Hipertension

secundaria:
sospecha
Marcelo Rada

El dilema es:

cuan lejos investigar a los pacientes para

estar seguros de no perder una causa rara,
pero curable de HTA.

La sospecha debe ser

CLINICA

Cuando sospecho Hipertensin

Secundaria?

Severidad de la hipertensin

Inadecuada respuesta al tratamiento

Cuadro clnico caracterstico

(30% de la medicina)

En pacientes obesos con HTA

refractaria

hay que tener en cuenta ciertos

elementos confundidores como:
tener en consideracin el tamao
de manguito utilizado ya que
generalmente tienen una
circunferencia braquial mayor de
33 cm y el manguito convencional
no alcanza a cubrir 2/3 de la
circunferencia del brazo.
apnea del sueo
la ingesta de anorexigenos
la activacin del sistema
nervioso simptico (SNS)
hiperinsulinemia
que la HTA sea manifestacin de
una enfermedad de Cushing.

PREVALENCIA DE
HIPERTENSION EN ARGENTINA
AJUSTADO POR SEXO Y EDAD
N: 10.415

ENCUESTA NACIONAL DE RESIDENTES EN HIPERTENSION ARTERIAL

DE ARGENTINA (ENRHIPA) 1990-1991

TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA HTA

PORCENTAJE DE CONOCIMIENTO
AJUSTADO POR EDAD

49%
DESCONOCEN
CONOCEN
51%

NO TRATADOS
CONTROLADOS

TRATADOS
42%
N: 2475

Clasificacin de la Presin Arterial JNC 7

Clasificacin de la PA

PAS mmHg

Normal

<120

<80

Prehipertensin

120139

8089

HTA Estadio 1

140159

9099

HTA Estadio 2

>160

>100

PAD mmHg

JAMA 2003;289:2560-2572

Tasas de Control de PA
TENDENCIAS EN EL CONOCIMIENTO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE
LA HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS DE 19-74 AOS
JAMA 2003;289:2560-2572

National Health and Nutrition Examination Survey, %

II
197680

II
(Phase 1)
198891

II
(Phase 2)
199194

19992000

Conocimiento

51

73

68

70

Tratamiento

31

55

54

59

Control

10

29

27

34

Sources: Unpublished data for 19992000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.

ENCUESTA NACIONAL DE RESIDENTES EN HIPERTENSION ARTERIAL

DE ARGENTINA (ENRHIPA) 1990-1991

PREVALENCIA DE HTA POR EDAD

EDAD
N:

2739

2522

1500

1391

1075

623

N: 10415
% DE HIPERTENSION POR GRUPO DE EDAD

434

131

Donde estara la mayor parte de los hipertensos secundarios?

Si una MUJER joven

fuma tiene un soplo y
la HTA es severa
Fibrodisplasia:
Pero son pocos
casos!

EDAD
N:

2739

2522

1500

1391

1075

623

N: 10415
% DE HIPERTENSION POR GRUPO DE EDAD

434

131

la mayor parte de los hipertensos secundarios

esta entre los pacientes que tratamos todos los dias!

Moraleja no solo piense

en HTA sec en los muy
jovenes porque la
mayoria no estaran aca!

EDAD
N:

2739

2522

1500

1391

1075

623

N: 10415
% DE HIPERTENSION POR GRUPO DE EDAD

434

131

No piense en HTA SECUNDARIA

Solo en funcion de rarezas
La mayoria de estos
tendran HTA 1ria

EDAD
N:

2739

2522

1500

1391

1075

623

N: 10415
% DE HIPERTENSION POR GRUPO DE EDAD

434

131

Estudio del paciente hipertenso en

atencin primaria
Una regla razonable es estudiar a todos los
pacientes a quienes ser necesario tratar con
drogas. (No pierda la oporunidad de que lo que
encuentre que no dependa de los farmacos
utilizados).

Estudio del paciente hipertenso en

atencin primaria
El dilema es cunto estudiar a los
pacientes para estar seguros de no
perder una causa rara pero curable de
HTA.
Pero tener en cuenta que:
En la mayora de los pacientes hipertensos no se hallarn
anormalidades en los exmenes.

