Manejo de la Bronquiolitis Aguda

Lo nuevo
Lo viejo
Y lo
nuestro

Seccin de Neumologa y Alergologa Peditrica

AC Maestre Terol

Tutor: Dr L Moral

(BA)

Vamos a hablar de
Guas de Prctica Clnica (GPC). Nueva gua AAP
2014
Lo que hacemos (bien?) pero no hacemos igual
Variabilidad en la prctica clnica

Valorar la necesidad de realizacin de una

GPC propia

2014

Ya estn aqu

o Hasta cundo debe estar monitorizado con pulsioximetra continua un

lactante con BA hospitalizado?
o Si ingresa para observacin y no precisa O 2 ni fluidos IV... Pautamos
siempre otro tratamiento porque algo le har? Adrenalina, SSHT
o Si ayer administr adrenalina cada 6 horas y hoy est mucho mejor,
aunque an se le auscultan subcrepitantes, la pauto cada 8 para
disminuirla de forma progresiva?
o Es posible prescribir adrenalina nebulizada en planta sin una pauta
horaria fija?
o Cmo de eficaz es el suero salino? Tiene sentido usarlo en
Urgencias?

En definitiva S lo que hago y por

qu lo hago?
S qu puedo esperar y qu no
puedo esperar de lo que hago?

Estado de la cuestin
Uso generalizado de tratamientos
que no se han demostrado tiles
ni eficaces en los estudios

Amplio uso de tratamientos no

recomendados por las GPC
-2 agonistas
Corticoides

Manejo teraputico
No se discute

- Administracin de O2 si SatO2 < 89-90% en fase aguda

- Fluidoterapia IV si incapacidad para alimentarse

Todos los dems tratamientos son controvertidos

-

Adrenalina
Corticoides
2 agonistas
Suero salino hipertnico
Pulsioximetra continua

E
Q

SR

RCT: Randomized Controlled Trials

Ensayos randomizados controlados

Revisiones sistemticas
Metanlisis

Revisin COCHRANE

Adrenalina

No se debera administrar adrenalina a

pacientes hospitalizados con diagnstico
de BA
EQ:

Strong Recommendation
Excluyen: Tratamiento rpido de

rescate de pacientes

con deterioro

clnico
No han podido demostrar beneficio
-Comparado con placebo: No diferencias
- Se alarga la estancia hospitalaria cuando se usa
en pauta fija (comparado con pauta a demanda)

Corticoides

KEEP
CALM
AND

PRESCRIBE
CORTICOID
S

LOS CORTICOIDES SOLOS NO SON

BENEFICIOSOS

Pero y asociados a algn

otro tratamiento?
Esto mismo se preguntaron
unos investigadores
canadienses

CanBEST
(Canadian

Bronchiolitis
Epinephrine Steroid Trial)
2009

Epinephrine and
Dexamethasone in Children
with Bronchiolitis

Efectos adversos (corto plazo)

CC = placebo

Among infants with bronchiolitis

treated in the emergency
department, combined therapy
with dexamethasone and
epinephrine may significantly
reduce hospital admissions

Aunque los CC pueden prolongar

la diseminacin viral

CanBEST
(Canadian

Bronchiolitis
Epinephrine Steroid Trial)
2009

Epinephrine and
Dexamethasone in Children
with Bronchiolitis

Efectos adversos (corto plazo)

CC = placebo

Among infants with bronchiolitis

treated in the emergency
department, combined therapy
with dexamethasone and
epinephrine may significantly
reduce hospital admissions

Aunque los CC pueden prolongar

la diseminacin viral

No se debera administrar CC a
pacientes con diagnstico de BA en
ningn caso
EQ:

Strong Recommendation

LOS CORTICOIDES SOLOS NO SON

BENEFICIOSOS
EL POSIBLE BENEFICIO POTENCIAL
DE LA ASOCIACIN [CC+
AGONISTAS]
NECESITA MS ESTUDIOS
para poder hacer recomendaciones

2 agonistas

No se debera administrar salbutamol

a
Scores clnicos
pacientes con
diagnstico
de BA
-Varan inter e intra observador
EQ:

-No se correlacionan con medidas objetivas como los TFP

NO SON MEDIDAS VALIDADAS DE LA EFICACIA DE
LOS BRONCODILATADORES

Strong Recommendation
No han podido demostrar beneficio
Pueden mejorar los scores clnicos pero no
afectan a: -Curso de la enfermedad
-Necesidad de hospitalizacin
- Duracin de la EH (estancia
hospitalaria)
- Impacto en la SatO2 : No beneficio

- Efectos adversos ( taquicardia y

temblores ) y costes pesan ms que
cualquier beneficio potencial

Ensayo con 2 agonistas

AAP GUIDELINES 2006

No existe beneficio (Fuerte

evidencia)

+
No hay un mtodo bien
establecido
de medir la respuesta a los 2

Ya no se recomienda
AAP GUIDELINES 2014

Suero salino hipertnico nebulizado

(SSHT)

No se debera administrar SSHT a

pacientes con BA en los Departamentos de Urgencias
EQ:

Moderate Recommendation

No reduce las hospitalizaciones

Se puede administrar SSHT a

pacientes hospitalizados con BA
EQ:

Weak Recommendation

-Es seguro y efectivo en mejorar

SSHT 3% sntomas

- En BA leve-moderad
-Tras 24 h de uso

2014: La controversia est

servida

OBJETIVO 1
El SSHT 3% nebulizado a pacientes ingresados con BA
reduce la EH?
MTODOS
317 pacientes
158 asignados a recibir SSHT 3% c/6h
159 a recibir cuidados de soporte
RESULTADOS
No diferencias en duracin de EH
Ni en efectos adversos

Oxgeno

Se puede elegir no administrar O2

si la SatO2 > 90%
EQ:

Weak Recommendation

Exclusin: nios con acidosis o fiebre

Se puede elegir no usar pulsioximetra

continua en pacientes hospitalizados
con BA
EQ:

Weak Recommendation

Oxigenoterapia Alto Flujo

AAP GUIDELINES 2014

Evidencia disponible ms slida:

Estudio restrospectivo (n=330)
trabajo respiratorio necesidad IOT
37% a 7%

No RCT
No recomendaciones
especficas
Complicacin: neumotrax

Fisioterapia respiratoria

Los mdicos no deberan utilizar la fisioterapia

respiratoria en pacientes con diagnstico de BA
EQ:

Moderate Recommendation

Antibiticos

Los mdicos no deberan administrar

antibiticos a pacientes con BA, a menos
que exista una infeccin bacteriana
concomitante demostrada o un alto ndice
de sospecha
EQ:

BO: Fiebre SIN foco /sd viral

Strong Recommendation
identificado
Nio pequeo + fiebre=
7%
1%
Preocupacin
por infeccin
bacteriana
oculta
(BO)
Recuento
anormal
de leucocitos:
no es til
Imgenes dudosas en la Rx de
-Neumona sintrax
condensacin en
BA:25%
inusual
BA hospitalizados tiene
Sobreutiliz -Ventilacinatelectasias
mecnica
acin

Porque

> incidencia de OMA

en estudios

descriptivos

Sospecha de OMA
ABOMBAMIENTO:
mejor
concomitante
indicador de presencia de

Nutricin e Hidratacin

Se debe administrar fluidos por va nasogstrica o IV a

aquellos pacientes que no puedan mantener una
hidratacin oral adecuada
EQ: X Strong Recommendation

SNG O IV indistintamente?
Nios de 2-12 meses: No hay diferencias en la
duracin de la necesidad de O2, el tiempo hasta
NE completa, ingresos UCI, VM, y efectos
adversos en general

SNG o IV indistintamente
Va nasogstrica: mayor tasa de xito en 1 intento
Posibilidad de SIADH en bronquiolitis
Riesgo de iatrogenia con fluidos hipotnicos. [Ms seguridad
con isotnicos]

SI

FLUIDOTERAPIA (SNG O IV)

OXIGENOTERAPIA EN LA FASE AGUDA

SSHT 3% EN PLANTA DE HOSPITALIZACIN

ADRENALINA
CORTICOIDES SISTMICOS
2 AGONISTAS
ANTIBITICOS
N
O

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
SSHT 3% EN URGENCIAS
PULSIOXIMETRA
CONTINUA
O2 SI SatO2> 90%

STRON
G

WEAK

STRON
G

MODERA
TE

WEAK

Una enfermedad autolimitada

podra ser mejor manejada
con tratamientos limitados