto como elementos

centrales en la demanda de servicios mdicos de las mujeres, no son
enfermedades. R. Comit de Etica de la ACOG

1999: OMS presenta un nuevo informe sobre el parto normal, agrupando

las prcticas relacionadas en cuatro categoras, de acuerdo a las nuevas
tendencias de la medicina basada en evidencia.Las veremos en esta
clase.

1995: A travs de estos rituales hospitalarios, los obstetras

deconstruyen el nacimiento, luego lo invierten y lo reconstruyen
como un proceso tecnocrtico. R. Birthpsychology
La ciencia de la afectividad o Haptonoma considera el
embarazo y el nacimiento, como un acontecimiento, y de una
importancia considerable en la vida de las personas.

2000: No existe justificacin en ninguna regin geogrfica

especfica para tener ms de un 10%-15% de cesreas. R.
Declaracin de Fortaleza.

2000: Habra 850.000 cesreas innecesarias cada ao en

Latinoamrica, que someten a un riesgo innecesario a mujeres
jvenes y sus hijos, representando una carga presupuestaria en
sistemas que trabajan con recursos limitados . R. CLAP.

Conjunto de eventos que determinan y

acompaan la expulsin del feto y anexos
ovulares, a travs del canal del parto, desde
la cavidad uterina hacia el exterior.

Uterotoninas

Uterotrofinas

Fase 0
Preludio
Sin respuesta contrctil

Fase 1

Fase 2

Preparacin
para el parto

Trabajo de
parto

Preparacin
uterina
para el parto

Inicio del parto

Recuperacin

Parto Activo
Involucin uterina
(3 etapas del parto) Lactancia

Inicio T de P.
Concepcin

Fase3

Recup. Fert.

Expulsin del feto

Entre la fecundacin y la semana 35

Hay relajacin activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa
calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino.
Hay produccin de estrgenos que promueven la sntesis de
conexina y formacin de gap junction entre las clulas del
miometrio. Tambin la sntesis de receptores de oxitocina.
Predomina la progesterona que inhibe la produccin de
puentes y receptores de oxitocina y estimula la sntesis de
enzimas degradantes de OT y PG
No hay contraccin uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Entre las semanas 36 y 40

Disminuye el efecto de la progesterona.
Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las
PG y los puentes entre miocitos y los receptores de
OT.
Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas
que son ms intensas en el cuerpo uterino que en el
istmo, por lo que este ltimo es tirado hacia arriba y
adelgazado formndose en su lugar el segmento
inferior.
Las PG aumentan el contenido de agua del cuello
uterino lo que lo reblandece.

Semana 40
Las contracciones alcanzan mxima intensidad y
frecuencia.
El cuello se abre
Las contracciones ocurren con una triple
gradiente descendente.
Todo esto produce un verdadero estrujamiento
del contenido.

Aumento de las Uterotoninas

Oxitocina
Prostaglandinas
Endotelina -1 (ET-1)
Factor de agregacin plaquetaria (FAP)

Producen intensa Contraccin del msculo liso uterino, son producida por la
placenta y las membranas fetales, su concentracin en el LA y plasma
materno es mayor en la fase 2 que en fase 1.

Disminucin de los factores de relajacin uterina:

Progesterona . Bloque la transcripcin de los genes de Conexina y

ET-1 . Al final de la gestacin el miometrio produce FTC -1 que
antagoniza a la progesterona.

Teora de la oxitocina
Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P.
La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongado
La hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de P.
La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta
La oxitocina no atraviesa la placenta
Apoya la teora:
Las propiedades oxitcicas de la oxitocina como agente farmacolgico
al final del embarazo.
La concentracin de receptores para oxitocina aumenta al trmino y
durante el parto. Tambin aumentan los niveles en el LA.

Cifras ineficaces
de ag. Uterotnicos
Razn P4 /E2
OT
CRH (libre)
Citocinas
PG
PTHrP

Disminucin de
la sensibilidad
miometrial
GJs
Receptor de OT
Receptor de PG
sensibilidad NO
Conductos
Ionicos

Cifras eficaces
de ag. uterotonicos
Razn P4 /E2
OT (local, sist)
Eicosanoides
CRH (libre)
Citocinas
ET
PTHrP

Aumento de
la sensibilidad
miometrial
GJs
Receptor de OT
Receptor de PG
Reactividad a
CRH
Sensibilidad NO

Sostenimiento
del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios
tempranos
previos al
trabajo
de parto
Inicio T de P

