Universidad Autnoma de Baja California

Centro de Ciencias de la Salud

Valle de las Palmas
Medicina de Urgencias
Dr. Gerardo Montiel
Ramos
Medicina Clnica 484-D

Sindromes Coronarios Agudos

Eduardo Yepez

Introduccin
Los sndromes coronarios agudos (SCA), y en
particular el IAM es la causa principal de muerte en
los pases desarrollados y no desarrollados.
El proveedor de SVCA/ACLS debe tener el
conocimiento bsico para evaluar y estabilizar al
paciente con SCA, utilizar el algoritmo de SCA
como gua para la estrategia clnica

Introduccin
El ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos
de SCA para clasificar al paciente en 3 categoras:
ECG con elevacin del ST.
ECG con depresin del ST.
ECG no diagnstico o normal.
Siendo el IMEST con estrategias de reperfusin
dependientes de tiempo el principal objeto de estudio en
este caso.

Introduccin
Los componentes fundamentales del SCA son:
Identificacin, evaluacin y triage de la
molestia torcica.
Tratamiento inicial del posible SCA
nfasis en la reperfusin precoz del paciente
con SCA/IMEST.

Fisiopatologa del SCA/IMEST

Fisiopatologa del SCA/IMEST

Fisiopatologa del SCA/IMEST

Fisiopatologa del SCA/IMEST

Algoritmo de SCA
1

Sntomas que sugieren isquemia o infarto

Evaluacin y Atencin por el SEM y Preparacin Hospitalaria:

Supervise y siga el ABC dela reanimacin Preprese para administrar RCP y Desfibrilacin
Administre Aspirina y considere el uso de oxgeno, nitroglicerina y morfina si fuera necesario
Obtenga un ECG de 12 derivaciones; si existe elevacin de ST:
-Notifquelo al hospital receptor con transmisin o interpretacin; anote hora de inicio y
primer contacto medico
El hospital notificado deber movilizar los recursos hospitalarios para responder al IMEST
Si considera la fibrinlisis prehospitalaria, use la lista de comprobacin de fibrinolticos.

Evaluacin del servicio de emergencias

concurrente (<10 minutos)

Tratamiento general inmediato en el servicio

de urgencias

Compruebe los signos vitales; evale la

saturacin de oxigeno
Obtenga un acceso IV
Realice una breve exploracin fsica e historia
clnica dirigida
Revise y complete la lista de comprobacin para
uso de fibrinolticos, y verifique las
contraindicaciones
Obtenga los niveles iniciales de marcadores
cardiacos, estudios iniciales de electrolitos y
coagulacin
Realice una radiografa de trax porttil (<30
min)

Si saturacin de O2 < 94%, inicie con oxgeno a

4l/min, ajuste la dosis
Aspirina, entre 160 y 325 mg (si no la ha
administrado el SEM)
Nitroglicerina por va sublingual o aerosol
Morfina por va IV si las molestias no remiten
con la nitroglicerina

Algoritmo de Sndromes Coronarios

Agudos
4
4

Manejo del SCA:

El algoritmo de los sndromes coronarios agudos describe

los pasos para evaluar y tratar a un paciente que presenta
sntomas que sugieren un SCA.
El personal del SEM en un mbito extrahospitalario puede
realizar acciones inmediatas:
Administracin de oxgeno, aspirina, nitroglicerina,
morfina (MONA).
Obtencin inmediata de un ECG de 12 derivaciones

Manejo del SCA:

En funcin de los resultados del ECG, debe notificar
al servicio de urgencias y completar una lista de
comprobacin para el tratamiento fibrinolticos.
El tratamiento posterior se realiza tras la llegada al
hospital.
El personal de urgencias debe revisar el ECG de 12
derivaciones extrahospitalario, si no se ha realizado,
adquirir un ECG de 12 derivaciones de forma prioritaria
(en un plazo menor a 10 minutos)
Categorizar a los pacientes de acuerdo al anlisis del ST

Anlisis Electrocardiogrfico
Se debe realizar una categorizacin de paciente de acurdo al anlisis del
ST o la presencia de Bloqueo de Rama Izquierda nuevo.
De acuerdo a 3
IMEST
Angina inestable/IMSEST de alto riesgo
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
Las recomendaciones teraputicas son especificas para cada
grupo.
En caso de SCA se har nfasis en la reperfusin precoz del
paciente con IMEST, enfatizando el cuidado inicial y el triage rpido
para la terapia de reperfusin.

