Cncer de Mama

Dr. Rafael Mejia Jhong

Anatomo-patlogo

Introduccin

El Cncer de Mama es la neoplasia

maligna ms frecuente en la mujer.
Siendo la principal causa de muerte entre
los 40 a 55 aos.
Es la segunda causa e muerte por cncer
en todas las edades en la mujer.

Neoplasias Malignas ms frecuentes en

mujeres

Epidemiologa

Es muy infrecuente antes de los 25 aos

excepto en ciertos casos familiares.
La incidencia aumenta con la edad desde
1 por cada 232 en el 4to decenio a 1 por
29 en el 7mo.
Incidencia anual es de 75 por 100.000
1 de cada 11 mujeres llegar a
presentarlo en su vida.

Neoplasias Malignas ms frecuentes en mujeres

2000
Localizacin

2004
2001

2002

2003

1320

1361

1402

1340

1380

1030

1024

1031

1019

1026

303

317

305

297

320

211

192

199

201

204

151

118

157

159

189

121

127

125

139

136

5326

5263

5511

5485

5658

Cuello del tero

Mama
Estmago

Otros tumores
malignos de Piel

Bronquios, Pulmn
Leucemia Linfoide

Total casos
mujeres

Factores de Riesgo

A lo largo del tiempo muchos factores han

sido considerados como de riesgo, sin
embargo solo algunos han sido
demostrados epidemiolgicamente.

El factor ms importante es la edad

Edad

El 80% ocurre despus de los 40 aos, un

1,5% aparece antes de los 30 y antes de
los 15 es rarsimo.
La probabilidad de que una mujer blanca
desarrolle un CA de mama en un ao es 1
en 420, osea 14 veces mayor que el de
una mujer de 30 aos 1 en 5.900.
La edad media de diagnstico es 64 aos

Factores Hereditarios

Hay por lo menos dos factores

hereditarios confirmados.
Uno consiste en una acumulacin de
casos en una familia asociado a un ligero
incremento del riesgo.
Otro con un patrn verdaderamente
gentico de alta penetrancia y asociado a
un gen especfico.

Factores Hereditarios Genticos

Se asocia a la presencia en familiares

directos y aumento cuando son

varios los afectados.
Se presentan en mujeres antes de
los 30 aos generalmente.
Los genes relacionados son el p53
BRCA1 y BRCA2

Factores Hereditarios Genticos

El p53 se ve en Sd. De Li-Fraumeni
Sd. De Cowden mutacin 10q
Se encuentran en menos del 20% de
las mujeres con antecedentes
familiares.

Tienden a la Bilateralidad

Factores Hereditarios Familiares

Se relaciona con familiares de 1er grado.

Dependen de la edad de aparicin, nmero de
afectados y % de bilateralidad.
La probabilidad de que una mujer de 30 aos
desarolle un Ca de mama es 8% si la madre o
hermana lo han tenido, esta sube a 18% y si
ambas tienen antecedentes sube a 28%

Antecedente de Ca de Mama

Sea in situ o infiltrante, esa mujer siempre

tendr un riesgo mayor.
Es de 0,5 a 1% por ao
No depende de la cantidad de tejido
extrado
Un 2do cncer no determina
necesariamente un peor pronstico.

Enfermedad Mamaria Benigna

Algunas enfermedades benignas

aumentan el riesgo de un Ca de mama.
Aproximadamente la mitad de la biopsias
patolgicas presentan algn signo de
hiperplasia lobular o ductal.
El riesgo es 5 veces mayor en la
hiperplasia ductal o lobulillar atpica.

Factores Endocrinos Endgenos

Menarquia

Menopausia

Edad del primer embarazo

Menarquia

Si ocurre antes de lo 12 aos tienen el

doble de riesgo que aquellas cuya
menarquia ocurri despus de lo 13 aos.
Mientras antes se establezca un ciclo
menstrual regular aumenta ms el riesgo
aproximadamente 3.7 veces.

