CICATRIZACIN

Bayas Carolina
Bermeo Tatiana
Jcome Eduardo
Salazar David
Velasco Israel
Decimo C

ANTECEDENTES
Lucha del hombre con su entorno
Paleoltico

preocupacin
=
impedimentos dentro de a poblacin
Nmadas retrasaban el desplazamiento

Mujer asume cuidados

enfermos y heridos

de

nios

Agricultura
y
el
pastoreo
=
sedentarismo, instaura el matriarcado

ANTECEDENTES

Antecedente
s

Griegos
Galeno de Pergamo
120 201 d.C.

Antispticos
Luis Pasteur 1822
1895

Clasificaron las
heridas
Sitio hmedo

Crnico

19 siglos

Ignaz Philipp Semmelweis

obstetra
fiebre puerperal lavarse las
manos con jabn e hipoclorito
Generacin
espontanea
Ac. Carblico

Joseph Lister

Agudo

1865 instrumentos y
quirfano
mortalidad de 5
15%

HERIDA

CLASIFICACIN

AGUDAS

AGUDAS

AGUDAS

CRNICAS

CLASIFICACIN DE LAS
HERIDAS
Las heridas operatorias son de cuatro
clases, de acuerdo con la estimacin
clnica de la contaminacin microbiana y
al riesgo de infeccin subsecuente

FASES DE LA
CICATRIZACIN
John Hunter 1728 1793
Cicatrizacin normal patrn
Poblaciones celulares y actividades
bioqumicas

FASES DE LA
CICATRIZACIN
Fase I - Respuesta
Inflamatoria

(Da 1 a da 5)

Fase I - Respuesta Inflamatoria

Fase I - Respuesta Inflamatoria

FASE NORMAL

Fase I - Respuesta Inflamatoria

TROMBOSIS (Alteraciones
en la pared vascular)

Lesin Vascular:
Liberacin de
tromboplastina tisular (fac
III) por las clulas
endoteliales que se
destruyen
Inicia la cascada de
coagulacin (formando
fibrina)

Cascada de
Coagulacin

FASE I - RESPUESTA
INFLAMATORIA
Agregacin
plaquetaria

Formacin del
Trombo

La fibrina formada por la va extrnseca

En la membrana basal libre

Agregado plaquetario

Atrapa a hemates y leucocitos

La fibrina

INFLAMACIN

INFLAMACIN

HEMOSTASIA E INFLAMACIN
Macrfag
os
Monocitos
circulantes
Desbridamie
nto
Activan e
incorporan
Cel cel
Mol
de
intercelular

2da lnea
Fundamental en fase
inicial
Max 48 96
Lactato
h
Fact de crecimiento similar a la
Hasta el fin
insulina
Fagocitos
Fact de crecimiento epitelial
is
Citoquinas
fact
crecimiento
adherencia

y
de

Interacci
n
Angiogne
sis

Deposito
y
remodelaci
n
de
la
matriz

HEMOSTASIA E INFLAMACIN
Cel inflamatorias
inmunitarias

Linfocitos
T

numerosos

Max 1 semana
despus
Inflamatoria
Transicin
proliferativa
Modulan el
ambiente
linfocitos T
CD8

Interfern
g
TNF
IL 1

sntesis de
colgeno

fuerza y
colgeno

cicatrizacin

FASE II. DE
PROLIFERACIN
Da 5 a da 14.

FIBROPLASTA (2-3 DAS)

Proceso de reparacin con Reepitelizacin, sntesis de

matriz y neovascularizacin

FASE II. DE PROLIFERACIN

ANGIOGNESIS (5 DAS)

FASE II. DE PROLIFERACIN

REEPITELIZACIN (7-9 DAS)

FASE II. DE PROLIFERACIN

MADURACIN Y
REMODELACIN
Maduracin

Fase fibroblastica colgeno se reorganiza

Fibronectina + colgeno III
Estructura temprana
Determina la fuerza

MADURACIN Y
REMODELACIN

Remodelacin

Varios meses 6 12
Cicatriz madura avascular y acelular
Recambio de colgeno
Colagenasa colagenolisis
Equilibrio deposito y degradacin
Fuerza e integridad de la herida