 El ECG de 12 derivaciones es fundamental para

estratificar riesgo inicial y tratamiento.
Los profesionales de la salud no requieren marcadores
cardiacos elevados para tomar una decisin sobre la
administracin de el tratamiento de reperfusin.

Identificacin de las molestias

torcicas indicativas de isquemia
El sntoma mas frecuente de isquemia y
lesin miocrdica es la molestia
retroesternal, que el paciente percibe
como presin u opresin" ms que
como un dolor real.

Los sntomas indicativos de SCA tambin puede incluir:

Sensacin de plenitud, constriccin o dolor molesto
en el centro del trax.
Molestia torcica que se extiende a los hombros,
cuello, mandbula o a los brazos.
Molestia torcica con aturdimiento, mareo, sincope,
sudoracin, nauseas, vomito.
Disnea sbita, que se acompaa o no de molestia
torcica.

Es importante tambin considerar que el cuadro clnico

presentado puede ser SCA u otro estado clnico
potencialmente mortal que se le asemeja.
Otras entidades clnicas como la Diseccin Artica, TEP,
Derrame
Pericrdico
Agudo
con
Taponamiento
y
Neumotrax a Tensin, tambien suelen acompaarse de
dolor torcico.

Evaluacin y atencin por el SEM y

preparacin hospitalaria
Evaluacin del servicio de
emergencias concurrente (<10
minutos)
Compruebe los signos vitales;
evale la saturacin de oxigeno
Obtenga un acceso IV
Realice una breve exploracin fsica
e historia clnica dirigida
Revise y complete la lista de
comprobacin para uso de
fibrinolticos, y verifique las
contraindicaciones
Obtenga los niveles iniciales de
marcadores cardiacos, estudios
iniciales de electrolitos y
coagulacin
Realice una radiografa de trax
porttil (<30 min)

Tratamiento general inmediato

en el servicio de urgencias
Si saturacin de O2 < 94%, inicie
con oxgeno a 4l/min, ajuste la
dosis
Aspirina, entre 160 y 325 mg (si
no la ha administrado el SEM)
Nitroglicerina por va sublingual o
aerosol
Morfina por va IV si las molestias
no remiten con la nitroglicerina

Monitorizar y proporcionar soporte

vital bsico.
La monitorizacin y el soporte vital bsico
incluyen:
Monitorizar los signos vitales y el ritmo
cariaco
Estar preparada para proporcionar RCP
Utilizar un desfibrilador si es necesario.

Oxgeno y Frmacos
Oxgeno
El personal del SEM debe administrar
oxgeno:

Si el paciente esta disneico

Hipoxmico
Tiene signos de insuficiencia cardiaca
Saturacin de oxgeno <94%

Oxgeno y Frmacos

Aspirina (cido acetilsaliclico)

Administre aspirina 160 a 325 mg:
Si el paciente no la ha recibido
Si no presenta alergia o sangrado digestivo reciente
Se absorbe mejor cuando se mastica
Puede administrarse en forma de supositorios (300
mg) cuando hay vmitos, lcera pptica activa.

Oxgeno y Frmacos
Nitroglicerina (Trinitrato de Glicerilo)
Administre 1 comprimido sublingual de nitroglicerina (o
dosis en spray) a intervalos de 3 a 5 minutos
Administre nitroglicerina solo si el paciente permanece
hemodinmicamente estable. (PAS>90 mmHg)
La nitroglicerina es un venodilatador y debe ser usado
con precaucin o no utilizarse en pacientes con
precarga ventricular inadecuada:
IM inferior e infarto del ventrculo derecho
Hipotensin, bradicardia o taquicardia
Uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa

Administrar Oxgeno y Frmacos

Morfina
Administre morfina para la molestia torcica que no
sede a nitroglicerina sublingual o spray.
Produce analgesia del SNC
Disminuye precarga del VI por venodilatacin
Disminuye las resistencias vasculares sistmicas
Ayuda a redistribuir el flujo sanguneo en pacientes
con edema pulmonar agudo.