Trabajo de parto
y parto inevitable

QUIESCENCIA

TRABAJO DE PARTO

Trabajo de
parto
y parto
establecido

Feto
y
placenta

OT
PROGESTERONA

ESTROGENOS

OT
Corion

PG

OT
OTR

PG

Decidua
OT

Miometrio

OTR
Canales Na

PGR

Papel del feto en el inicio del parto

Hipotlamo
Hipfisis

ACTH

SSRR

Placenta

Progesterona
Estradiol
Oveja

Cortisol

P
a
r
t
o

Prostaglandinas
PGE2
PGF2

Puentes celulares
(-) Sntesis
Progesterona
Inhibidores de la
de sntesis de
Prostaglandinas
Prostaciclina

(+) Sintesis
Estrgenos
Prostaglandinas
PGE2
PGF2

Tromboxanos
Endoperoxidos

Tiene un grado de acortamiento mayor que el

msculo estriado
Las fuerzas se ejercen en cualquier direccin
Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin
orden a lo largo de las clulas lo que permite
mayor acortamiento y capacidad de generar
fuerzas.
Genera fuerzas multidireccionales lo que permite
la adaptacin direccional de la fuerza expulsiva
que lleva finalmente al parto.

Composicin
Msculo liso ( 25% - 6%)
Colgeno
Tejido conectivo
La sustancia fundamental

Glucosaminoglicanos
Dermatan sulfato
Ac. Hialurnico

Con la maduracin cervical se producen cambios en

el colgeno y tej. Conectivo. Asi con la maduracin,
la flexibilidad cervical aumenta a medida que
disminuyen las concentraciones de colgeno y
protenas.

1.- Destruccin del colgeno

2.- Alteracin de las cantidades relativas de los
diversos glucosaminoglicanos.
Casi

a trmino hay un importante aumento del ac.

hialurnico (retiene agua), junto a una disminucin del
dermatan sulfato cervical.

Son dolorosas por:

Hipoxia

de las clulas del miometrio

Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello
y segmento inferior
distensin del cuello durante la dilatacin
distensin del peritoneo suprayacente.

Son involuntarias
Marcapaso cercano a unin tero tubrica

Normalmente una onda de contraccin se origina en los

marcapasos, de all se propaga en sentido descendente. La
concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que en
el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la
fuerza contrctil tambin siga un patrn descendente.

La relajacin es prcticamente simultnea en todo el tero. Por lo

tanto el cme de la contraccin se alcanza simultneamente en
todos los segmentos.

Esto afecta a la duracin que es mayor en el fondo que en el

segmento inferior. Esta coordinacin entre los diferentes
segmentos del tero se caracteriza por poseer una TRIPLE
GRADIENTE DESCENDENTE

Origen

: Propagacin descendente

Intensidad: Mayor en el fondo.

Duracin: Mayor duracin en el fondo.

El estiramiento del cuello uterino aumenta las

contracciones uterinas.
No esta claro el mecanismo:
Oxitocina
Prostaglandinas

Contraccin Uterina
Contraccin de la musculatura abdominal
Contraccin del Diafragma
Msculos del perin

Formacin del segmento inferior.

Expulsin del tapn mucoso
Borramiento y dilatacin del cuello
Formacin y rotura de la bolsa de las aguas
Dilatacin de la vagina , vulva y perin
Mecanismo del parto
Deformaciones plsticas fetales

Cuello uterino
Primpara

Multpara

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

TRABAJO DE PARTO
VARIABLES A CONSIDERAR :
Posicin materna. Caldeiro-Barcia y cols.
Temperatura ambiental. Khamin y cols.
Analgesia y anestesia epidural. Sala y cols.
Rotura artificial de membranas RAM. Alvarez
Bayn y cols., Manabe y cols.
Sobre distensin uterina ( Wood).
Disminucin del volumen uterino ( Wood).

Las contracciones
Tienen

una frecuencia de 3 o ms en 10
minutos
Tienen una duracin de 30 o ms segundos
Son dolorosas
Por a lo menos 1 hora

El cuello uterino
Esta

centrado
Tiene algn grado de borramiento
Tiene una dilatacin de 2 cm .

Curso del parto

Encajamiento
ceflico

Dilatacin cervical

Curva de Friedman

INDUCCIN DEL PARTO

Procedimiento electivo, frecuente y aceptable, con
resultados satisfactorios.
Debe ser breve, fcil y conveniente, con mortalidad
perinatal mnima y aceptable.
En otros medios es condenada, innecesaria y
peligrosa, con riesgo intil para la madre y su hijo.

