SECCIN 6

POBLACIONES ESPECIALES
Desafos
El sndrome
relacionados
premenstrual
con el ciclo reproductivo

Ms episodios depresivos y sintomatologa de maniforme en

general.
Menor tiempo interepisodico.
Mayor gravedad de sintomatologa premenstrual.

Un estudio realizado en 61 mujeres con TB I y TB II, y 122

mujeres sanas se encontro que SPM y TDPM (moderado y
severo), fue ms frecuente en pacientes con TB II (51,6 %)
en comparacin con mujeres sanas (19,7 %).

Estudio de 92 mujeres con TB I o TB II, las pacientes con

TDPM eran ms propensas a tener BD II y ciclotimia que las
que no presentaban sndrome disfrico premenstrual.

Pacientes atendidas en consulta ginecolgica por el dolor

plvico crnico,
(endometriosis)(n = 27 )
tenan ms probabilidades de tener TB (44,4%) y una peor
calidad de vida que las mujeres sin endometriosis.

Pre- concepcin :
Proporcionar una educacin adecuada y orientacin.
Consejo preconcepcin debe incluir una cuidadoso examen
de los riesgos y beneficios del tratamiento.
Planificar para el monitoreo continuo.

Anlisis de una base de datos.

16.385 mujeres con TB o MDD de edad frtil.
Revel 1308 estaban recibiendo una categora de
medicamentos D (12 %) o X (1 %) durante el embarazo.
Los psicotrpicos ms utilizados eran:
paroxetina, alprazolam, lorazepam, valproato y litio.

El tratamiento de las mujeres embarazadas

con TB debe tener una planificacin cuidadosa.

 Recomendaciones actuales sobre el

uso de medicamentos psiquitricos
durante el embarazo y la lactancia
son proporcionados por el Congreso
Americano
de
Ginecologa
y
Obstetricia.
Breve actualizacin de algunos de los
nuevos datos en pacientes con TB.

 El riesgo de teratogenicidad asociada

con el uso de medicamentos
psicotrpicos durante el primer
trimestre
debe
ser
valorado
cuidadosamente.
En caso de ser necesarios pueden
ser utilizados en el segundo y tercer
trimestre.

 Recomendaciones del ACOG para el

uso de medicamentos psiquitricos
durante la gestacin y lactancia.
Tabla 6.2

 Litio durante 2 y 3 trimestre, los

niveles
sricos
deben
ser
monitorizados por los cambios de
volumen
sanguneo
durante
el
embarazo,
y
la
dosis
debe
reajustarse en para mantener los
niveles sricos en rango teraputico.

 Estudios de cohorte confirman el riesgo

teratognico asociado con valproato y
carbamazepina durante el embarazo.
En un estudio de casos y controles en
embarazadas (n=52), el topiramato se
asoci con bajo peso al nacer, pero sin
prematurez ni aumento en los defectos
estructurales.

 Los antidepresivos no confieren un

aumento del riesgo de anomalas
congnitas en comparacin con los
controles.
Sin embargo, en un anlisis se asoci
con mayores tasas de complicaciones
en el embarazo, como induccin de
parto, cesrea y parto prematuro y
mayor riesgo de hipertensin pulmonar.

 Algunos anlisis sugieren mayor riesgo con

uso de solo antidepresivos, mientras que otros
no.
En un anlisis, hubo asociaciones de
fluoxetina con defectos septales ventriculares.
Paroxetina con defectos en el tracto
ventrcular.
Citalopram con defectos del tubo neural.
Riesgo absoluto de estos efectos especficos
fue pequeo.

Estudio multicntrico, prospectivo y controlado

Principales anomalas cardiovasculares
( n = 314 ) primer trimestre,
exposicin de 4,7 % con fluoxetina y el 5,2%
con paroxetina , en comparacin con 2,5 % de
los controles ( n = 1467 ).

Asociado con la paroxetina

antidepresivos tricclicos.

exposicin

 Un anlisis de registro neonatal canadiense

(n =119.547 nacidos vivos)
La
exposicin
prenatal
a
ISRS
y
benzodiazepinas confirieron una mayor
incidencia de cardiopatas congnitas en
comparacin con ningn a exposicin.
SSRI monoterapia no se asoci a un mayor
riesgo para anomalas congnitas, si se
asoci con una mayor incidencia de
defectos del tabique auricular.

