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ndice
1. Poniendo la gestin clnica (GC) en
la mesa de trabajo
2. Contexto de la GC en el hospital
3. GC = coordinar y motivar lo
asistencial
4. Experiencia de otros pases
europeos con sistemas integrados
5. GC y mejora de la asignacin de
recursos
6. GC y mejora de la medicina
7. GC e integracin
8. 10 ideas, retos o dilemas
Poniendo la
gestin
clnica sobre
la mesa de
trabajo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Contexto de la GC en el hospital
GC = coordinar y motivar lo asistencial
Experiencia de otros pases europeos con sistemas integrados
GC y mejora de la asignacin de recursos
GC y mejora de la medicina
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas
El ejemplo de cetuximab y el
cncer colorectal
Esperanza de vida
a) Cetuximab + irinotecan: 0.91 aos (332 das)
b) active/best supportive care: 0.47 aos (172 das)
Costes medios
a) Cetuximab + irinotecan: 25.985
b) active/best supportive care: 3.916
Coste-efectividad incremental
Hemoglobinuria paroxstica
nocturna
Enfermedad muy-rara (ultra-hurfana): 2,4
pacientes por milln pueden beneficiarse
del tratamiento
Eculizumab
qu hacer con lo razonablemente efectivo
pero insoportablemente caro?
http://www.worcestershirehealth.nhs.uk/Internet_Library/Primary
_Care_Trust/policies_and_procedures/Prescribing/230708Eculizuma
b_for_ParoxysmalNocturnalHaemaglobinuriaPolicyStatementJune08.p
df
$100
Genetech manda carta a mdicos para que no hagan esta substitucin (est
off-label!!!), aunque muchos seguros no cubren Lucentis y este frmaco es la
nica opcin financiable
Aprovechemos las
experiencias propias y
ajenas
El contexto
de la
Gestin
Clnica en
el Hospital
1.
2.
Contexto de la GC en el hospital
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Crisis y racionalismo
AHORRAR Y PLANIFICAR
Aos 80
Gerencialismo
EMPRESARIALISMO y CALIDAD
PERCIBIDA
Aos 90
Competicin y eleccin
CONTRATOS CON TRASFERENCIA DE
RIESGO Y CONSUMERISMO
Aos 00
Ventajas a aprovechar
Conciencia de que el
equilibrio actual es
precario e insatisfactorio
para todos los agentes
Hay instrumentos
prometedores: tecnologas
de informacin,
comunicacin y
organizacin
Mejor comprensin de los
problemas
MBA-hospital: el declogo de la
Medicina Basada en el Atolondramiento
1. Cada sntoma una exploracin
2. Cada rgano una especialidad
3. Cada parmetro anormal un medicamento
corrector
4. Cada problema una intervencin
5. Cada efecto adverso o complicacin una
nueva accin (ni un paso atrs)
6. Nunca un adis, slo un hasta luego (revisin
a los 12 meses)
7. Prohibido pensar en ms de un sndrome o
problema a la vez
8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la
historia clnica
9. Prohibido hablar con otras especialidades
(del enfermo, claro)
10. Ignorar al mdico de primaria salvo que
queramos mandar al paciente a la papelera
de reciclaje
Gestin
clnica:
coordinar y
motivar lo
asistencial
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No se trata de descentralizar
cargas administrativas
Es gestin clnica, no
administracin de
instalaciones,
compras, suministros
o servicios
La clave son las
decisiones mdicas:
a quin atender, qu
hacer, cmo hacerlo
y en donde realizar
los procesos
2 enfoques
COMPLEMENTARIOS
DE ARRIBA ABAJO
Hacer ms gestora la clnica
Clnicos senior asumen responsabilidades
de gestin
Todos los clnicos asumen la gestin de sus
decisiones y procesos
DE ABAJO A ARRIBA
Hacer ms clnica la gestin
Clnicos senior se implican en la direccin
de la institucin (y asumen riesgos)
Los directivos generales pierden
discrecionalidad gestora y se obligan a la
fundamentacin cientfica de sus decisiones
(un nuevo oficio!)
Gestin + Clnica
Gestionar es
Coordinar
la produccin
Motivar
A los agentes que
participan
Clnica
Estructura, organizacin y
funcionamiento
Hacer ms clnica la
prctica gestora
Gestionar lo esencial
Procesos y decisiones
Hacer ms gestora la
prctica clnica
Clnico como microasignador y gestor
consciente y
responsable de los
recursos sanitarios
Coordinar qu problemas?
Tendencia natural a la hiperespecializacin
El paciente repartido y escindido
Fallos esenciales de coordinacin
Problema principal es el que se adapta mejor a nuestro
conocimiento o tecnologa
Otra comorbilidad es despreciada o se manda a otro servicio (se
centra al lado, no atrs)
El otro servicio lo trata como problema principal
Se le prescribe una medicacin por tiempo indeterminado
(hasta la eternidad?)
