Virus de Papiloma Humano (VPH)

Dr. Alvaro Llancaqueo Valeri

Declaracin de Conflicto de Intereses

Funcionario Pblico Hospital Las Higueras

Cargo acadmico Universidad de Consejo de Rectores
SDM de CSA
Relacin con la Industria Farmacutica

Participacin en Trabajos FASE III Industria Farmacutica

Speaker Industria Farmacutica

Papilomavirus
Familia Papillomaviridae
Virus desnudos
Cpside icosadrica
ADN bicatenario
Latencia y recurrencia

Papilomavirus
No cultivables in vitro
Ms de 100 tipos distintos (16
grupos; A-P)
Especial tropismo por distintas
localizaciones anatmicas

Papilomas

Papilomas

VPH y Verrugas Genitales

Infectividad >75%1,2
Tratamiento puede
ser doloroso y
embarrassing3
Tratatmiento
frecuentemente
inefectivo
Tasa der Recurrencia
amplia variacin4
1.
2.
3.

Soper DE. In: Berek JS, ed. Novaks Gynecology. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 453470.
2. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002. 35(suppl 2):S210S224.
3. Maw RD, Reitano M, Roy M. Int J STD AIDS. 1998. 9:571578. 4. Kodner CM, Nasraty S. Am Fam Physician. 2004. 70:233542.

VPH y Cncer Crvico uterino

Virus papiloma humano

(HPV) 1

Image source: 1. GSK Biologicals

Cncer Cervical
Mujer de 24 aos de edad (HPV
16)

HPV
Generalidades

El virus del papiloma humano genital es la infeccin de transmisin

sexual (ITS) ms frecuente en EEUU

Existen ms de 40 tipos de VPH que pueden infectar las zonas genitales

de los hombres y las mujeres

El VPH tambin pueden infectar la boca y la garganta.

La mayora de las personas que resultan infectadas por el VPH no tienen

sntomas.

En el 90% de los casos, el sistema inmunitario elimina de manera natural

la infeccin por el VPH en un periodo de dos aos.

HPV y Cncer
Prcticamente todas las neoplasias de cuello uterino son
causados por HPV
Alrededor del 40% de los canceres de vulva estn asociados
a HPV
Alrededor del 70% de los cnceres de vagina estn
asociados a HPV
El 40% de los cnceres de pene estn asociados a HPV
El 85% del cncer anal esta asociado a HPV

Datos Epidemiolgicos

Transmisin fcil por contacto genital piel con piel

El preservativo reduce el riesgo, pero no es totalmente efectivo

~20% de mujeres <25 aos de edad ya se han infectado

~50% de mujeres sexualmente activas se infectan con VPH de alto riesgos

Solo el 57% de las mujeres presentan anticuerpos despus de una infeccin

natural.

Tipos HPV 16 Y 18 relacionados en un 70% Ca Crvico Uterino.

McIntosh N. Virus del papiloma humano y cncer cervical. JHPIEGO 2000.
Ho GY, et al Natural History of Human Papillomavirus Type 16 Virus LLike Particle Antibodies in Young Women.
Cancer Epidemiol BiomarKers Prev 2004; 13:110-6

Variaciones tnicas

Hombres y mujeres provenientes de Asia y las islas del Pacfico presentaron tasas
menores de cnceres asociados al VPH que los hombres y las mujeres de raza blanca.

Las mujeres de raza negra y las hispanas tuvieron tasas ms elevadas de cncer de
cuello uterino asociado al VPH que las de raza blanca.

Las mujeres de raza negra tambin parecen presentar tasas ms elevadas de cncer de
vagina asociado al VPH.

Los hombres y mujeres de raza negra parecen presentar tasas ms elevadas de cncer
de cavidad oral y orofaringe asociados al VPH.

Los hombres hispanos tuvieron tasas ms elevadas de cncer de pene asociado al

VPH que los no hispanos.

Assessing the Burden of HPV-Associated Cancers in the United States (ABHACUS).

Cancer 2008;113(S10).