Palabras escritas por el Dr. E.H. Bishop hace ms de 30 aos,

que en la actualidad no son menos vlidas.

INDUCCIN DEL PARTO

Induccin electiva : inicio directo del trabajo de parto,
por mtodos mecnicos o farmacolgicos, sin
indicacin mdica u obsttrica.
Induccin indicada : por trastornos como embarazo
en
prolongacin,
pre
eclampsia,
RPM,
corioamnionitis, bito fetal u otra patologa materna o
fetal que as lo amerite.
En rigor se induce cuando : los beneficios para la
madre y el feto superan a los de continuar con el
embarazo.

INDUCCIN DEL PARTO

REFERENCIAS :

La FDA y el fabricante de oxitocina sinttica, desalientan su uso

para la induccin electiva del trabajo de parto.
En 1978, la FDA declar que no deba usarse la oxitocina
endovenosa para la induccin electiva.
Physicians desk reference seala: la oxitocina est indicada
para la induccin mdica del trabajo de parto ms bien que para
la induccin electiva.
Los textos principales de obstetricia no muestran entusiasmo por
la induccin electiva.
El williams obstetrics, la menciona slo de paso.
Otros como creasy y resnik, la consideran adecuada siempre que
se eviten complicaciones maternas, fetales y perinatales.

INDUCCIN DEL PARTO

Deseo de las pacientes :
Que el obstetra y la matrona estn presente en
su parto.
Prefieren un parto programado, y que le
aseguren el mnimo riesgo.
Organizacin de su horario de trabajo y del
ciudado de sus otros hijos.

TRABAJO DE PARTO

Mtodos para induccin del parto:

Divulsin del cuello y despegamiento del polo inferior.
Mtodo de Aburel.
Mtodo de Krause.
Laminaria japonicum.
Rotura artificial de membranas (?).

Mtodos farmacolgicos:
Oxitocina
Prostaglandinas E2 ( Misoprostol)

CONCEPTO DE GOBIERNO Y
CONDUCCIN DEL PARTO
Constituye el mtodo o una serie de mtodos
que se aplican para lograr el parto vaginal,
luego de iniciado el trabajo de parto, con una
base cientfica racional hacia un nacimiento
seguro que brinde una salud mxima para la
madre y su hijo. Todo lo anterior cuando el
profesional toma las riendas del trabajo de
parto, o influye en su desarrollo.

GOBIERNO DEL TRABAJO DE

PARTO
Mtodos clnicos y farmacolgicos que :
INICIAN
ACELERAN
COORDINAN
FRENAN
CONDUCEN

INDUCCIN DEL PARTO

CARACTERSTICAS DEL
CUELLO UTERINO
CALIFICACIN DE BISHOP
Puntaje

cerrado

1-2 cm

3-4 cm.

5 o ms
cm.

Borramiento

30%

40-50%

60-70%

80% y ms

Consistencia

firme

mediana

blanda

(--)

posterior

intermedio

central

(--)

alta

apoyada

1 plano

2 plano

Dilatacin cervical.

Posicin del
cuello
Grado de
Descenso ceflico.

1.-Respetar e informar a la mujer sobre el lugar del parto

2.-Respetar la privacidad de dicho lugar
3.-Respetar a elegir quien la acompae en parto
4.-Apoyo emptico del personal de la salud
5.-Entregarle la informacin que ella solicite
6.-Vigilancia fetal (auscultacion intermitente)
7.-Libertad de posicin y movilidad en el trabajo parto
8.-Evitar posicin acostada durante el t. De parto
9.-Control cuidadoso de progresin del t. De parto (uso de
partograma)
10.-Apego. Estimulacin de la lactancia natural.

1.-Enema de rutina
2.-Rasurado pubiano de rutina
3.-Posicin supina de rutina durante el t. De parto
4.-Uso rutinario de infusiones endovenosas durante
el trabajo de parto
5.-Uso de ocitcicos antes del parto cuyo efecto no
pueda ser adecuadamente controlado.
6.-Esfuerzos de pujo dirigidos y prolongados durante
periodo expulsivo (valsalva)
7.-Divulsin y estiramiento del perin en expulsivo
8.-Revisin uterina manual de rutina postparto

1.-Rotura artificial de membranas de rutina en etapas

tempranas de la dilatacin
2.-Maniobras de proteccin del perine y de manejo de
la cabeza fetal al momento del parto.
3.-Uso rutinario de ocitocina, traccin controlada de
cordn, o ambas combinadas, durante perodo del
alumbramiento.
4.-Pinzamiento precoz del cordn umbilical. Excepto
en casos indicados, RCIU y macrosoma, por la
poliglobulia.