Ingreso a Urgencias

El equipo de profesionales de la salud debe evaluar

rpidamente al paciente.
Obtener un ECG de 12 derivaciones durante los
primeros 10 minutos.
Hacer una evaluacin dirigida y centrarse en la molestia
precordial, los sntomas acompaantes, los
antecedentes patolgicos y las contraindicaciones para
la terapia fibrinolticos.
Administrar fibrinolticos en un plazo de 30 minutos
desde la llegada a la sala de urgencias y 90 minutos
para la angioplastia (ICP).

Anlisis Electrocardiogrfico en
Urgencias
(Como medir la desviacin del segmento ST)
Punto J
ms de
0.04
segundos

Lnea de
base del
segmento
ST

Segmento TP
(Lnea de base)

Desviacin del
segmento ST= 5
mm
Punto J
ms de
0.04
segundos

Segmento
TP
(Lnea de
base)

Desviacin del
segmento ST= 4.5
mm

Evaluacin del Paciente en Urgencias

Evaluacin del paciente en < 10 minutos
Debe incluir lo siguiente:
Comprobar signos vitales y saturacin de oxgeno
Establezca un acceso IV
Realice una breve historia clnica y exploracin fsica dirigida
Complete lista de comprobacin de fibrinolticos y busque
contraindicaciones
Solicite marcadores cardiacos (CPK, CPK MB, Tropinina,
mioglobina), electrolitos sricos y tiempos de coagulacin
Rx de trax (menos de 30 minutos), esto no debe retrasar el
tratamiento fibrinolticos o la activacin del equipo de ICP para el
IMEST
Los marcadores cardiacos, tele de trax, y los estudios analticos no
deben retrasar la terapia de reperfusin a menos que sea clnicamente
necesario.

Tratamiento general del paciente

A menos que exista alergia o contraindicaciones, se

recomiendan 4 agentes para el tratamiento:
Oxigeno
Aspirina
Nitroglicerina
Morfina

Tenga en cuenta que estos agentes pueden haber sido

indicados en la valoracin prehospitalaria, administre
dosis iniciales o complementarias

Infarto al miocardio con elevacin del

segmento ST (IMEST)

Los IMEST presentan oclusin completa de una arteria

coronaria epicrdica
La base del tratamiento es la terapia de reperfusin
miocrdica temprana con Fibrinolticos o ICP
La terapia de reperfusin reduce la mortalidad y salva el
musculo cardiaco; por esto, cuando mas corto el tiempo
de reperfusin, mayor es el beneficio.
Se observ una reduccin del 47% en la mortalidad
cuando se administraba terapia fibrinoltica en la
primera hora.

Infarto al miocardio con elevacin del

segmento ST (IMEST)
Terapia de reperfusin temprana
Identificar posibles pacientes con IMEST y realice
chequeo de indicaciones y contraindicaciones para el
tratamiento fibrinoltico empleando una lista de
comprobacin de fibrinolticos
Interpretar o confirmar el IMEST con el ECG de 12
derivaciones
Para el tratamiento fibrinoltico, el objetivo es un
tiempo de traslado desde la puerta de urgencias a
aguja no mayor de 30 minutos
En el caso de ICP, el objetivo es un tiempo de 90
minutos

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Clasifique en 3 grupos en funcin a la
desviacin del segmento ST
Revise el ECG de 12 derivaciones inicial y
clasifquelos en 1 de 3 grupos clnicos
Grupo general