 Una revisin retrospectiva incluyendo 30.092

malformacin mayor en16 de las madres que
fueron tratados con
agentes antipsicticos atpicos durante el
embarazo.
Informacion de riesgo potencial en movimientos
musculares anormales y sntomas de abstinencia
(agitacin,
tono muscular anormal, temblor,
somnolencia, dificultad en la respiracin y
alimentacin de los recin nacidos).

 En un estudio observacional, prospectivo

en 14 mujeres con TB en tratamiento de
mantenimiento que con litio durante el
embarazo.
Las malformaciones congnitas fueron
mayores en quienes recibieron dosis ms
altas, sin embargo, no hay diferencias
significativas en la edad/peso gestacional,
puntuaciones de Apgar, o en estancia
hospitalaria.

 Perodo postparto : la depresin

bipolar TDM puede ser un reto en el
posparto debido a la falta de
instrumentos de cribado.
MDQ puede ser un til.
El punto de corte ptimo fue ocho o
ms sntomas (sensibilidad 88% y
especificidad 85% ).

 En un estudio longitudinal (344 mujeres

embarazadas), hubo un aumento de 8,4 de
los sntomas de hipomana a principios del
puerperio ( 11,7 % ) en comparacin con
durante el primer trimestre (1,4 %) y ocho
semanas posparto (4,9 %).
Aunque los sntomas de hipomania son
comunes en el puerperio inmediato, lo que
lleva a un diagnstico errneo de MDD.

 De acuerdo con un estudio basado en la

poblacin danesa, el perodo de mayor
riesgo de readmisin psiquitrica era de 10 a
19 das despus del parto, y el perodo de
riesgo de ms bajo fue durante el embarazo.
Diagnstico previo de TB fue el predictor
ms
importante
de
reingresos,
con
readmisin del 27% en el primer ao.
Se ha demostrado aparicin de pico psictico
inmediatamente despus de un primer parto.

 Menopausia: En un anlisis STEP- BD

de 164 pacientes
(seguimiento
promedio
de
30
meses),
Transicin a la menopausia se asoci
significativamente con ms consultas
debido a los sntomas depresivos.

Problemas en la gestin de BD en los nios y

adolescentes

Recomendaciones de tratamiento para

nios con TB
estn ms all del
alcance de estas directrices.
Academia Americana de Psiquiatra
Infantil y del Adolescente (AACAP).
Se
ofrece
un
resumen,
recomendaciones para los niveles de
tratamiento.

 Presentacin y diagnstico:
Al otro lado del mundo el TB es la
cuarta causa de discapacidad entre
los adolescentes ( 15-19 aos).
Contradiccin en una prevalencia
epidemiolgica estable.

 Basado en un meta -anlisis de 12

estudios epidemiolgicos en pacientes
entre las edades de 7 a 21 aos (n
=16.222), la prevalencia global de TB fue
1,8 %.
Entre los adolescentes canadienses y los
adultos jvenes (15-24 aos), registro una
prevalencia de TB de 3,0 % (2,1 % en los
de 15 a 18 aos; 3,8% en los edad 19 a 24
aos).

 Tasa/ao de un nuevo diagnstico de ME entre

pacientes 17 aos de edad fue de 0,23 %.
El diagnstico errneo era comn, 47 % est
diagnosticado con TD.
37% con diagnostico de Trastorno de conducta
disruptiva en el ao anterior.
Estudio COBY (n = 364), los primeros episodios
en los pacientes 12 aos fueron generalmente
depresivo, mientras que los de los <12 aos
tenan
ms
probabilidades
de
presentar
sntomas manacos/hipomanacos.

 Un anlisis de pacientes (6-18 aos)

(n = 423 ) mostraron que slo el 26 %
que
reciben
los
tratamientos
estabilizadores y 33 % monoterapia
antidepresiva.
A 8 aos de seguimiento, en el curso
de TB I en nios encontr que el 37 %
de los pacientes no haba recibido
estabilizador.