CICATRIZACIN DE
PRIMERA INTENCIN
Unin primaria o primera intencin, con mnimo edema y sin infeccin
local o secrecin abundante. Una incisin que cicatriza por primera
intencin, lo hace en un tiempo mnimo, sin separacin de los bordes de
la herida, y con mnima formacin de cicatriz. Esto se lleva a cabo en
tres fases distintas:

CICATRIZACIN DE SEGUNDA INTENCIN

Cicatrizacin de Tercera
Intencin

FACTORES QUE
INFLUYEN EN ELA
CICATRIZACION

CICATRIZACIN
PATOLGICA
La formacin de cicatrices hipertrficas y queloides
est siempre precedida de una prolongacin y/o
exageracin en la fase inflamatoria de la cicatrizacin.
Incremento en la sntesis de citoquinas fibrognicas, lo
que a su vez se traduce en un aumento en la presencia
de matriz extracelular, lo cual es la base en la
fisiopatologa de estos desrdenes.
Este puede deberse a un incremento en la sntesis de
colgeno, fibronectina y otros proteoglicanos o a una
disminucin en la degradacin de estas protenas de
matriz con una alteracin en la remodelacin de las
mismas.

FACTORES
PREDISPONENTES PARA
LA CICATRIZ
PATOLGICA

HIPERTRFICAS
Poseen un nmero muchsimo mayor de mastocitos que las
cicatrices normales, los cuales con su liberacin de
histamina, son responsables del prurito, el eritema y el
edema de estas lesiones.
Es una lesin fibrosa, eritematosa, levantada y pruriginosa
que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida,
habitualmente en un rea de tensin.
La composicin fibras de colgeno tipo III orientadas de
forma paralela a la epidermis con abundantes ndulos que
contienen miofibroblastos y filamentos de colgeno de gran
tamao.
Se caracterizan por una hiperproduccin de todos los

QUELOIDE
Se caracterizan por tener un aumento importante en las fibras de
colgeno que estn organizadas de una manera aleatoria, lo que implica
el defecto en la remodelacin.
Posee un aspecto tumoral, color rojo rosado o prpura y a veces
hiperpigmentada.
Contornos bien definidos, pero irregulares sobrepasando los mrgenes
iniciales de la herida.
El epitelio sobre la lesin es delgado y puede presentar reas focales de
ulceracin.
Puede presentar prurito y dolor. Raramente involuciona en forma
espontnea y la recidiva es muy frecuente a la intervencin quirrgica.
Compuesto por fibras de colgeno tipo I y III desorganizadas, con pocas
celularidad y sin ndulos ni fibroblastos en exceso.

DIFERENCIAS CLNICAS

CONTRACTURA /
RETRCTIL
Cicatriz engrosada y contracturada que ocasiona alguna
deformidad o alteracin en la movilidad, consecuencia del
proceso de cicatrizacin.
Se desarrollan en contra de las lneas de Langer
Consecuencia de las quemaduras, que ocasiona limitacin
de las partes mviles del cuerpo como parpados, cuello,
axila, codo, manos pies, dedos, ingles rodillas y tobillo.
Se traducen como cicatrices sinequiales
Aparecen en quemaduras y cicatrizacin de 2da intensin

TRATAMIENTO DE LA
CICATRIZACIN
PATOLGICA

SNTOMAS DE LAS
HERIDAS

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS
En toda actividad teraputica es importante saber cuando esta
indicada y cuando obviarla.
Objetivos
Colaborar a la correcta cicatrizacin de las mismas.
Depende de la actividad reparadora del organismo, sin que hasta
la fecha podamos sustituirla en modo alguno.
Por tanto, lo que compete al mdico es:
Disminuir las necesidades de reparacin en la medida de lo posible
Facilitar la epitelizacin y la produccin del tejido conectivo cicatricial.

Junto a ello, debe actuar sobre los sntomas de la herida. As, se

proceder a cohibir la hemorragia, aliviar el dolor y aislar la herida
del exterior.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS
Este aislamiento llevar, en la medida de lo posible, al
cierre de aquella.
Igualmente, si se diera el caso, se deber corregir la
hipovolemia.
Por ltimo, un correcto tratamiento contemplar medidas
para prevenir las complicaciones; y, entre ellas,
fundamentalmente la infeccin y el shock.

TRATAMIENTO
PROVISIONAL
Ante una persona herida, la primera actuacin ser
comprobar y asegurar sus funciones vitales.
Una vez hecho esto, se proceder a explorarla,
teniendo siempre presente que las lesiones ms
llamativas (entre las que se incluyen todas las
hemorragias externas) no siempre son las de mayor
trascendencia.