Menopausia

Las mujeres con una menopausia natura

despus de los 55 tienen el doble de
riesgo que las que la tuvieron antes de los
44 aos.

Edad del 1er Embarazo

Una mujer cuyo 1er embarazo de trmino

fue antes de los 19 aos, tiene un riesgo
50% menor de Ca de Mama.
Si ocurre entre los 30 a 34 aos, el riesgo
es igual al de la nulpara.
Si ocurre despus de los 35 el riesgo es
an mayor.

Factores Endocrinos Exgenos

Terapia Hormonal de Reemplazo

ACO

Terapia Hormonal de Reemplazo

El estudio WHI, prospectivo y

randomizado, evaluaba el el uso de 0,625
mg de estrgenos conjugados + 2,5 mg
de MDP contra placebo.
Revel un aumento del 26% en el riesgo
de Ca de Mama Invasor.

ACO

Uno de los ltimos estudios realizados en

4575 mujeres, entre 35 y 64 aos, no
revel un aumento de riesgo significativo
en funcin de su uso

Factores Ambientales

Regionales

Dieta

Alcohol

Regionales

Existe una tasa entre 4 a 7 veces mayor

de incidencia en pases occidentales
respecto de Japn.
Estudios en familias japonesas que han
emigrado a occidente, muestran un
aumento de la incidencia a niveles locales
a partir de la 2da generacin.

Dieta

En general se ha relacionado el bajo

consumo de grasas como un factor de
riesgo, sin embargo existen estudios
contradictorios a esta postura.
As mismo el bajo consumo de Vita A
como un antioxidante, sin embargo los
ltimos estudios descartan a este ultimo.

Etiopatogenia

Poco se sabe acerca de los agentes

etiolgicos, se involucran agentes virales,
qumicos, fsicos, genticos, etc.
Existen dos vas de transformacin
neoplsica, de novo, o mediante una
hiperplasia epitelial progresiva, que deriva
en un carcinoma in situ y/o infiltrante.

Signos y Sntomas

Tumor
Localizacin
Descarga por el Pezn
Dolor
Alteraciones Cutneas
Alteraciones del Pezn
Fijacin
Adenopatas
Metstasis

Tumor

Es el principal signo por el que la paciente

consulta.
En general son palpables las lesiones > a
1cm
Las lesiones malignas se caracterizan por
ser duras, indoloras,irregulares, con algn
grado de adherencia.

Localizacin

En general las lesiones malignas son ms

frecuentes en el cuadrante superoexterno.
Esto es relevante desde un punto de vista
teraputico, debido a que las lesiones de
esta zona tienden a infiltrar ganglios
axilares y claviculares.

Descarga por el Pezn

En el 66% de las mujeres con Ca de Mama

esta descarga es hemtica. Y fue la 1ra
manifestacin en el 35 de los casos.

Se deben considerar: edad, tipo de

descarga, espontaneidad, n de
conductos que secretan,asociacin a
tumor palpable.

Alteraciones Cutneas.

Pueden ser secundarios a:

1.

Reaccin fibrosa del estroma

Distensin cutnea por crecimiento expansivo
Metstasis cutneas
Taponamiento linftico

2.
3.
4.

Alteraciones Cutneas.

Retraccin cutnea
Distensin
Infiltracin
Ulceracin
Edema
Eritema

Alteraciones del Pezn

Pueden haber retracciones, que tienen el

mismo valor que las retracciones
cutneas.

Se deben distinguir de la umbilicacin del

pezn.

Alteraciones del Pezn

La ulceracin pede ser de dos tipos:

1.

Por destruccin retroareolar 2ria al

tumor
Enfermedad de Paget ( CID localizado
en grandes conductos)

2.

Fijacin

A medida que el tumor crece comienza a

adherirse a los planos profundos como
aponeurosis, msculo pectoral y parrilla
costal.

