Expediente Clnico

Expediente Clnico
y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
Clnica

JURISDICCION SANITARIA No.1

COORDINACIN DE ENSEANZA
Y CALIDAD

Expediente
Clnico
(MECIC)
Y

Guas de
Prctica Clnica

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Y CALIDAD

Expediente Clnico
Expediente Clnico
y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
Clnica

OBJETIVO
Que el Mdico Pasante del Servicio
Social, pueda identificar y analizar la
importancia
de
integrar
adecuadamente el Expediente Clnico
de los Usuarios de sus servicios ,
adems de considerar prioritario el
uso de las Guas de Prctica Clnica

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Expediente Clnico
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y
Guas de Prctica y
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Prctica
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Encuesta Nacional Calidad de Vida

Profesional y
Compromiso con la Calidad
Noviembre 2012

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Antecedentes
Histricos

Expediente Clnico
Expediente Clnico
y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
Clnica

Fuente: Crnica de la Medicina. Editorial

Intersistemas. 3era. Edicin,2003,pg.
20

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y
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Guas deClnica
Prctica
Clnica

MODELO DE EVALUACIN DEL

EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE
CALIDAD
Es un instrumento (MECIC)
diseado para evaluar la
calidad de los registros del expediente clnico,
ayuda a identificar reas de oportunidad y
puntos crticos que afectan la calidad. Este
modelo se basa en su totalidad en el estricto
cumplimiento
de
la
NORMA
OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL E
XPEDIENTE
CLINICO

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Prctica
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Integracin de Dominios
D1 INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE
1 Existe el expediente clnico solicitado
2 Tiene un nmero nico de identificacin
3 Se incorpora un ndice gua en las carpetas
4 Los documentos estn secuencialmente ordenados y
completos
5 Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7 Se anexa la lista de verificacin para las intervenciones
quirrgicas

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y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
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D2 HISTORIA CLNICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ficha de Identificacin
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de
7.
cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales)
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
8.
gabinete y otros
Teraputica empleada y resultados obtenidos
9.
(medicamento, va, dosis, periodicidad)
10 Diagnstico(s) o problemas clnicos
11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

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y
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Guas deClnica
Prctica
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D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS

1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboracin
3 Edad y sexo
Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia
4
cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen del interrogatorio
6 Exploracin fsica
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de
7
diagnstico y tratamiento
Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico,
8
etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad)
Plan de estudio y/o Tratamiento (va, dosis, periodicidad, en
9 su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u
otras)
10 Pronstico (para la vida y para funcin)
11 Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

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y
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Guas deClnica
Prctica
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ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4D11)x

D4 NOTAS DE URGENCIAS (NU)
D5 NOTA DE EVOLUCIN (NE)
D6 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
1
2
3

Resumen clnico (que mencione motivo de envo)

Establecimiento que enva y establecimiento receptor

Nombre del mdico responsable de la recepcin del

paciente en caso de urgencia

D7 NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)

1

Criterio diagnstico

Sugerencias diagnsticas y de tratamiento

Motivo de la consulta

D8 NOTA
D9 NOTA
D10 NOTA
D11 NOTA
D12 NOTA

PRE-OPERATORIA (NPE-O)
PRE-ANESTSICA (NPE-A)
POST-OPERATORIA (NPO-Q)
* Nota de Interconsulta
POST-ANESTSICA (NPO-A)
Nutricin;
DE EGRESO
* Notas de Interconsulta
Rehabilitacin;

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D13 HOJA DE ENFERMERA

1
2
3

Identificacin del paciente

Hbitus exterior
Grfica de signos vitales
Ministracin de medicamentos ( fecha, hora, va
4 prescrita, dosis,nombre de quien aplica el
medicamento )
5 Procedimientos realizados
6 Escala de valoracin del dolor
7 Escala de nivel de riesgo de cadas
Escala de valoracin del riesgo de presentar
8
ulceras por presin
9 Observaciones
10 Nombre completo y firma de quien elabora

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y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
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Guas deClnica
Prctica
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SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y

D14 TRATAMIENTO
1 Fecha y hora del estudio
2 Identificacin del solicitante
3 Estudio solicitado
4 Problema clnico en estudio
5 Resultados del estudio
6 Especifica incidentes o accidentes, si los hubo
Identificacin del personal que realiz el
7
estudio
Nombre completo y firma del mdico o
8
responsable

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REGISTRO DE LA TRANSFUSIN DE UNIDADES DE SANGRE

D15 O COMPONENTES
D16 TRABAJO SOCIAL
Se integra copia en el expediente clnico del estudio
1 socioeconmico de trabajo social
2 Nombre completo y firma de quien lo elabora

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1
2
3
4
5
6

10
11

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y
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Guas deClnica
Prctica
Clnica