 Seguimiento de 5 aos del estudio COBY (n =

413).
7-17 aos, la tasa de de intentos de suicidio fue
de 18%.
Las variables fueron el sexo femenino, gravedad
de sntomas depresivos, historia familiar de
depresin y la historia de vida de exposicin a
los antidepresivos.
Autolesiones no suicidas han sido reportadas en
ms de 20 % de los nios y adolescentes con
TB.

 Comorbilidades:
En el estudio COBY, 44 % de los jvenes tenan al
menos un trastorno de ansiedad, la ansiedad de
separacin es la ms prevalente (24 %) y TAG (16
%).
Un estudio que inclua 157 pacientes (edad 6-17
aos) con TB revelo tasas elevadas de comorbilidad
con TDAH (85 %),
Trastorno negativista desafiante (90 %), trastornos
de ansiedad (64%), trastorno de la conducta (51%) y
SUD (12 %).

 Inicio temprano TB (edad <12 aos) se

ha asociado con TDAH.
Aparicin tardia ah sido asociada a
pnico, la conducta y SUD.
Los sntomas psicticos se han
reportado en alrededor de un tercio de
los jvenes con TB, confiriendo una
probabilidad mayor de TAG, agorafobia,
fobia social, y TOC durante toda la vida.

Comorbilidades mdicas.
Obesidad.
DM 2.
Otros trastornos endocrinos.
Migraa , trastornos del
SNC/Epilepsia.
RM, trastornos cardiovasculares,
asma.

 En el estudio COBY (n = 348 )

Sobrepeso/obesidad se observ en
42 %.

 El tratamiento agudo y de mantenimiento de la BD

peditrica :
La mayora de los ECA en los jvenes con TBD ha
investigado el tratamiento agudo de los sntomas
manacos/mixtos,
con
pocas
evaluaciones
de
mantenimiento.
Teniendo en cuenta que no todos los tratamientos que
son
eficaces en adultos tambin ser as en los nios y
adolescentes.
Hasta que ms estudios se hacen disponibles , las
directrices elaboradas para los adultos con TB debe
aplicarse con cautela.

 INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Manejo centrado en la familia adyuvante (FFT)
No se encontr diferencias en el momento de recurrencia de la
depresin o la mana, pero presentaron menos semanas en los
episodios de depresin.
En un ensayo abierto de un ao , una modificacin FFT se
asoci con un mejor la depresin, hipomana y el
funcionamiento psicosocial.
Los resultados preliminares sugieren que la TCC centrada en la
familia, dialctica y terapia conductual puede ser prometedor
en el tratamiento de TB en esta poblacin de pacientes.

 TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los antipsicticos atpicos .
Visin general de los datos actuales
de la eficacia de la antipsictico
atpico en el manejo del TB en
adolescentes.

 La FDA ha aprobado la quetiapina como

tratamiento de primera lnea de episodio
agudo
manaco/mixto
en
pacientes
peditricos.
Segunda lnea.
Olanzapina
(aumento
de
peso
y
alteraciones metablicas) y la ziprasidona
(prolongacin del intervalo QT).

 Estabilizadores del nimo incluye estudios

sobre el topiramato y oxcarbazepina,
ninguno de los cuales demostraron eficacia.
En una pequea de ocho semanas ECA en
32
adolescentes
(12-18
aos),
la
monoterapia
con
quetiapina
no
fue
significativamente mejor que el placebo
para el tratamiento de la depresin bipolar.

 Un anlisis combinado de 4 ensayos con olanzapina en

adolescentes (13-17 aos) con TB o esquizofrenia
revelaron mayor aumento de peso en comparacin con
los pacientes adultos ( 7,4 kg frente a 3,2 kg) en hasta
32 semanas de tratamiento.
Cambios significativos en la glucosa en ayunas,
colesterol total, triglicridos, alanina aminotransferasa y
prolactina.
En un mximo de ocho semanas , estudio abierto la
adicin de topiramato a la terapia de olanzapina en 40
pacientes peditricos conTB result en un menor
aumento de peso que la monoterapia con olanzapina, sin
diferencias en las puntuaciones de sntomas de mana.

 Un ECA de tres semanas en 169 pacientes

peditricos con BD mana/episodios mixtos
demostraron
mayor
reduccio
en
las
puntuaciones de mana con risperidona en
comparacin con el placebo.
En un ECA de seis semanas en 66 jvenes, la
risperidona mostro resultados ms rpidos en
la mejora de sntomas manacos y una tasa
significativamente mayor de remisin (63 %
versus 33 %) en comparacin con valproato.