Prevalencia de infeccin por VPH en mujeres- Chile

(MINSAL)

Edades

Adaptacion J.M. Ojeda de: Ferrecio C, Prado R. et.al. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention; 13;2004

Cncer crvico-uterino Historia natural

del VPH y precncer

El virus

Por cada milln de

mujeres con
infeccin por VPH
de alto riesgo:
100,000 desarrollarn anomala
citolgica cervical
8,000 desarrollarn NIE III
(carcinoma in situ)
1,600 desarrollarn cncer
cervical invasivo

McIntosh N. Documento sobre estrategia JHPIEGO. 2000.

Tasas de Mortalidad Cancer Cervico-Uterino

Prevalencia global: ~2.3 millones

Incidencia global anual: ~500,000

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, France: IARC Press; 2004.
2. Insinga R., Annual Productivity Costs Due to Cervical Cancer Mortality in the United States, Womens health Issues,. In press 2006

Virus papiloma: Su rbol filogentico

Humanos
Tipos oncognicos

Animales

Fuente: De Villiers EM y col. Virologa 2004; 324: 1727.

Progresin de la Enfermedad
Meses

Tiempo

Epitelio
normal

Infeccin VPH;
coilocitosis

Aos

CIN I

Lesiones intraepiteliales escamosas

de bajo grado (LSIL)

Tamizado
Tratamiento

CIN II

CIN III

Lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado (HSIL)

Infeccin Persistente VPH

Carcinoma
invasor

Cncer cervicouterino causado por HPV

Cuando una mujer se infecta con ciertos tipos de VPH de alto riesgo y no elimina la
infeccin, pueden aparecer clulas anormales en el revestimiento del cuello uterino.

Si no se descubren pronto y se tratan, estas clulas anormales pueden convertirse en

lesiones cervicouterinas precancerosas y luego posiblemente en cncer.

El Sistema Inmune:
conceptos bsicos
Innato

Adaptativo

No-especfico

Primera lnea
de defensa

Especfico

Humoral

Celular

Segunda lnea de defensa

Complemento,
interferon,
FNT, etc...

Macrofgos,
neutrofilos

Sin memoria

Clulas-B
especficas:
Anticuerpos

Clulas-T
Especficas

Memoria

Adapted from Janeway, Travers, Walport and Shlomchik. Immunobiology, the immune system in health and disease, 6th edition. New York: Garland Science Publishing 2005

Mecanismos de proteccin por medio de anticuerpos

en el sitio de exposicin
Para tener proteccin, se requerira de una vigorosa
respuesta inmune y niveles sostenidos de anticuerpos en el
sitio primario de infeccin.

La mayor parte de los anticuerpos IgG

presentes en el epitelio genital son
derivados de los anticuerpos sricos
por trasudacin.

Epitelio

Capa Basal

Vaso sanguneo

HPV evade los mecanismos naturales de

defensa inmune
- No viremia
- HPV no causa la muerte de las clulas
Adapatado de:

Munoz N et al. Chapter 1: HPV in the etiology of human cancer.Vaccine 24S3 (2006) S3/1S3/10
Giannini S. et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to
aluminium salt only. Vaccine, Volume 24, Issues 33-34, 14 August 2006, Pages 5937-5949
Stephen I. et a. Chapter 11: HPV vaccines: Commercial. Vaccine 24S3 (2006) S3/99S3/105

Porqu se necesita una vacuna?

No hay tratamiento para la infeccin por HPV.
La infeccin persistente con un HPV oncognico es una causa
obligada para desarrollar Cncer Cervical. 1
Se estima que 50-80% de las mujeres estarn expuestas a HPV
durante sus vidas. 2,3,4,5
La prevencin secundaria por pruebas repetidas de tamizaje
tiene sus limitaciones an en pases desarrollados. 6

1. Ho GY, J Natl Cancer Inst.: 1995

2. Crum CP et col. J. Clin. Oncol. 2003; 21:224 30.
3. Tjalma WA. Vaccine 2005; 23: 3231.
4. Baseman et col. J. Clin. Viral 2005; 32 Suppl 1; 16 24.
5. Bosch FX et col. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2003; 3 23.
6. Schiller JT y colab. Nat Rev Microbiol 2004; 2: 3437