Adenopatas Axilares

Las adenopatas metastsicas se palpan

duras, irregulares y confluentes.
Una axila negativa al exmen fsico no
significa que no existan ganglios.
Un 40% de las axilas aparentemente
negativas tena invasin tumoral.
A veces pueden ser la la 1ra
manifestacin de un Ca de Mama.

Adenopatas de la mamaria
interna

Son profundas, se ubican en la grasa

endotorxica paraesternal.
Los tumores de gran tamao ubicados en
la regin medial o central.
Clnicamente solo pueden ser percibidos
cuando por su tamao destruyen la pared
costal, apareciendo un ndulo
paraesternal.

Adenopatas Supraclaviculares

An cuando son linfonodos situados en el

territorio regional de la mama, su invasin
se considera desde un punto de vista
clnico y pronstico como una metstasis
sistmica.

Diagnstico

Ante el posible diagnstico de cncer

siempre deben plantearse 3 preguntas:

1.

Efectivamente se trata de un cncer?

Cul es su grado de extensin?
Cul es su velocidad de crecimiento y
pronstico?

2.
3.

Diagnstico

Los tres pilares fundamentales son:

1.

Anamnesis y exmen fsico

Mamografa
Ecografa y Citologa

2.
3.

Mamografa

Objetivos:

1.

Diagnstico Diferencial
Pesquisar un carcinoma an no palpable
Contribuir al seguimiento de pacientes de alto
riesgo
Obtener datos pronstico
Planificar adecuadamente el tratamiento

2.
3.
4.
5.

Mamografa

Su rendimiento es menor en mamas muy

densas y fibrosas, y por ello en mujeres
muy jvenes.
Sensibilidad va entre 80 y 85%
Especificidad de 95%

Mamografa

Se consideran signos sospechosos:

1.

Imagen nodular espiculada y/o bordes difusos

Imgenes nodulares circunscritas
Microcalcificaciones agrupadas de diferentes tamaos, forma
y densidad
Densidad asimtrica
Retraccin
Vascularizacin Acentuada
Engrosamiento de un solo conducto en la regin retroareolar
Edema cutneo

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Mamografa

Los dos signos de mayor importancia y de

mayor credibilidad son la imagen nodular
espiculada y las microcalcificaciones
agrupadas.
El resto tiene un valor predictivo menor y
deben ser valoradas en su contexto, pero
al menos merecen sospecha y
observacin.

Clasificacin BIRADS
Clase

Resultado Rx Mama

% de cncer

Clase 0

Necesita evaluacin adicional.

(Localizadas, ecografa, etc).

Clase I

Mamografa negativa

Clase II

Mamografa negativa con hallazgos benignos

(ganglios intramamarios, calcificaciones
benignas)

Clase III

Probablemente benigno (Ndulos

circunscriptos o grupo pequeo de
calcificaciones puntiformes
redondeadas)

2.24 % de
cncer

Clase IV

Dudoso (Requiere confirmacin histolgica)

Malignas: 21.37
%
Premalignas:
8.39 %

Clase V

Sospecha de malignidad (Requiere biopsia)

Malignas: 81.03
%
Premalignas:
8.62 %

Ecografa

Es un excelente complemento a la
mamografa, pero por si solo tiene una
menor confiabilidad.
Permite diferenciar entre masas slida y
qusticas.
Tiene gran utilidad en masas densas y
fibrosas

Citologa

Se puede realizar a travs de la

aspiracin con agujas, de la lesin
sospechosa o de la descarga del pezn.
En caso de que se encuentren clulas
neoplsicas se confirma el Dg.. En ms
del 95% de los casos.
Solo existe un 8% de falsos negativos

Histologa

Mayora son adenocarcinomas

80% carcinomas ductales infiltrantes
10% lobulillares (de clulas pequeas)
10% otros: carcinoma medular, mucinoso,
papilar, etc.