D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

INFORMACIN
Nombre
de la Institucin a la que pertenece el establecimiento

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento

Ttulo del documento
Lugar y fecha en que se emite
Acto autorizado
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico
autorizado
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva*
Nombre completo y firma del paciente (familiar y/o representante
legal)
Nombre completo y firma de dos testigos (en caso de amputacin,
mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica
permanente o en la condicin fisiolgica o mental del paciente)
Nombre completo y firma del mdico que llevar a cabo el
procedimiento para el que fue otorgado el consentimiento
Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo
ameritan

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D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO
D19
PBLICO
D20 NOTA DE DEFUNCIN Y DE MUERTE FETAL
D21 ANLISIS CLNICO
1. Existe congruencia clnico-diagnstica
2. Existe congruencia diagnstico-teraputica
3. Existe congruencia diagnstico-pronstico
D22 CONSULTA DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

En el expediente clnico se hace referencia

1. explicita de la aplicacin de Guas de Prctica
Clnica

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Prctica
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y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
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MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

ESTOMATOLGICO
DE1
DE2
DE3
DE4
DE5
DE6

DE7
DE8
DE9
DE10
DE11
DE12
DE13

DATOS GENERALES
HISTORIA CLNICA ESTOMATOLGICA
EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS
NOTA DE EVOLUCIN (NE)
NOTA DE INTERCONSULTA (NI)
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLGICAS (NUE)
NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO
ESTOMATOLGICO (NTE)
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
NOTA PRE-ANESTSICA (NPE-A)
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTSICA (NPO-A)
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN.
NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO ESTOMATOLGICA

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y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
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CONTENIDO DE EXPEDIENTE CLINICO DE

PRIMER NIVEL
HISTORIA CLNICA GENERAL
NOTAS DE EVOLUCIN
SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA
HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/
TRASLADO
SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
TRABAJO SOCIAL (CUANDO APLIQUE)
HOJA DE ENFERMERA (CUANDO APLIQUE)
OTROS REGISTROS POR SER BENEFICIARIO DE
PROGRAMA

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Prctica
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26%

25%

69 Expedientes
revisados
14%

14%
12%
9%

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2010

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y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
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y
Guas de Prctica y
Guas deClnica
Prctica
Clnica

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Y CALIDAD

Promedio = 94%
88

100

100

91
100
100

50
100

100

0
85

0
100

100

100

100
100

95

201
3

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Guas deClnica
Prctica
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Sin firmas

52
%
Histori
a
Clnica

54
%
Consentimien
to
Informado

36
%
Ambos

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Antes de las GPC

Multiplicidad de esfuerzos y productos descoordinados
Calidad muy heterognea
Ausencia de metodologa comn
Predominio de guas basadas en consensos y
no en
evidencias.
Acciones Institucionales y Sectoriales no
coordinadas
Sin uso ni aprovechamiento continuo

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Qu es una GPC?
Conjunto de recomendaciones desarrolladas de
forma sistemtica para ayudar a los profesionales
y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la
atencin sanitaria ms apropiada, seleccionando
las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms
adecuadas en el abordaje de un problema de
salud o una condicin clnica especfica*.
*Institute of Medicine, USA

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Guas deClnica
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ESTANDARIZACIN
Las Guas de Prctica Clnicia (GPC)
son necesarias e importantes para
promover y eficientar de manera
oportuna la atencin
mdica, para hacerla ms efectiva y
lograr
mejores resultados.
Adems de estandarizar los actos y
procedimientos mdicos a travs de
las

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ESTRATEGIA 3. Situar la calidad en la agenda

permanente del Sistema Nacional de Salud
Lneas de accin
3.1 Implantar el Sistema Integral de Calidad en
Salud (SICALIDAD) en el Sistema Nacional de
Salud
3.2 Incorporar programas de calidad en la
formacin acadmica de tcnicos y
profesionales de la salud
3.3 Impulsar la utilizacin de las guas de
prctica clnica y protocolos de atencin
mdica.

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Fortaleza de las Guas de Prctica Clnica

Alineacin con :
Plan Nacional de Desarrollo
Programa Nacional de Salud
Consejo de Salubridad General
Recomendaciones OMS, OPS
Cumplimiento de la normatividad vigente
Normas Oficiales Mexicanas
Cuadros Bsicos y Catlogos de Insumos del
Sector Salud
Estndares en sus definiciones (CIE10, CIE 9)

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El CENETEC elabor la Metodologa para el Desarrollo de Guas

de Prctica Clnica y la someti a un proceso de consenso a
nivel de la Secretara de Salud, en Julio de 2007
Instancias convocadas con participacin presencial o escrita:
Consejo de Salubridad General
Consejo Nacional de Salud
Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud
Institutos Nacionales de Salud
Hospitales de Alta Especialidad
Hospitales Federales de Referencia
Construccin de
Servicios Estatales de Salud
Academia Nacional de Medicina
referencia
Academia Mexicana de Ciruga
metodolgica
Centros Cochrane en Mxico

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Como consulto las

GPC?

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infecc in

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Cdula de Acreditacin

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