Tipos de HPV involucrados en cncer de cuello uterino

HPV Type

Contribution

Species

HPV 16

58.7%

A9

HPV 18

12.2%

A7

HPV 45

4.7%

A7

HPV 31

3.8%

A9

HPV 33

2.3%

A9

HPV 52

2.2%

A9

HPV 58

2.2%

A9

HPV 35

1.4%

A9

HPV 59

1.2%

A7

HPV 51

0.7%

A5

HPV 56

0.6%

A6

HPV 39

0.5%

A7

HPV 26, 53, 66, 68, 82

0.9%

Various

To calculate HPV type contribution in the setting of infection with 2 HPV types, a hierarchy based on the
pathogenicity of HPV types was used (HPV 16>18>31/45>52/58>33>all others).

Adapted from Munoz et al. NEJM 2003

VPH 16 y 18 CAUSAN:
70% de los canceres cervico-uterinos
50% de lesiones de alto grado
30% de lesiones de bajo grado
VPH 6 E 11 CAUSAN:
90% de las verrugas anogenitales
15% de las lesiones de bajo grado

Virus del Papiloma Humano (VPH)

Virus de ADN de doble cadena no
encapsulado1

>100 tipos identificados2

3040 anogenitales2,3

1520 tipos oncognicos*, incluyen

los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 58
El VPH 16 (54%) y el VPH 18
(13%): mayora de casos de
cncer de cuello uterino a nivel
mundial5

Los tipos no oncognicos incluyen:

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54
El VPH 6 y el 11: asociados con
verrugas anogenitales externas3

*Alto riesgo; Bajo riesgo

1. Howley PM. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, eds. Fields Virology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:21972229. Reprinted with the
permission of Lippincott-Raven. 2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis.
2002;35(suppl 2):S210S224. 4. Muoz N, Bosch FX, de Sanjos S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518527. 5. Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. Br
J Cancer. 2003:89;101105.

Desarrollo de las Vacunas HPV

En los 80s se establece la relacin causal entre el HPV
y el cncer crvico uterino.
El desarrollo se aceler a principios de los 90s
Descubrimiento de las VLP: Partculas similares a virus

La protena L1 se auto-ensambla de forma tridimensional

formando caparazones
No pueden causar la infeccin

Son altamente inmunognicas

Castellsagu X,Bosch FX. Captulo 6: Prevencin primaria:vacunas frente al virus del papiloma humano En: de Sanjose S, Garcia
AM. Virus del papiloma Humano y Cncer: Epidemiologa y Prevencin. 4a monografa de la Sociedad Espaola de Epidemiologa.
En Prensa 2006

Ensamblado Espontneo de las PPV del VPH

Modelo estructural de las PPV del virus del papiloma

Bioengineered
L1 Proteins (5)

L1 Pentamer

Self-Assembled
Virus-Like Particle

Partculas Semejantes a Virus VLP

VLP de HPV: no infecciosa

HPV: virus infeccioso

Protena de capsde:
L1

L2
DNA ausente

DNA

VLPs son altamente inmunognicas y generan anticuerpos neutralizantes

capaces de impedir la infeccin viral

Secuencia de evaluacin
de nuevas vacunas
Ensayos fase I
Ensayos fase II

Eficacia

Ensayos fase III

Modelacin
Ensayos de
efectividad

Fase IV

Efectividad

Implementacin como parte de

un programa
de vacunacin

Adaptado de: Clemens J.JAMA 1996;275(5):390-397. Fedson D. Dev Biol Stand 1998;95:195-201.

La vacuna HPV 16 L1 VLP genera ms altos niveles de

anticuerpos anti-HPV que la infeccin natural
No se conocen bien los niveles de sero-proteccin para anticuerpos anti-HPV
5000
3000

HPV 16 L1 VLP Vaccine (40 g)

Baseline HPV 16 Seropositive and
PCR-Negative Subjects (Placebo Group)

Serum cRIA Neutralizing

GMT, mMU/mL

1000

Per-Protocol Placebo

100

10

Vaccination

1
0

12

18

30

Month Since Enrollment

cRIA = Competitive radioimmunoassay
1. Adapted from Mao C, Koutsky LA, Ault KA, et al. Obstet Gynecol. 2006;107:1827.