Epidemiologa
Tipo histolgico
Ca ductal infiltrante
Ca lobular infiltrante 6.0
Ca intraductal 3.5
Ca lobular in situ 3.0
Ca medular 2.7
Cistosarcoma 2.5
Enfermedad de Paget 2.3
Ca mucinoso 2.0
Ca papilar 1.5
Ca inflamatorio 1.5
Sarcomas 1.0
Otros 2.0
Total 100.0

Frecuencia %
74
6.0
3.5
3.0
2.7
2.5
2.3
2.0
1.5
1.5
1.0
2.0
100.0

Patologa Maligna
Tumores estromales
1. Intralobulillares
- Tumor filodes

Tumores epiteliales
1. Carcinoma in situ

- Ductal
- Lobulillar
- Enf. De Paget del pezn
2. Extralobulillares (sarcomas)
2. Carcinoma invasor
- Angiosarcoma
- Ductal
- Rabdo y leiomiosarcoma
- Lobulillar
- Liposarcoma
- Tubular
- Condrosarcoma, etc.
- Coloide
- Medular
- Papilar

Tumor Filoides

Es un neoplasia maligna del estroma

intralobulillar.
Muy recidivante, de crecimiento muy rpido
Crece en forma de hoja.
Aparece en el 6 decenio.
Tu de baja malignidad
Ms frecuentes,
poco agresivos
Tu de alta malignidad
Menos frecuentes,
muy agresivos

Sarcomas

Neoplasia maligna del estroma extralobulillar.

Muy raros.
Sin diferencias respecto a sarcomas de otros
tejidos.

Frecuencia de Ca de Mama
CARC. IN SITU (20 %)

CARC. INVASOR (80%)

- Ductal (CDIS)
80%
- Lobulillar (CLIS) 20%
- Enf. de Paget del pezn

- Ductal (CDI)
80%
- Lobulillar (CLI) 10%
- Tubular
6%
- Coloide
2%
- Medular
2%
- Papilar
2%

Carcinoma In Situ

CDIS

CLIS

1.

Bilateralidad 15%
Frecuencia > mama izq
Calcificaciones (+)
Masa palpable (+)
Cel. Anillo de Sello (+)

1.

Bilateralidad 60%
Frecuencia izq = der
Calcificaciones (-)
Masa palpable (-)
Cel. Anillo de Sello (+)

2.
3.
4.
5.

2.
3.
4.
5.

Enf. de Paget del Pezn

Es una forma de CDIS que se localiza en

grandes conductos y que se extiende
hasta la piel del pezn
En un 60% existe masa palpable
La caracterstica histolgica tpica es la
afectacin de la epidermis por clulas
malignas.

Carcinoma Infiltrante

CDI

CLI

1.

Consistencia dura
Monofocal
Bien delimitado
Unilateral
Cel. Anillo de Sello (-)
Estras blanquecinas (+)
Peor Pronstico

1.

Consistencia elstica
Multicntrico
Difuso
> % de bilateralidad
Cel. Anillo de Sello (+)
Estrias blanquecinas (-)
Mejor Pronstico

2.
3.
4.
5.
6.
7.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Carcinoma Tubular

Se compone de tbulos celulares bin

formados.
Lesin menor de 1 cm.
Multifocales dentro de la misma mama.
Bien diferenciados.
Metstasis 10%.
Muy Buen pronstico.

Carcinoma Mucinoso o Coloide

Lagunas de mucina con islotes de clulas

neoplsicas.
Muy blando. Gelatinoso.
Bien delimitado.
En mujeres ancianas.
Crecimiento lento a lo largo de los aos.
Buen pronstico

Carcinoma Medular

Menos del 2% de los Ca infiltrantes

Clulas tumorales e infiltrado
linfoplasmocitario
Consistencia blanda, carnosa.
Desproporcionada incidencia en
mutaciones del BRCA-1.
Pronstico levemente mejor que el CDI.

Carcinoma Papilar

Presentacin clnica semejante a CDI.