 La tasa de respuesta para risperidona

(68,5%) fue mayor que para el litio
(35,6%) y valproato (24,0 %).
Sin embargo, aumento de peso, IMC
y los niveles sricos de prolactina
tambin
fueron
mayores
con
risperidona que con los otros
medicamentos.

 Por lo tanto, aunque es prematuro

concluir
que
los
agentes
antipsicticos atpicos tienenmayor
eficacia que los estabilizadores del
estado
de
nimo
(mana)
en
pediatra, datos sugieren que esto
puede ser.

 Un ECA que demuestra la eficacia de aripiprazol

para episodios manacos/mixtos en pediatra.
Otro ECA (43 pacientes) de poblacin peditrica
con TB (mana/episodios mixtos) y TDAH
comorbido
han
demostrado
reducciones
significativas en mana, pero no en episodios
depresivos, con aripiprazol versus placebo.
Peor respuesta a frmacos antipsicticos atpicos
en pacientes con TB y TOC comrbido, pero no
en aquellos en comorbilidad con autismo.

 estudiar en 226 jvenes con TB I con

episodios mana/mixto, se encontr
que el valproato reduce la mana y
adems fue bien tolerado.

 Los pacientes mayores con inicio tardo

de TB (edad 50 aos) experiment un
mejor resultado de 12 semanas con una
recuperacin
ms
rpida
en
comparacin con los pacientes mayores
con inicio temprano (edad < 50 aos).
La prevalencia de episodios se inform
en el 10% de los pacientes 60 aos en
un ECA.

 Comorbilidad:
En un estudio de casos y controles, no hubo una
prevalencia mayor (n = 82, edad > 60 aos) con DM
(27 %), enfermedades atpicas (20%), el tabaquismo
(24%), y funcionamiento social desfavorable (22 %)
en comparacin con los controles.
Una encuesta amplia de pacientes geritricos
encontr que el uso de anticonvulsivos estaba
asociado con un doble de riesgo de fracturas.
Adems, pacientes con TB tuvieron un 20 % ms de
riesgo de fractura en comparacin con aquellos sin
TB, independiente de la utilizacin de anticonvulsivos.

 Mayores niveles de disfuncin cognitiva

que sujetos control mentalmente sanos
de la misma edad.
Mayor carga de factores de riesgo
vascular.
Varios anlisis no han detectado una
asociacin significativa entre la demencia
ni deterioro cognitivo en pacientes de
mayor edad y el uso de litio.

 Anlisis de 2 ECA en monoterapia con

quetiapina en pacientes con mana
aguda, subgrupo de 59 adultos mayores
(edad 55 aos) demostr mejora
significativa en sntomas manacos en el
cuarto da.
(durante las 12 semanas de seguimiento,
en comparacin con el placebo).

 A las 12 semanas, el uso de la

lamotrigina adyuvante en pacientes de
edad avanzada (n = 57, edad 60 aos)
con TB I o II indica una importante
disminucin
general
en
sntomas
depresivos, con una tasa de respuesta
del 65% y una baja tasa de abandonos
debido a eventos adversos (10 % ).

 Prevalencia e impacto mdico.

Encuesta sobre Alcohol que incluy 1548
pacientes con TB I, la prevalencia de una o
ms condiciones mdicas fue de 32%.
Se encontr que los pacientes con TB I o II
tienen una media de 2,5 afecciones mdicas
comrbidas.
Las enfermedades cardiovasculares y la
hipertensin fueron casi 5 veces ms frecuente
entre los pacientes con TB que los controles.

 Mortalidad
por enfermedades cardiovasculares se
encontr que era ms de doble en los pacientes con TB I
en comparacin con los con BD II.
Mayor riesgo de reingreso hospitalario debido a un evento
cardiovascular .
Sndrome metablico hasta el doble en comparacin con
a poblacin en general.
Un IMC superior ha sido asociado con mayor frecuencia a
recaidas de episodios manacos y depresivos (intentos de
suicidio) y menor funcionamiento psicosocial , as como
una mayor frecuencia de la DM 2 e hipertensin.