TRATAMIENTO
PROVISIONAL
A la vez que se definen las lesiones, se establecen las
prioridades de actuacin.
Centrndonos ya en la atencin de las heridas, el
primer paso es cohibir la hemorragia, para lo que se
recurrir a alguna de las maniobras de hemostasia
descritas en el correspondiente captulo.

TRATAMIENTO
PROVISIONAL
En segundo lugar, se contemplarn las maniobras
encaminadas a prevenir y/o tratar el shock, que en
estos casos puede ser multifactorial: por la prdida de
lquido (hipovolemico), por el dolor, y por la
estimulacin vagal (neurgeno).
En este sentido, reviste especial importancia aliviar el
dolor con una correcta inmovilizacin en posicin
antilgica y el uso de frmacos analgsicos, as como
desviar la atencin del enfermo.

TRATAMIENTO
PROVISIONAL
Por ltimo, se proceder a
cubrir la herida para protegerla
de ulteriores lesiones, as como
para dificultar la contaminacin
secundaria de la misma.
Tan pronto como sea posible, se
aplicar profilaxis antitetnica,
de acuerdo con los principios
sealados
en
el
captulo
correspondiente.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
El correcto tratamiento de una herida exige que en ella
no exista infeccin, pues la proliferacin de grmenes
prolonga el periodo inflamatorio de la cicatrizacin,
impidiendo la proliferacin del tejido conectivo
cicatricial.
As pues, el primer paso en el tratamiento de una
herida es asegurarse de que no est infectada; y si lo
est, eliminar la infeccin.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Cierre primario: indicaciones
En el supuesto de una herida no infectada, se
procurar su cierre inmediato ya que esta maniobra:
disminuye el tiempo necesario para la reparacin
disminuye el riesgo de infeccin secundaria
produce cicatrices ms funcionales, al disminuir
cicatricial
mejora el resultado esttico

la

fibrosis

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS

Esta aproximacin inmediata de los bordes, que recibe el

nombre de sutura primaria, es la solucin ideal para tratar
una herida, pero sta ha de cumplir ciertos requisitos:
encontrarse en fase de latencia, sin signos de infeccin
presentar una correcta vascularizacin de sus bordes
la aproximacin de los bordes no ha de producirse bajo tensin

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Los dos ltimos requisitos se refieren a lo mismo: un
adecuado aflujo de sangre en los tejidos a partir de los cuales
se va a producir la cicatrizacin.
Sobre la importancia de este aspecto se ha insistido en el
captulo de cicatrizacin de las heridas.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Contraindicaciones del cierre primario
De todas formas, y a pesar de que se cumplan los requisitos
sealados en el epgrafe anterior, hay situaciones en las que no se
debe practicar el cierre primario de la herida, debido al gran riesgo
de infeccin que presenta.
Estas circunstancias pueden agruparse en los siguientes apartados:
gran contaminacin por cuerpos extraos
mucho componente contuso, con difcil excisin (heridas por asta de toro, por arma
de fuego)
contaminacin por grmenes muy patgenos (heridas por mordedura, o en
personas con flora cutnea especialmente patgena)
enfermos con patologas que cursan con isquemia tisular
imposibilidad de vigilar la herida