Menos de 1% de todos los Ca infiltrantes
Buen pronstico

Factores Pronstico

Tamao tumoral
Tipo histolgico
Grado histolgico
Infiltracin de vasos linftico
Extensin del componente in situ
Compromiso de gangios axilares

Clasificacin y Etapificacin

NSABP (Dr. Fishers method): combina

grado nuclear, grado histolgico y mitosis

Scarff- Bloom- Richardson (SBR):da

puntajes a la combinacin de forma tubular,
pleomorfismo nuclear y grado mittico
3-5 ptos. grado I (bien diferenciado)
6-7 ptos. grado II (moderadamente dif.)
8-9 ptos. grado III (pobremente diferenciado)

Clasificacin y Etapificacin

TNM: clasificacin ms usada y se basa en

el tumor (T), ganglios comprometidos (N)
y metstasis (M)

Tx
T0
Tis
T1a
Tlb
T1c
T2
T3
T4a
T4b
T4c
T4d
Nx
N0
N1
N2
N3
M0
M1

El tumor no puede ser valorado

No se demuestra tumor primario
Carcinoma in situ
Tamao tumoral <0,5 cm
Tamao tumoral >0,5 a 1 cm
Tamao tumoral >1 a 2 cm
Tamao tumoral >2 a 5 cm
Tamao tumoral >5 cm
El tumor afecta a la pared torcica
Hay edema de piel, ulceracin y/o ndulos satlites
T4a y T4b
Carcinoma inflamatorio
La afectacin ganglionar no puede ser valorada
No se observan o palpan adenopatas axilares
Adenopatas axilares mviles
Adenopatas axilares fija
Adenopatas afectadas en mamaria interna
Ausencia de metstasis a distancia
Presencia de metstasis a distancia

Etapa

Tumor

Ganglio

Metstasis

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

II A

T0, 1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0, 1, 2,

N2

M0

T3

N1, 2

M0

T4

CUALQUIER N

M0

CUALQUIER T

N3

M0

II B
III A
III B
IV

CUALQUIER T

CUALQUIER N

M1

ESTADIAJE. TNM

E
S
T
A
D
I
O

O
K
O
K

negativos

OK

III
Estadio III a
T0 N2 M0

O
K

OK

OK

Estadio III a
T1 N2 M0

O
K

Estadio III a
T2 N2 M0

O
K
O
K

Estadio III a
T3 N1 M0

O
K

OK

O
K
OK

OK

Estadio III a
T3 N2 M0

O
K

Estadio III b
T4 N0 M0

O
K

Estadio III b
T4 N1 M0

OK

OK

Estadio III b
T4 N2 M0

Estadio III c
T(cualquier) N3 M0

Tratamiento

Depender fundamentalmente del estadio

en el cual se encuentre el tumor.

Estar determinado por la ciruga, la

radioterapia, la hormonoterapia y la
quimioterapia.

Ciruga

Su propsito en el cncer de mama

primario es remover la enfermedad local y
regional
De no haber diseminacin a distancia, es
curativa

Nomenclatura

Tumorectoma (Bp excisional): extirpacin de

ndulo en forma completa, dejando un margen
de tejido mamario sano, con bp contempornea
de control de bordes quirrgicos

Mastectoma Parcial (segmentaria): extirpacin

de TU en cubo dejando un margen de tejido
mamario sano de 1cm, efectuando estudio
histolgico de control contemporneo de bordes
quirrgicos (TU<4cm)

Diseccin Axilar Nivel 1: desde el borde del m.

pectoral menor ubicado medialmente, disecando
hacia superior la vena axilar y hacia inferior hasta
el comienzo de la cola de la mama, se extrae
todo el contenido graso de los linfonodos de la
zona (10-12 linfonodos)

Diseccin Axilar Nivel 2: diseccin de la zona

axilar por detrs de m. pectoral menor (3-5
linfonodos)

Diseccin Axilar Nivel 3: extirpacin de tejido

axilar desde borde interno de pectoral menor
ubicado lateralmente hasta m. subclavio ubicado
medialmente (1-3 linfonodos)