1.-Restriccin de alimentos y lquidos durante t. Parto.

2.-Tactos frecuentes o repetitivos , especialmente por ms de un
examinador.
3.-Monitoreo electrnico fetal.
4.-Aceleracin ocitcica.
5.-Control del dolor con agentes sistmicos o con analgesia
epidural.
6.-Traslado a pieza diferente durante expulsivo.
7.-Cateterizacin vesical sin indicacin.
8.-Hacer pujar antes que la mujer sienta deseos.
9.-Normas rgidas de progresin de la dilatacin.
10.-Uso rutinario o liberal de episiotoma
11.-Parto operatorio.

1.- El dolor de la madre es el nico parmetro vlido

para indicacin de analgesia o anestesia, segn
corresponda.( Referencia Asociacin de anestesistas
de EEUU. ).
2.-Hidratacin previa con 1000 cc solucin cristaloide
(Suero Ringer Lactato o Suero Fisiolgico,
exclusivamente).
3.-Anestesia en fase activa del trabajo de parto, con
dilatacin avanzada.

Es necesario buscar nuevos caminos en el

manejo del dolor del trabajo de parto que nos
permitan:

Lograr que la mujer viva su trabajo de parto

como una experiencia agradable y nica en
compaa de su pareja o con quien ella desee
que la acompae.

1.- La indicacin de analgesia o anestesia durante el

trabajo de parto depende slo del dolor de las
pacientes, DILATACIN > DE 5 cm.
2.- Evitar la rotura artificial de membranas precoz, salvo
para evaluar caractersticas del lquido amnitico. De
preferencia realizarla post epidural.
3.- Cumplir con protocolo de manejo de R.P.M. y
profilaxis antibitica (normas).

4.-Control ciclo vital materno cada 6 horas de rutina,

vigilancia fetal a travs de la auscultacin frecuente en
fase activa del trabajo de parto, especialmente cuando
no se dispone de monitores suficientes.
L.C.F.: c/15 min. D.U.: c/30 min.
5.-En la embarazada durante el trabajo de parto, se
preferir la posicin decbito lateral izquierdo. Se debe
estimular la deambulacin. Cada mujer debe escoger
libremente la posicin a adoptar incluso durante el
parto y respetar su derecho a la privacidad.

6.- Respetar la eleccin de la mujer sobre su

acompaante durante el trabajo de parto y parto.
7.- Control cuidadoso del progreso del trabajo de
parto, usar partograma, curva de Friedman.
8.- Innecesario rasurado pubiano de zona de sutura.
9.- Alimentar y administrar lquidos a las
embarazadas durante el trabajo de parto (sopasjaleas).

10.- Permeabilizar va venosa a la madre, slo con

dilatacin avanzada o en caso de ser necesaria
anestesia o analgesia previa al parto.
Se debe utilizar catter mecnicamente estable,
estril, de un slo uso, ideal N 16 y ubicado en
antebrazo izquierdo, excepto que sea zurda
.
11.- Imprescindible el parto personalizado e idealmente
el parto natural ( relacin 1:1, profesional:madre ).

12.- Necesario disponer de pisos en pre partos

entre una cama y otra, a fin de que la matrona
controle L.C.F. y D.U. y que pueda conversar con
la madre durante el trabajo de parto, educarla y
establecer el apego.
13.- Imprescindible disponer de monitores de P. art
y oxmetros de pulso para mejor vigilancia y
control anestsico.

14.- De acuerdo a los tiempos y en el inicio de un nuevo

siglo, es absolutamente imprescindible un cambio en
la metdica del gobierno y evaluacin del trabajo de
parto que realiza la matrona tradicionalmente por
aos.
Es necesario destecnificar el proceso en forma
paulatina y volver a lo natural, a lo clido, a ser
acogedores con las parturientas y sus familiares.

15.- Es necesario ocupar ms tiempo en el

apego y en establecer un mejor contacto.
16.- Preparar a las pacientes a nivel
primario, ojal con su pareja, y recibirlas en
la maternidad con calidez, para que ellas
tengan confianza respecto de quienes van
a estar con ellas.

El parto normal se
considera un episodio
fisiolgico y natural de la
vida el cual debe ser
unidad para la familia.
La mujer embarazada, o
en trabajo de parto, no
debe considerarse como
una paciente sino como
una madre, esto es, una
mujer sana que tiene un
hijo.
Profesor
Barcia.

Roberto

Caldeyro-