Estudio del paciente hipertenso en

atencin primaria
A todos con TODO los voy a estudiar
A fondo?
NO, por supuesto.
Hay que tener en cuenta que:
Los estudios iniciales son de baja sesibilidad por
que , en la mayora de los pacientes
hipertensos asintomaticos no se hallarn
anormalidades en los exmenes.

Estudio del paciente hipertenso en

atencin primaria: TODOS
Orina completa y sed urinario.

(elevado, lo mas frec)

Estimulo simpatico
Hemoconcentracion
Se reduce al bajar la PA
y en 1 anio:
Descenso de 2-3 puntos,
marcador de bajada de
PA

Hemograma:
Como es el Hto del Hipertenso?
hto
Perfil bioqumico
incluyendo: creat, ionograma, glucemia,
perfil lipidico.

ECG: enf coronaria concomitante , no tanto la HVI (solo 8%)

A quienMasvamos
a
estudiar
mas?
estudios se reservan para:
Sospecha clnica de causa 2aria
HTA moderada a grave (Estadio 2)
Jvenes (<35 aos)
Aumento de creatinina (creatinina 2 mg%
mortalidad 4 veces superior en 5 aos)
Hematuria y/o proteinuria
Hipokalemia
Incremento de la variabilidad de la PA (puede ser
necesario un MAPA, tomar la PA en cons en distintas posiciones)

HTA resistente
Marcada hipotensin ortosttica (ej Feo: beta 2
adrenalinico), pero ojo: trastorno del ortostatismo
(hipo o hipertension ortostatica): 30-40% de los pacientes

A quien vamos a estudiar mas?

Mas estudios se reservan para:

Marcada hipotensin ortosttica

Feocromocitoma secretor de adrenalina?efecto
beta 2 vasodilatador al pararse?
Hipovolemico?
Disautonomico?ej: diabetes,parkinson, IRC, ol

Como los diferencio?

Como los diferencio clinicamente?

Basal
Feo
Hipovol

ortostatismo

FC
=

FC

FC
FC

Diautonmico

= FC

Pseudoresistencia

Errores Diagnsticos Comunes

Efecto de Guardapolvo Blanco

Manguito pequeo
(>33 cm, brazalete obeso)
Manmetro descalibrado
Brazo sin apoyo
Pseudohipertensin (raro)

Hipertensin No Controlada:
Errores Teraputicos Frecuentes

Subestimacin del riesgo vinculado a hipertensin.

Metas teraputicas desactualizadas.
Sobrediagnstico de hipertensin de guardapolvo blanco.
Poco razonamiento fisiopatolgico y farmacolgico.
Inercia para modificar un tratamiento ineficaz.
Uso de mltiples tomas de un mismo frmaco.
Dosis insuficientes.
Escaso uso de combinaciones.
Uso de combinaciones NO PROBADAS EN HTA=

BB + IECA (combinacion de los trials de IC)

Subutilizacin de diurticos.

Es posible una Hipertensin No Controlada

por Errores Teraputicos Frecuentes

Inercia para modificar un tratamiento ineficaz.

No se usan marcadores ni razonamiento
fisiopatolgico (sodio en orina, hemodinamia,
renina).
Dosis insuficientes.
Escaso uso de combinaciones.
Subutilizacin de diurticos.
Alta ingesta de sodio

Otras causas de HTA refractaria pero no

lo sea:
Falta de ingesta del medicamento
Combinacin y dosis inadecuada
AINEs
Brusco cambio en la dieta/alta ingesta de
sodio
Obesidad/Ganancia del peso
Ingesta elevada de Alcohol

Hipertensin refractaria
Falla del tratamiento

Tratamientos:
Insuficientes
Inadecuados
Difciles de cumplir

Causas comunes de refractariedad

Paciente
Adherencia
Obesidad
Sodio
Medicamentos
Alcohol

Tratamiento
Insuficiente
Inadecuado
Pseudotolerancia
Difcil de cumplir
Limitada
posibilidad de
eleccin

Frmacos Presores :

no te olvides de preguntar!