42

48

Una de cada 5 mujeres con infeccin por HPV16/18 30

aos desarrollarn lesiones CIN3+ en 10 aos
HPV 16+
HPV 18+
HPV+ oncogenico
diferente a HPV
16/18
HPV- Oncogenico

Khan MJ et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human
papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical
practice. J Natl Cancer Inst 2005;97:1072 9.

Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst 2005;97:10729.

Estudios HPV-001/007 Seropositividad y elevado

ttulo de anticuerpos sostenidos a 5.5 Aos
HPV-16

log (ELU/ml)
10000

100%

Vacuna (IgG anti HPV-16)

100%
99%

99.7%

1000

99%

99%

100%

98%

100%

100%

> 11
veces
ms alta

100
Infeccin
Natural
10
6%

12

18

HPV-001
Adaptado de la presentacin de Gall S, AACR, Los Angeles, April 14-18, 2007

25-32

33-38

39-44 45-50

HPV-007

51-56

57-62

63-64 Meses

Estudios de Eficacia considerados por la

FDA para la Vacuna Tetravalente
Un estudio clnico que evaluaba la eficacia de la vacuna
monovalente HPV 16 (005)

mujeres de 16--23 aos

Tres estudios para evaluar la eficacia de la vacuna

tetravalente de HPV:

Un estudio fase II de la vacuna tetravalente HPV (protocolo 007)

Mujeres de 16--23 aos

Dos estudios fase III de vacuna tetravalente HPV (protocolos 013

y 015)
Mujeres 16--23 y 16--26 aos respectivamente

Todos los estudios fueron randomizados, doble-ciego

controlados con placebo

Estudios con vacuna de GSK

Mujeres
10-14
Seguridad

Estudio HPV-012
Estudio puente
(Immunobridge)
Criterios claves de
valoracin:
inmunogenicidad
Seguridad

Mujeres
15-25 Aos

Mujeres
26-55 Aos

Estudios HPV-001/007
poblacin no
expuesta

Estudio HPV-14

Estudios de eficacia

Criterios claves de
valoracin:

Estudio puente
(Immunobridge)

eficacia para HPV16/18

eficacia para otros
tipos
inmunogenicidad

Criterios claves de
valoracin:
inmunogenicidad
Seguridad

Estudio HPV-013

Estudios HPV-008
poblacin general

Estudio HPV-015

Estudio de
seguridad

Estudio de eficacia
(en curso)

Criterios claves de
valoracin:
Seguridad
inmunogenicidad

Criterios claves de
valoracin:
Eficacia HPV-16/18
eficacia para otros
tipos
imunogenicidad

En
En mujeres
mujeres mayores
mayores
de
de 25
25 aos
aos (en
(en curso)
curso)
Estudio
Estudio de
de Eficacia
Eficacia

GSK Estudios HPV-001/007:

Proteccin sostenida a 5.5 Aos
eficacia de la vacuna (%)

HPV-16/18 asociados

92%

100%

100%

0/ 6

ATP

ATP

ATP

ITT

Estudio inicial de eficacia (001)

A 27 meses*
Infeccin
incidente

6M infeccin
persistente

Figures adaptadas de *Harper et al. Lancet. 2004; 364: 1757.

001/007 Anlisis combinado

A 5.5 yrs
12M infeccin
persistente

(Anlisis posterior)

CIN1+

CIN2+

GSK Estudios HPV-001/007:

Proteccin Sostenida a 5.5 Aos

Presentation Gall S, AACR, Los Angeles, April 14-18, 2007

eficacia de la vacuna (%)

HPV-16/18 asociado

92%

100%

100%

0/ 6

96%

ATP

ATP

ATP

ITT

ATP

100% 100%

ATP

ATP

Estudio inicial de eficacia (001)

001/007 Anlisis combinado
A 27 meses* *Anlisis combinado del estudio inicial de eficacia y el estudio de seguimiento extendido A 5.5 yrs
Infeccin incidente

6M Infeccin
persistente

Grficos adaptados de *Harper et al. Lancet. 2004; 364: 1757.