Nomenclatura

Mastectoma Radical Modificada: es la

extirpacin de la mama en forma completa
y del contenido axilar nivel 1, 2 (y 3), en
continuidad, conservando los pectorales
Mastectoma ampliada: es igual a la
anterior, solo que se suma la extirpacin
de los ganglios de la mamaria interna

Hormonoterapia

Las clulas neoplsicas del Ca de Mama

poseen receptores de estrgeno,
progesterona, prolactina, andrgenos,
corticoides, tiroxina, etc.
Solo los Rec. De estrgeno y
progesterona son tiles para el pronstico
y tratamiento.

Hormonoterapia

Tumores ER+ y PgR + = 80%

Tumores ER+ y PgR - = 60%
Tumores ER- y PgR - = 10%
No est clara la razn de que algunos
tumores con receptores (+) no respondan
y otros sin receptores si lo hagan.

Hormonoterapia

Quirrgicos: su objetivo es ir a la
extirpacin de las glndulas productoras
de hormonas: ovarios, suprarrenales,
hipfisis.
Mdicos: se basan en medicamentos que
bloquean la accin hormonal.

Tamoxifeno

Es un antiestrgeno no esteroidal, que

acta como estrgeno dbil, compitiendo
por un receptor comn.
El complejo REC/Tamoxifeno es
translocado, produciendo una deplecin de
receptores.
Adems aumenta la concentracin globulina
fijadora de esteroide con lo cual disminuye
la fraccin libre de estrgeno.

Tamoxifeno

Adems tendra un efecto citotxico

directo tumoral.
Su uso se recomiendo por 3 a 5 aos
Sus efectos adversos son hiperplasia
endometrial, aumento del riesgo de
Cncer de endometrio, hipercalcemia,
tromboembolismo, retinopata.

Carcinoma lobulillar in situ

Existen principalmente dos tendencias.

Una es dejarlos en control como
marcadores de alto riesgo ya que solo 1/3
de las pacientes desarrollara en Ca
Infiltrante y de ellas el 50% a 20 aos
despus.
Otra es realizar tumorectoma y vigilar
ambas mamas

Carcinoma Ductal in situ

El tratamiento es ms agresivo debido a

que el 50 a 70% se transforma en
infiltrante.
Se recomienda la mastectoma parcial
con o sin vaciamiento axilar.

Estadio I y II

Para estas pacientes se recomienda la

Tumorectoma asociada a vaciamiento
axilar y radioterapia posterior.
Es controversial en los tipo II, ya que
algunos recomiendan la mastectoma
radical en estos casos.
Adems debe complementarse con un
tratamiento sistmico.

Estadio I y II

Si esta no se realiza existe un 25% ms

de recidiva.
La irradiacin de la axila solo se considera
necesaria cuando la histologa resulta
alterada.
La irradiacin de la cadena mamaria
interna depende de la localizacin y
tamao tumoral.

Estadio I y II

El tratamiento sistmico se fundamenta

en el hecho de que tempranamente se
liberan clulas metastsicas a diferentes
partes del cuerpo.
Son principalmente la hormonoterapia y la
quimioterapia.

Estadio III

En estos pacientes se recomienda la

mastectoma radical modificada asociada
a quimioterapia y radioterapia.
Segn lo recomendado en algunas series
chilenas, se debe comenzar con 3 ciclos
de quimioterapia si existe regresin de la
masa tumoral proceder a ciruga o si no,
doblar los ciclos de quimioterapia.

Estadio III

Posterior a la ciruga realizar radioterapia

En caso de que sea un IIIA de crecimiento
lento podra tratarse como un estadio II

Estadio IV

En estos casos el objetivo de la terapia es

paliativo.
El tratamiento es igual al estadio III,
sistmico y local.
Es de especial importancia la vigilancia de
las complicaciones metastsicas y el
manejo del dolor