Descongestivos
AINEs
Metoclopramida: Rc dopaminergico.
Corticoides
Anticonceptivos
Anorexgenos
Drogas ilcitas

Lo trae el paciente y puede servir:

Rx de abdomen:
si en una Rx por otra causa encontramos:
calcific. renales o vasculares aorta
Ecografa renal: (la palpacion actual)
Tamao renal
Quistes
Obstruccin ureteral
Masas adrenales: no hace falta una
TAC para un feo

Diferencias en el tamao renal

ecografa renal:

habr que valorar el tamao de los

riones, la presencia de quistes, de
obstruccin ureteral, masas adrenales y
diferencias en el tamao renal.

En la orina podemos ver la causa

mas frecuente de HTA resistente
Orina de 24 hs.:

Na+ y K+
Catecolaminas
Creatinina
Protenas

Na+ de la dieta no correlaciona con la pregunta :

Usted come sin sal?: siempre te reponden que si.
Correlaciona con : come pan comun? Come queso comun?

MAPA en el Screening de HTA

Secundaria:
NoConfirmacin
estudiodede
rutina,
la severidad
No esta indicado

Deteccin de paroxismos

Evaluacin del ritmo circadiano; Apnea del Sueno

Cuando sospecho Hipertensin

Secundaria?

Severidad de la hipertensin

Inadecuada respuesta al tratamiento

Cuadro clnico caracterstico

(30% de la medicina)

En general:

los pacientes con HTA severa

resistente al tratamiento
convencional
deben ser mas estudiados.

Ejemplos de Causas Identificables

de Hipertension
Enfermedad

Feocromocitoma

Renovascular
Enfermedad nefroparenquimatosa
Riones
Poliqusticos
Coartacin de aorta

Aldosteronismo

Primario
Sindrome de
Cushing
Hiperparatiroidismo
Causas Exgenas

Sintomas orientadores:

palpitaciones
pueden ser secundarias a:
ansiedad
feocromocitoma
cardiopata
hipertiroidismo
alcohol.

claudicacin intermitente

Se observa en pacientes con ateromas

articos o femorales, y en individuos con
estenosis de la arteria renal
subdiagnosticada.

poliuria y nocturia

puede ser un sntomas de nefropata

primaria o secundaria, o estar en relacin
con una hipertrofia prosttica, apnea del
sueo.

Veamos varios tipos de HTA secundaria

a tener en cuenta:

PACIENTE MC
VARON 21 AOS
ESTUDIANTE DE ANTROPOLOGIA
PRACTICA FUTBOL
DISNEA CF II DE VARIOS MESES DE
EVOLUCION

CANSANCIO EN LAS PIERNAS

PROGRESIVO
DURANTE LOS PARTIDOS DE FUTBOL

HIPERTENSION ARTERIAL

Como se hubiera diagnosticado

fcilmente?

Medicion de la PA en las piernas.

Siempre hacerlo en los jvenes!!!!

(debe ser mayor que la del brazo)

FEOCROMOCITOMA
Incidencia (Mayo Clinic):
0,95 casos c/100000 hab./ao

Aunque es baja,
deberia aparecer 1 caso por ao en el
PS del Hospital Italiano.

FEOCROMOCITOMA:
de donde vienen sus cel?

CRESTA NEURAL

Clulas precursoras primordiales

(Simpatogonias)

Neuroblastoma

Simpatoblastos

Ganglioneuroma Clulas de ganglios simpticos

Feocromoblastos
Clulas cromafines Feocr.

Feocromocitoma

Un tumor de las clulas neuroendcrinas

de la mdula adrenal: generalmente en la
mdula suprarrenal,
suprarrenal pero tambin en los
ganglios simpticos.
simpticos
Prevalencia entre los hipertensos severos
de 1/2.500.
Pico de incidencia luego de los 50 aos.
aos
(no es el pico de incidencia en jovenes).
jovenes

Feocromocitoma

Es el tumor de los

10%

85-90% benignos; 10-15%

malignos.
10
La malignidad no se hace por anatomia
patologica, sino por el cuadro clinico, TMS.