12M Infeccin
persistente

(Anlisis posterior)

CIN1+

CIN2+

GSK Estudios HPV-001/007:

Proteccin sostenida a 5.5 Aos

Presentation Gall S, AACR, Los Angeles, April 14-18, 2007

eficacia de la vacuna (%)

HPV-16/18 asociados

92%

100%

100%

0/ 6

96%

ATP

ATP

ATP

ITT

ATP

100% 100%

ATP

ATP

96%

100%

ITT

ITT

Estudio Inicial de eficacia (001)

Anlisis combinado 001/007
A 5.5 aos
A 27 meses*
*Anlisis combinado del estudio inicial de eficacia y el seguimiento extendido
Infeccin incidente

6M infeccin
persistente

Grficos adaptados de *Harper et al. Lancet. 2004; 364: 1757.

12M infeccin
persistente

Anlisis posterior

CIN1+

CIN2+

Distribucin de la poblacin de acuerdo

con infeccin por tipos vacunales
73%: sin infeccin previa a los 4
tipos de VPH incluidos en la
vacuna

Infeccin por VPH en

la lnea de base

Nave a los 4 tipos

Positivo a 1 tipo

73%

20%

Positivo a 2 tipos
Positivo a 3 tipos
Positivo a 4 tipos

6%

1.2%
0.1%

Entre las participantes positivas a

alguno de los tipos de VPH utilizados
en la vacuna, la mayora fueron
positivas a solamente 1 tipo

Las participantes infectadas con 1

de los tipos de VPH utilizados en
la vacuna antes de la vacunacin
fueron protegidas contra las
enfermedades causadas por los
otros tipos de VPH incluidos en la
vacuna

Anlisis de eficacia profilctica contra VIN 2/3 o

VaIN 2/3 causados por HPV 16 o 18
Type Specific Per-Protocol Population(s)
GARDASIL
(N = 9075)

HPV 16 or 18related VIN 2/3

Placebo
(N = 9,075)

Cases

Cases

Efficacy

95% CI

7,771

7,742

100

(42, 100)

HPV 16 or 18An additional 4 cases of HPV 67,771

or 11-related VIN
2/3 or VaIN
2/3 (not also7associated with
16 or 18) (31,
were 100)
0
7,742
100
related
VaIN
2/3
observed in the placebo group (none such cases in the vaccine group).
N = number of subjects who received 1 vaccination
n = number of subjects in the per-protocol analysis population

Ph IIP007 Dose-Ranging 16- to 23-year-old women

Vacuna Tetravalente HPV :

Duracin de la Proteccin a lo largo de 5 aos
PPE Population Efficacy Results

Placebo

GARDASIL
HPV 6, 11, 16, or 18Related

Cases

Cases

Efficacy (%)

95% CI

Persistent
Infection

235

2*

233

45

96

83100

Disease

235

233

100

12100

CIN 1, 2, or 3

235

233

100

<0100

Vulvar/vaginal
neoplasias or genital
warts

235

233

100

<0100

A total of 241 subjects were entered into the 5-year extension phase of Protocol 007.
*One case of confirmed persistent infection: HPV 18 DNA detected at months 12 and 18 only; not a case in the 5-year extension phase.
One case of HPV 16 DNA detected at the last visit (month 36); not a case in the 5-year extension phase.

Memoria Inmune con Antgeno a los 60 meses

Anti-HPV response
(GMT levels with 95% CI
[log10 scale])

Anti-human papillomavirus (HPV) 16 responses* in 16- to 23-year-old females through 5 years

of follow-up and evidence of anamnestic response to immune challenge

10,000

Immune memory
demonstrated
after immune
challenge

1,000

Gardasil
n = 78

100

10

Placebo (Sero (-) and PCR (-)

n = 70
0 2 3

6 7

12

18

24

30

36

Months
Vaccination on Day 0, at 2 and 6 months
Immune challenge at 60 months

*In subjects nave to the relevant HPV type from Day 1 through Month 60.
Villa et al., Br J Cancer 2006; Olsson et al., Vaccine 2007

54

60

61

60+1
week

GARDASIL: subestudio de Fase III sobre

inmunogenicidad en los adolescentes
Media geomtrica de ttulos de anticuerpos sricos anti-VPH a los 7 meses