 Migraa afecta a casi uno de cada cuatro

pacientes
con
TB,
y
confiere
significativamente aumento del riesgo de
comportamiento
suicida,
comorbilidad
trastornos psiquitricos y ciclacin rpida.
Segn informes, ms alta en los pacientes
con TB II que en aquellos con TB I (35%
frente a 19%).

 Hasta 12 % de los pacientes con epilepsia puede

tener diagnstico de ME.
Slo el 1,4 % tenan TB.
Psiquiatra. Un anlisis retrospectivo de cuatro
ensayos incluyendo 566 pacientes con ciclos
rpidos BD I o BD II encontr tasas de por vida de
los trastornos de ansiedad y
SUD de 46 % y 67 %, respectivamente.
SUD se ha relacionado con un mayor riesgo de
suicidios.

 Cinco veces
riesgo mayor de
tabaquismo en comparacin con la
poblacin general.
Fumar tambin se ha asociado con
comportamiento suicida en pacientes
con TB.
Asociacin con el TLP, el pnico,
consumo de alcohol y
otras
sustancias.

 Adems , un estudio no controlado

sugiri que SUD comrbida puede
estar asociada con un riesgo muy
alto
de
mana
inducida
por
antidepresivos inducida (76%).

 La presencia de ansiedad psquica y

somtica se asoci con mayor duracion
en episodios depresivos. (seguimiento
a largo plazo media de 17 aos).
La prevalencia de por vida de
trastornos de la alimentacin (14 %).
Pacientes con TLP tienen un alto riesgo
de ser mal diagnosticados con TB y
viceversa.

 Prevalencia de por vida de TDAH en

adultos con TB 18 %.
Pacientes con TDM (5 %).
TDAH comrbido ha sido asociado
con un mayor nmero de condiciones
psiquitricas comorbidas.

 De etiqueta abierta ziprasidona adyuvante

fue eficaz en mejorar significativamente
los parmetros relacionados con el peso
mientras se mantiene o mejora de los
sntomas del estado de nimo en 25
pacientes
con
obesidad/sobrepeso,
tomando antipsicticos atpicos, litio o
valproato.
La ciruga baritrica fue tan eficaz en los
pacientes con TB que en los que no.

 Terapia de grupo , que empleaba una cognitivoconductual

Una
revisin
de
las
intervenciones
psicosociales para el tratamiento de la
ansiedad comrbida, el entrenamiento de
relajacin puede ser eficaz, mientras que la
terapia
interpersonal
y
familiar,
y
la
psicoeducacin por s solas no parecen ser
beneficiosas entratamiento de la ansiedad
comrbida.

 Naltrexona adyuvante en 50 pacientes

con TB I o II y comorbilidad por
dependencia del alcohol demostr una
tendencia hacia la disminucin en los
resultados relacionados con el alcohol
en comparacin al placebo.
Respuesta a la naltrexona fue
relacionada con la adherencia a la
medicacin.

 En un ECA (31 pacientes) con ciclado rpido y SUD

comrbidos fueron estabilizados con litio ms
valproato.
Diferencias significativas en las tasas de recada
del estado de nimo entre los pacientes con ambos
medicamentos y los que recibieron solo litio.
ECA (43 pacientes peditricos, 6 semanas) con
episodios manacos/mixtos y comorbilidad con
TDAH demostr reducciones en el episodio
manaco, pero no depresivos ni en TDAH, con
aripiprazol vs placebo.

 En un ensayo aleatorizado (16 jvenes, edad 817 aos ) que haban respondido al aripiprazol,
la adicin de metilfenidato no presento mejora
significativa en comparacin con placebo.
Sin embargo , los sntomas depresivos
mejoraron.
En un ECA de 8 semanas en 111 pacientes con
TB y el trastorno de pnico comrbido, la
risperidona no fue ms eficaz que e placebo
para la ansiedad.

 1.051 pacientes con TB I/depresin TB

II reportaron mejoria significativa en las
puntuaciones de sntomas de ansiedad
desde la 1ra semana manteniendose
hasta la 8va semana con quetiapina.
Se sugiere que la quetiapina debe ser
investigada en pacientes con TB l y
trastornos de ansiedad comrbidos .