10% familiar, 10 % bilateral, 10% malignos, 10%

extra-abdominal, 10% mltiples.

Sospecha de Feocromocitoma

Crisis
Cefalea: severa, bilateral, pulstil
Taquicardia
Sudoracin
Palidez
Hipertensin hiperlbil, severa (paroxstica o sostenida), cada
ortosttica

Desencadenantes
Medicamentos: betabloqueantes, fenotiazinas, tricclicos, TRH
Ejercicio, cambios posturales
Ciruga, anestesia, arteriografa
Embarazo, parto

Alteraciones metablicas
Hiperglucemia, disminucin de peso, fiebre, leucocitosis,
hipokalemia (ACTH ectpica), hipercalcemia (MEN 2).

Sospecha de Feocromocitoma

Crisis

Palidez
No es un Feocromocitoma
esta mujer:
Gordita que se pone
colorada: no es un feo!

Tengo hambre y subo de peso, no es

feo

Feo, pierde peso por las catecolaminas

Como es el Feo?:
delgado y palido

Manifestaciones Clnicas del

Feocromocitoma

Trada clsica- hipertensin con cefalea

episdica, sudoracin, palpitaciones.
Regla de las haches: hipertensin,
hiperhidrosis, hipomotilidad del intestino,
cefaleas, hipermetabolismo, hiperglucemia.

Feo?

OJO CON EL DIABETICO

HTA
PERDIDA DE PESO

FEOCROMOCITOMA

Hipertensivos 98%

Normotensivos 2%
(dg por autopsia)

30% HTA intermitente

50% HTA sostenida
20% Paroxismos
40% Fase maligna

Feocromocitoma: Fisiologa

Incremento del tono adrenrgico: La mayoria NA

(estimulo alfa y beta)
Norepinefrina causa vasoconstriccin
(poscarga, hipertensin, angina, I.

cardaca)
Vasoconstriccin diuresis y ortostatismo
Epinefrina causa taquicardia, ansiedad, etc.
El Beta bloqueo sin alfa bloqueo puede precipitar
una crisis hipertensiva (por eliminar el efecto
vasodilatador de los receptores beta sobre los
vasos perifricos).

Feocromocitoma: Fisiologa

Adrenergico: es SOLO SUPRARRENAL.

Epinefrina causa taquicardia, ansiedad,PUEDE
PARECERSE A ATAQUES DE PANICO etc.
El Beta bloqueo sin alfa bloqueo puede precipitar
una crisis hipertensiva (por eliminar el efecto
vasodilatador de los receptores beta sobre los
vasos perifricos).

FEOCROMOCITOMA
CAMBIOS ORTOSTATICOS DE LA
PRESION ARTERIAL
20
10

mmHg

0
-10
-20

PAS

-30
-40

PAD

-50
-60

FEO
n=5

HT
n=10

NT
n=10

FEOCROMOCITOMA
40

HEMODINAMIA EN EL FEOCROMOCITOMA
CAMBIOS ORTOSTATICOS

35

latidos/min

30

Fc

25
20
15
10
5
0

FEO

n=5

HT

n=10

NT

n=10

FEOCROMOCITOMA:

Parece la hemodinamia del IC

(Las catecolaminas hacen que el miocardio se comprote de esta manera)

HEMODINAMIA EN EL FEOCROMOCITOMA
CAMBIOS ORTOSTATICOS
1500

ml/min/m

1000
500
0

IC

-500
-1000
-1500
-2000

FEO

n=5

HT

n=10

NT

n=10

FEOCROMOCITOMA
HEMODINAMIA EN EL FEOCROMOCITOMA
CAMBIOS ORTOSTATICOS
1500

dyn.s.cm

-5

.m

1000
500
0
-500

IRVS

-1000
-1500
-2000

FEO

n=5

HT

n=10

NT

n=10

FEOCROMOCITOMA: LOCALIZACION

Abdominal 98%

Torcico 2%
Cuello < 1%
Vejiga: orina y crisis HT ,
SUDOR Y CEFALEA

70% adrenal
30% extra adrenal
20% mltiples
10% bilateral

FEOCROMOCITOMA
SINTOMAS

Cefalea rara
Sudoracin
Palpitaciones
Nerviosismo
Nauseas
Prdida de peso

80%
70%
60%
40%
40%
40%

Signos de Focromocitoma

Hipertensin (sostenida o paroxstica)