Descripcin

IMEST

Elevacin del segmento ST

AI/IMSEST

Depresin del segmento ST o inversin de la

onda T dinmica

Angina inestable de riesgo

intermedio/bajo

EGC normal o no diagnostico

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Grupos 1 en funcin a la desviacin del
segmento ST
El IMEST se caracteriza por elevacin del
segmento ST en 2 o mas derivaciones contiguas o
un BRI nuevo
Elevacin del punto J superior a 2 mm (0.2mV)
en las derivaciones V2 y V3* y de 1 mm o mas
en as de mas derivaciones o un BRI nuevo o
presumiblemente nuevo

IMEST

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Grupo 2 en funcin a la desviacin del segmento ST
AI/IMSEST se caracteriza por una depresin del
segmento ST igual o mayor de 0.5 mm (0.5 mV) o
inversin de la T dinmica con dolor o molestia
Tambin se incluye en esta categora la elevacin del
segmento ST no persistente o transitoria igual o mayor
0.5 mm durante < 20 minutos

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Grupo 3 en funcin a la desviacin del segmento ST
Angina inestable de riesgo intermedio o bajo
Se caracteriza por ECG normal o cambios no no
diagnsticos del ST o la onda T ( requiere
estratificacin adicional del riesgo)
Esta clasificacin incluye a pacientes con ECG
normales y aquellos con desviacion del ST en
cualquier direccin de menos de 0.5 mm (o.05 mV) o
inversin de la onda T de 2 mm o 0.2 mV o menos

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Uso de tratamiento fibrinoltico
Se administra un agente fibrinoltico o destructor de
cogulos a pacientes con IMEST
Los agentes especficos de fibrina consiguen un flujo
normal de forma eficaz en 50% de los casos
Algunos frmacos son rtPA, Reteplasa y Tecnecteplasa.
La estreptoquinasa fue el primer fibrinolitico utilizado,
pero no es especifico de fibrina

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Las consideraciones para el uso de el tratamiento
fibrinoltico son las siguientes:
En ausencia de contraindicaciones, el tratamiento
fibrinoltico es una opcin para la reperfusin de
pacientes con IMEST y menos de 12 hrs desde el inicio
de los sntomas y si la ICP no esta disponible
Los fibrinolticos generalmente no se recomiendan para
pacientes que se presentan posterior a 12 hrs. Pero se
puede considerar si la molestia torcica isqumica
contina con elevacin persistente del segmento ST.

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Uso de ICP
La forma de ICP utilizada con ms frecuencia es la
intervencin coronaria con y sin colocacin de stent. La
ICP de rescate se utiliza cuando los fibrinolticos
fracasaron
Se ha demostrado que la ICP es superior a los
fibrinolticos en los criterios de valoracin combinados
de muerte, AVC y reinfarto

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Uso de ICP
Las consideraciones para el uso de ICP son las siguientes:
Hasta el momento la Intervencin coronaria percutnea (ICP) es el
tratamiento de eleccin.
Se puede ofrecer ICP primaria a los pacientes que se presentan en
centros sin ICP , si la ICP se puede iniciar en 90 minutos desde el
tiempo de llegada del SEM hasta el baln en un hospital
La ICP tambin es preferible en pacientes con contraindicaciones
para fibrinolticos y esta indicada en pacientes con choque
cardiognico o IM complicada con insuficiencia cardiaca
En pacientes con IMEST que se presentan 3 hrs o menos despus
del inicio de los sntomas, el tratamiento es mas sensible al tiempo
y la ICP es superior a los fibrinolticos

Clasificacin de los pacientes segn la

desviacin del segmento ST
Tratamientos complementarios
Otros frmacos son tiles:
Nitroglicerina IV
Heparina
Clopidrogel
Betabloqueantes
Inhibidores de la ECA
Tratamiento con inhibidores de HMG-CoA reductasa
(estatina)

Elevacin del ST
o BRI nuevo, o
presumiblement
e nuevo; fuerte
sospecha de
lesin
IM con elevacin
del ST (IMEST

Depresin del
ST o inversin
dinmica de la
onda T; fuerte
sospecha de
isquemia
Angina inestable
de alto riesgo/IM
sin elevacin del
ST
(angina
inestable/IMSES
T)

Normales o
cambios
inespecficos del
segmento ST o
la onda T
SCA de riesgp
bajo/intermedio

Gracias!