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Tcnica
Antes de poder aproximar de manera definitiva los bordes de
la herida hay que eliminar de ella cualquier cuerpo extrao o
resto necrtico de tejido, pues esos elementos favoreceran
el anidamiento y proliferacin de los grmenes.
Para ello, habr que preparar las superficies vecinas a la
herida con el objeto de disminuir en todo lo posible el riesgo
de contaminacin secundaria durante la manipulacin de la
herida.
Esta preparacin supone tres pasos consecutivos: lavado,
rasurado y aplicacin de antisptico.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
El lavado tiene como finalidad eliminar cualquier material
extrao que haya podido quedar adherido a la piel.
En algunos casos puede ser suficiente pasar una gasa
humedecida en suero fisiolgico, mientras que en otros
ser necesario frotar con un detergente.
Por ltimo, se aplica una solucin antisptica para
disminuir en lo posible la presencia de grmenes junto a
los bordes de la herida.
En el caso de la piel, la solucin ms utilizada es la
povidona yodada, pero hay que tener cuidado de que no
caiga dentro de la herida, pues es irritante.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Cuando el dolor producido por la manipulacin y posterior
cierre de la herida as lo aconseja, se proceder a la
anestesia de la zona.
Segn la localizacin y tamao de la herida, se recurrir al
empleo de anestesia local o loco-regional.
En el caso de utilizar anestesia local, la infiltracin se
realizar a travs de una zona de piel sana, pues si se
inoculara clavando la aguja en los bordes de la herida, se
correra el riesgo de arrastrar los grmenes de la herida
hacia planos ms profundos.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Una vez preparados los mrgenes de la herida, se procede
a limpiar el interior de la misma.
Una vez ms, la tcnica concreta que se utilice depender
del grado de suciedad de la misma.
En heridas limpias, ser suficiente una gasa humedecida en
suero, mientras que en otros casos se recurre a un lavado
con suero fisiolgico lanzado con fuerza desde una
jeringuilla, o a un cepillado con solucin detergente.
Si existen cuerpos extraos incrustados en la herida se
proceder a retirarlos con unas pinzas u otro instrumento
adecuado.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Concluida la limpieza, se valora el estado de los bordes
de la herida.
Puede ocurrir que su viabilidad est comprometida por
una excesiva contusin, o que sean tan irregulares que
no sea posible afrontarlos adecuadamente para el cierre.
En estos casos, se procede a escindir el tejido marginal
de la herida hasta lograr unos bordes adecuadamente
vascularizados y regulares.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Esta escisin de los bordes de la herida recibe el
nombre de maniobra de Friedrich, y su empleo est
justificado porque:

Proporciona un medio ms adverso para los grmenes

Facilita la llegada de sangre al lecho
Elimina grmenes acumulados en la herida
Mejora la esttica de la cicatriz resultante

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Concluida la preparacin de la herida, se procede a la
aproximacin definitiva de sus bordes (sutura primaria)
mediante la aplicacin de un material de sutura.
La tcnica a utilizar depender de las caractersticas de la
herida, las exigencias estticas y las preferencias del
mdico.
Tras la sutura, habitualmente se cubrir la herida con un
apsito con el doble fin de protegerla de posibles insultos
mecnicos y de la contaminacin secundaria.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Hasta que no termine el proceso de curacin de la herida,
sta debe ser vigilada adecuadamente para detectar a
tiempo
posibles
complicaciones,
fundamentalmente
infecciosas. Entre los signos ms frecuentes de la infeccin
de una herida se encuentran:

Reaparicin o exacerbacin del dolor

Enrojecimiento e induracin de la herida y tejidos vecinos
Exudacin desde la herida
Linfangitis o adenitis
Fiebre

Si ocurre la infeccin de una herida suturada, se proceder a

reabrirla y continuar su tratamiento segn el modo de las
heridas infectadas.

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS NO INFECTADAS
Una vez que la unin de los bordes de la
herida se ha consolidado suficientemente, se
retira el material de sutura (salvo que sea
reabsorbible).
El tiempo de permanencia de dicho material
depende del tamao de la herida, la zona en
que asienta y los requerimientos estticos y
el tipo de material utilizado.
Una retirada excesivamente temprana puede
seguirse de la apertura de la herida, mientras
que si se demora excesivamente producir
una cicatriz ms llamativa.
A modo de orientacin, el plazo suele oscilar
entre los cinco o siete das y las dos semanas.

CONDUCTA ANTE CONTRAINDICACIN DE SUTURA

PRIMARIA

ALTERNATIVAS A LA
DE LAS HERIDAS
No SUTURA
es
posible
aproximar los bordes
de la herida o la
vascularizacin de la
zona
est
comprometida

CURACIN POR
SEGUNDA INTENCIN

TRATAMIENTO DE LAS
HERIDAS INFECTADAS

2 pasos

ELIMINACIN O ASEPTIZACION DE
LA HERIDA

CIERRE DE LA HERIDA
Una vez aseptizada la herida
Producido una cierta fibrosis que puede dificultar la
aproximacin de los bordes de la herida.
Opciones ya comentadas previamente: sutura,
reparacin plstica y curacin por segunda
intencin
Sus resultados estticos son peores que en una
sutura primaria, pero mejores que los obtenidos con
curacin por segunda intencin
Es difcil que pueda practicarse, siendo lo ms habitual
recurrir a la curacin por segunda intencin