Prdida de peso
Hiperglucemia
Ortostatismo
Taquicardia o taquiarritmias
Temblor
Sudoracin
Palidez

Caractersticas Clnicas del

Feocromocitoma

HTA difcil de controlar o HTA episdica

Crisis

Pueden inclur cefaleas, HTA grave, nauseas, sudoracin,

palpitaciones, aprehensin, y palidez

Ataque de panico con mucha HTA

HTA con la induccin anestsica, trabajo de parto, ciruga, etc.
Masa adrenal
Prdida de peso y/o hiperglucemia
HTA con ortostatismo
Historia Familiar de Feocromocitoma o MEN
Ileo con HTA: ojo Feo? (generalmente son hipotensos).

Constipacion es adrenergico.

MEN 2 a y b:

Ojo cuando diagnosticamos un Ca medular

de tiorides y lo mandamos a operar, fijarse
que no tenga un Feo, porque la va a pasar
Feoen la cirugia si no sabiamos!!

Feocromocitoma:
Causas de Muerte
Infarto de Miocardio

Accidente Cerebrovascular

Arritmias

Shock irreversible (en cirugia por

hipovolemia)

Insuficiencia Renal

Aneurisma Disecante de Aorta

FEOCROMOCITOMA
DIAGNOSTICO BIOLOGICO DEL TUMOR
Es esencial para afirmar la existencia del tumor
antes
de realizar un procedimiento por imgenes
(no tratar masas , tratar pacientes).
Sensibilidad
Acido vainillin mandlico
70%
Catecolaminas urinarias
75%
Metanefrinas urinarias
85%
Catecolaminas plasmticas
85%

Feocromocitoma:
Diagnstico

Catecolaminas Urinarias Totales y

Fraccionadas (Epi, Norepi, DA)

Metanefrinas Urinarias, Normetanefrina

Metanefrinas Plasmticas

Catecolaminas plasmticas

AVM urinario

Test de Supresin de clonidina

Baja sensibilidad

2 ocasiones separados por 2-3 dias.

FEOCROMOCITOMA
DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION DEL TUMOR

Sensibilidad
Ecografa
89%
Tomografa computada
94%
Resonancia Magntica
100%
I131MBG
(rastreo estaadr) 88%
Lucon AM et al. J Urol 1997, 4:1208-12

Feocromocitoma:
Imgenes y Localizacin

TC con cortes finos suprarrenales

(2% de los individuos tienen masas adrenales en forma

incidental. Por ello Pprimero dg clinico y bioquimico)
RMI: seal brillante en T2 sugiere feocromocitoma
Centellograma con IMBG: metaiodobenzilguanidina

Se concentra en las celulas simpticas

Las clulas carcinoides y de neuroblastomas pueden

tambin ser +

Extraadrenal o MTS. Pedir barrido corporal total.

Muestreo Venoso de NE de los sitios extraadrenales
sospechosos.

Tratamiento Mdico (pre-operatorio)

Fenoxibenzamina, titulando la dosis de a 10
mg. Prazosin o Doxazosin de 2 a 8 mg/da.

(como me doy cuenta?:

(Mejor FC y reduccion del ortostatismo)

Los antagonistas clcicos pueden usarse para

controlar la PA.

Se puede agregar Metirosina en casos dificiles.

Replecin de volmen para evitar la

hipotensin post operatoria.

Feocromocitoma: Tratamiento

Alfa bloqueo

Fenoxibenzamina (PO); Fentolamina (IV)

Labetalol (bloqueante alfa y beta combinado)

Reposicin de volmen

Beta bloqueo (solo luego del alfa bloqueo). En

arritmias. Icardiaca.