Nias de 1015 aos de edad

Nios de 1015 aos de edad

Mujeres de 1623 aos de edad

Estudio HPV-012: Niveles de anticuerpos en el grupo 10

a 14 fue al menos el doble que en el grupo 14 a 25 aos
HPV 16

GMT log (EU/ml)

HPV 18

100,000

10,000

1,000

100

10

10 - 14 yr

15 - 25 yr

10 - 14 yr

15 - 25 yr

Inmunogenicidad al mes 7: nivel de anticuerpos sricos (GMT)

Adaptado de: Pedersenet al. Journal of Adolesent Health (JAH). 40 (2007) 564571

CERVARIX

Pases: Argentina, Auatralia, Bahrain, Chile, Colombia, Hong Kong, Indonesia,

Kenya, Macau, Malasya, Mexico, Mynmar, New Zealand, the
Phillippines,Arabia Saudita, Singapur, Thailand, Turkey, Uganda, Emiratos
arabes (UAE) y Uruguay.

Vacuna Tetravalente de HPV (Gardasil)

Ha sido aprobada en ms de 75 pases hasta Junio de 2007,
para ser administrada en mujeres jvenes de 9-26 anos.

Pocos pases la aprobaron para Varones

Incorporada en programas de inmunizacin en el sector

publico en USA, Australia, Italia, Chipre, Alemania (Francia y
Canada ...)
Una importante intervencin para la prevencin del cncer de
cuello uterino
No se deben descuidar los programas de deteccin precoz de
CaCU (PAP)

Los Adyuvantes Mejoran la Respuesta de

anicuerpos por la Vacunas
Antgeno + adyuvante
Respuesta
Primaria
de anticuerpos
Antgeno solo

10

Semanas

Corradin G, Del Giudice G. Curr Med Chem. 2005;4:185-191.

Vacunas HPV
Merck:GARDASIL

Vacuna GSK: CERVARIX

Tetravalente: 16, 18, 6, 11

Bivalente: 16, 18

VLP

VLP

En levadura (S. cerevisiae)

En baculovirus

Adyuvante: aluminio

Adyuvante: AS04

Dosis: 20, 40, 40, 20 (l)

Dosis: 20 y 20 (l)

Indicacin: 9 a 26 aos

Indicacin: 10 aos en adelante

Esquema: 0, 2 y 6 meses

Esquema: 0, 1 y 6 meses

Sistema Adyuvante AS04

Combinacin de una sal de aluminio y 3-decacil
monofosforil lpido A (MPL)

OH

Derivado no txico del Lipopolisacrido

(LPS) de la Salmonella minnesota R595
Formulacin original propiedad de GSK.
Existe una vacuna contra la hepatitis B
ya comercializadas conteniendo AS04
disponible en EU y Colombia.
>32,000 sujetos han recibido vacunas
conteniendo AS04, demostrando ser bien
tolerado:
investigacin: Herpes simple, Malaria,
Virus Epstein Barr, Virus Sincicial
Respiratorio, influenza.

O3P
O
O

NH
HO
HO

O
O
NH

O
O
O

Impacto poblacional

Perspectivas en la introduccin de vacunas nuevas

Prctica
privada

Prctica
salud pblica

Individuos

Poblaciones

Poblacin a vacunar
Edad a vacunar
Aceptabilidad
Aspectos Psico - sociales
Interaccin con estrategias de prevencin

QUIEN DEBE APLICAR LA VACUNA?

PEDIATRA

CONOCIMIENTO

ONCOLOGO

HISTORIA NATUAL
INMUNIDAD/ENFERMEDAD
DAR SEGUIMIENTO
TAMIZAJE
EDUCACION PACIENTE
RED DE FRIO

GINECOLOGO

INFECTOLOGO

INTERROGANTES CLNICAS?
Las vacunas para HPV, son apropiadas para mujeres con
experiencia sexual?
Se puede determinar el riesgo de una mujer de adquirir un
HPV?
Debera haber una edad de corte de vacunacin ?
Se debera realizar o implementar antes de la vacunacin
alguna determinacin de genotipificacin o serologa de HPV?
Es demasiado tarde vacunar a las mujeres si ellas tienen
historia de enfermedad asociada a HPV demostrada por
evidencia clnica como un PAP anormal o verruga genital?