Deplecin de Catecolaminas
-metilparatirosina: bloqueo de la tirosina
hidroxilasa y deplecin de NE)

Medidas de soporte

CIRUGIA (BOCA DE HORNO, LUMBO, LAPARO)

Sospecha

de Feocromocitoma

Tumores secretores de catecolaminas

Alto indice de sospecha

HTA lbil / intermitente / HTA refractaria
Cefaleas + sudoracin + palpitaciones
Presencia de hipotensin postural
Historia Familiar de MEN II o Von Hippel Lindeau
Aumento paradjico de PA con beta- bloqueantes
Coincidentaloma suprarrenal

Otras Manifestaciones del Feocromocitoma

Hipotensin ortosttica, palidez, edema de

papila, prdida de peso, poliuria y
polidipsia (nios), miocardiopata, seudoobstruccin del intestino, ileo, IAM, ACV
hemorrgico, IRA, gangrena digital, prdida
de peso, aumento de VSG, enfermedades
psiquitricas.
El gran simulador

Feocromocitoma Familiar

MEN II (solo 33% son sintomticos)

Enf. de Von Hippel Lindau (genotipo para
VHL en el paraganglioma de trax) (35%
sintomtico)
Neurofibromatosis (incidencia de 0.6-5%)
Familiar aislado

Malignidad en el Feocromocitoma

10% de todos los casos.

No hay cambios microscpicos
patognomnicos.
El diagnstico es cierto ante la presencia de
enfermedad en ganglios linfticos, depsitos en
hgado y huesos, etc.
Algunos marcadores como la expresin beta
inhibina/activina en tumores pueden ayudar a
identificar futuros fenotipos de malignidad.

Localizacin

TC/RMI
RMI es til para lesiones
torcicas/intracardacas.
Se reserva el IMBG para lesiones no
detectadas por los mtodos anteriores.
PET con 18F-desoxiglucosa o 11Chidroxefedrina o 6(18F-) fluorodopamina es til
para detectar enfermedad metastsica.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

Por autopsia, uno de los tumores mas

frecuentes (hasta 3% de personas > 50 aos).
Test de supresin con 1 mg de dexametasona
y dosaje de metanefrinas plasmticas libres.
En hipertensos: Se agrega kalemia y cociente
aldosterona/ARP.
Ciruga para pacientes con evidencia clnica
de Feocromocitoma, tumores > 6 cm y/o > 4
cm con ciertos criterios en la evaluacin y
seguimiento.
Grumbach M et al., Ann Intern Med 2003;138:424429.

Incidentaloma Suprarrenal
EVALUACION DEL
TUMOR
Tamao del Tumor
Mayor de 6 cm

Seguimiento

Menor de 6 cm

Funcionante

No Funcionante
RNM

Mayor de 3 cm

Ciruga
(s/Ca de pulmon)

Menor de 1,4 cm

Hiperaldosteronismo
primario

(cada vez mas frecuente).

Aspectos tradicionales

Aspectos no tradicionales

Hipertension arterial.
Entre el blanco y el negro hay grises

Porque no se diagnostica ?

No se piensa en esta enfermedad.

No se pide un ionograma plasmatico de
rutina.
No se conoce que el HA con normokalemia
No se conoce que el HA con
pseudonormokalemia (normalizada por
farmacos).

A quien estudiar?

HTA
con hipokalemia

HTA severa
HTA resistente
HTA Joven con 2
farmacos

estudiarlos

Hipertensin con Hipokalemia

C h a r t T it le

K U r in a r io
< 3 0 m e q /d

> 3 0 m e q /d

R e n in a A lt a
HTA Renovascular

R e n in a B a ja

A ld o s t e r o n a A lt a

A ld o s t e r o n a B a ja

HTA Acelerada o M
ACTH ectpica
Reninoma

Aldosteronismo
Primario

Dficit 11OH Dehidrogenasa

Liddle
DOCA

HIPERTENSION ARTERIAL E HIPOKALEMIA

Hipokalemia Provocada
Diurticos
Laxantes
Prdidas digestivas
<3,2 o 3 ojo! Hapor Diur!

Pseudonormokalemia
Beta Bloqueantes
IECA
Bloqueantes AT1

Hipokalemia Espontnea:
lo menos frecuente.

HIPERTENSION MINERALOCORTICOIDE

Hipertensin con hipokalemia y supresin

de la actividad de renina plasmtica.
La causa mas comn es el aldosteronismo
primario.
Diagnstico diferencial entre adenoma
productor de aldosterona e hiperplasia
suprarrenal idioptica.
Muchos pacientes tienen kalemia normal.
Alta sospecha en pacientes con HTA severa
o historia familiar de HTA severa con
antecedente de ACV.
Stewart PM, Lancet 1999;353:1341-7

Aldosteronismo Primario

Confirmacin
Pruebas de supresin de aldosterona
Identificacin del subtipo
TAC
Prueba postural

Localizacin: no se ven en eco como el feo

TC cortes cada 3 mm ( tumores > 10 mm)
Centellograma con iodometilnorcolesterol
(baja sensibilidad)

Escenarios Clnicos Tpicos

Hipertensin difcil con hipokalemia, con

polifarmacia, referido a un endocrinlogo
para descartar HTA secundaria.
Coincidentaloma de suprarrenal con HTA y
polifarmacia sin hipokalemia.

HTA Mineralocorticoide
En quienes debemos sospecharla?

El diagnstico debe sospecharse en pacientes con

HTA, hipokalemia espontnea (<3.5 mEq/L), y
alcalosis.
Hipokalemia (<3.0 mEq/L) bajo diurticos.
Investigar al paciente con hipertension refractaria al
tratamiento convencional, o el coincidentaloma
adrenal.
Hipertensin de reciente comienzo severa.
La normokalemia est presente en mas del 35% de
los pacientes bajo dieta hiposdica(no ofrece Na al
TCDistal en hiperplasias).

Dificultades en el dosaje de actividad de renina plasmtica (ARP)

Depende de la generacin in vitro de angiotensina I

medida por RIA (ng/ml/hr)
Hay efectos confundidores de los diurticos,
espironolactona, beta bloqueantes, IECA, antagonistas
AT1, nefropatas asociadas, postura, deplecin de
volmen y sal, edad(menro SRA), raza (negro: SRA
menor).
Usar alfa bloqueantes y B calcicos.
calcicos
Dificultad en distinguir entre hipertensin esencial con
renina baja (35%) de aldosteronismo primario.

Aldosterona

Se secretan alrededor de 50-150 mcg por da.

Est regulada por AII, potasio y ACTH.
Es liberada por las clulas adrenales de la zona
glomerulosa.
Estimula la secrecin de K+ en el nefrn distal
representa el 60-90% del potasio urinario.
La reabsorcin de Na+ crea una electronegatividad
en la luz que favorece el eflujo pasivo del potasio
de la clula.

Diagnstico diferencial en aldosteronismo primario

Adenoma (30-60%)
Hiperplasia micronodular idioptica
Aldosteronismo Familiar: Tipo 1 y Tipo 2
Hiperplasia adrenal primaria:
cada vez mas.

Diagnstico bioqumico de aldosteronismo primario

Secrecin autnoma de aldosterona: ARP

ALDO
Relacin ALDO:ARP >50 (ng/ml:ng/ml/hr). En
sujetos normales es <25.
ALDOpl generalmente >46 mg/ml o 460 ng/ml
Con ALDO >46 ng/ml, y relacin ALDO:ARP
>55 tiene una sensibilidad y especificidad
>90%.

Anlisis de orina

Kaliuresis (>30mEq/24h) a pesar de la hipokalemia.

Aumento del intercambio Na+/H+ que lleva a un
incremento en la secrecin del H+ en general como
forma de in amonio, con la consiguiente alcalosis
metablica leve.
Aldosterona urinaria > 14mg/24h en un paciente
con dieta rica en Na+ (sodio urinario >200mEql/24h)
en presencia de ARP suprimida es fuertemente
sugestivo de aldosteronismo primario.

Se recomienda el rastreo en hipertensin

grave y/o resistente, independientemente
de la hipokalemia.

Diagnstico de aldosteronismo primario

Cuando el cociente ALDO:ARP es sugestivo, se

procede a realizar un test de supresin para
demostrar la autonoma de la secrecin de
aldosterona.
Una sobrecarga de sodio (6g/da) durante 3 das
(Na+ urinario > 200mEq/24h) o una infusin EV de 2
litros de solucin salina durante 4hs (con
aldosterona >27 nmol/l) avala el diagnstico.
Los suplementos de potasio son esenciales durante
el estudio ya que la hipokalemia suprime la secrecin
de aldosterona.

Adenoma vs hiperplasia

Los adenomas son evidentes con TC

con cortes finos (2-3mm).
Existe un incremento en la sensibilidad
a la AII en la hiperplasiatest
postural

Test Postural

Luego del reposo nocturno, muestra de

sangre para aldosterona y ARP a las
08.00 hs, y se repiten las muestras a las
12.00 hs am luego de 2-4 horas de
deambulacin.

Diferencias entre Tumores suprarrenales:

Feo o adenoma productor de Aldosterona?

Los adenomas que

producen HA:
Son pequeos
No se ven en ecografia

Los Feo son grandes

Se ven en ecografia

La investigacn de aldosteronismo y las drogas

Es esencial el uso de suplementos de Potasio.

Contraindicacin absoluta para el uso de:
espironolactona (4 semanas), IECA (3 semanas,
Bloqueantes AT1 (2 semanas) En realidad
pueden darse con estos farmacos.
SI suspender beta bloquentes que pueden dar
un F(+)!
Se pueden usar Prazosin, bloqueantes de los
canales del calcio y bloqueantes de la neurona
adrenrgica.
Prueba de espironolactona (hasta 300mg/da) para predecir la respuesta a la
ciruga.

Resmen

Investigar HTA por mineralocorticoides en HTA

refractaria, hipokalemia / kaliuresis (especialmente
no provocada).
Tener en cuenta los efectos de las drogas sobre el
K+ y sobre la aldosterona y renina plasmticas.
Si la relacin es >55, proceder a una carga de Na +
o un test de supresin salina endovenoso.
Imagenes luego de hormonas SIEMPRE, NO AL
REVES
TAC.

Hiperplasia adrenal primaria

Comparte signos con el adenoma.

Es unilateral y nodular.
La TC falla en revelar un adenoma.

Causas poco comunes de aldosteronismo primario

Carcinoma suprarrenal: Son lesiones mayores

de 3 cm de diametro, con reas de necrosis y
ncleos pleomrficos.
Carcinoma de ovario con aldosteronismo que
mejora en la extirpacin del tumor.
Adenomas ectpicos secretores de aldosterona.

Tratamiento del Aldosteronismo Primario

La ciruga laparoscpica est indicada en

los adenomas.
Invariablemente revierte la hipokalemia.
Se recomienda tratar al paciente con
adenoma con espironolactona (50400mg/da) en el preoperatorio.

LAPAROSCOPIA vs.
SUPRARRENALECTOMIA ABIERTA

Se revisaron las suprarrenalectomas entre 1993 y 1996.

10 pacientes con laparoscopa y 10 con ciruga abierta.
En el grupo con laparoscopa, los tumores fueron de
menor tamao, el tiempo de ciruga fue mayor, hubo
menos das cama postquirrgicos y menos das de
medicacin analgsica por va parenteral.
Complicaciones: ileo prolongado e insuficiencia
suprarrenal.

La laparoscopa es la tcnica de eleccin para

lesiones suprarrenales no malignas menores de
6 cm.
Korman JE et al, Am Surg 1997 Oct;63(10):908-12
Smith CD et al, World J Surg 1999 Apr;23(4):389-96

Muchas
Gracias