Se le re-cita sin valorar la necesidad y sin contar con devolverlo
al marco de resolutividad del mdico de atencin primaria
CONDICIONESCLNICAS
ESPECIALISTAS MEDICACIONES
Diabetes
Dislipemia
Endocrino
HTA
Cardio/Nefro
C.Isquemica
Cardio
Vasculopatia periferica
Cirugia Vascular
ACV
Neurologa
I.Renal
Nefrologia
Poliartrosis/itis/
osteoporosis
Reumatologa/
Trauma
AINEsCalcio,VitD
Difosfonatos,THS
Anticoagulacin
Hematologa
Dicumarnicos
ADOs,Insulina
Estatinas
IECAs,ARAII
Calcioantagonistas,Nitritos
Beta/Alfabloqueantes
Diurticos(asa,ahorradores
de K)
Antiagregantes
plaquetarios
Quelantes de fsforo
EPO
Motivacin e incentivacin
De incentivos a Estructura de Incentivos
qu conducta es esperable dadas una reglas de
juego y contexto?
Conducta media: siempre habr colas en la campana
de Gauss
En general es ms fcil remar ro abajo
Motivadores
Extrnsecos (recompensan la accin los que se
benefician de ella)
los ms prximos a los incentivos
Incentivacin-Motivacin
Comparar con uno mismo a lo largo
del tiempo
Enfatizar esfuerzo de mejora
Problema de efecto Ratchet
Modelos hbridos:
ESFUERZO + RESULTADOS
CONOCIMIENTO
PACIENTE
TECNOLOGA
MEDICO
VALORES SOCIALES
RECURSOS
Experiencias crecientes y
preocupacin por cmo hacer
pagos por desempeo
P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de
micro-bonificaciones por cumplir indicadores
Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas, realizables en
el corto plazo, super-alcanzables (para no desanimar), simples
y poco sofisticadas (para no confundir)
Dado que el 90% acaba cumpliendo, y que da una falsa
sensacin de seguridad y control a ambas partes, el sistema se
hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e
indicadores (todo lo que se deje medir), y al crecimiento de las
retribuciones variables (o totales)
Healthcare Quarterly, 12(3) 2009: 8-9. Opinion: Pay for Performance: The Wrong
Time, the Wrong Place? Steven Lewis
http://www.longwoods.com/product.php?printable=Y&productid=20869&cat=600
Coordinadores:
Grupo de Mdicos:
Mdicos en Red:
Programas especficos:
Otras actividades:
2010
Pero, otro
ao seguimos
con lo
mismo?
Supongo que
este ao
repetimos,
no?
cundo nos
toca negociar
el AGC?
2011
2012
2013
Mentoring, Coaching
Apoyo y gua en la complejidad
(como hacen los maestros Jedi
con sus padawans o pupilos)
Experiencias
en otros
pases
europeos con
sistemas
integrados
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Suecia
Escocia (R.U.)
Francia
Portugal
Italia
9 Ms continuidad, ms tiempo
de servicio, ms acceso.
14 El arte de combinar
centralizacin contractual con
adaptacin al puesto
En el Reino Unido, Francia, e Italia, han sido capaces de
gestionar una regulacin de contrato mdico nacional,
con importantes adaptaciones locales al hospital y
puesto de trabajo. El modelo de la convocatoria de
hospital escocs con su job-description es muy
interesante, y el de la habilitacin como practicien
hospitalier francs a travs de concurso nacional, para
luego buscar un nombramiento en relacin con los
hospitales y puestos especficos, tambin es una
experiencia interesante.
16 Jornada de trabajo:
flexibilidad y accesibilidad del
paciente
Ingleses y franceses, organizando su jornada por
sesiones (medias jornadas) ganan flexibilidad; por
ejemplo para trabajar algunas sesiones en hospitales
complementarios, o para ajustar la dedicacin, o como
mdulo para retribuir asistencia fuera de horas
(llamadas en guardias localizadas). La flexibilidad en
Suecia es incluso mayor, ya que se regula
bilateralmente entre mdico y hospital, a travs de la
contratacin laboral y el ajuste de dedicacin.
17 Menos guardias
presenciales y ms localizadas
23 Desarrollo y carrera
profesional no muy desarrollada
24 Organizacin de la profesin
mdica: valores del
profesionalismo
Por ltimo, pero en modo alguno en ultimo lugar, es preciso resaltar que
una caracterstica muy importante que distingue a los sistemas sanitarios
ms ejemplares, Reino Unido y Suecia: la existencia de una organizacin
de la profesin mdica en la que los tres roles importantes estn
diferenciados en organizaciones slidas y prestigiadas, cuyo nexo comn
son los valores del profesionalismo: (1) la regulacin, en organismos
pblicos reguladores responsables del registro de todos los mdicos del
pas (General Medical Council, SocialStyrelsen); (2) la co-gestin de los
aspectos relacionados con el conocimiento de los aspectos cientficos de
formacin y acreditacin (Royal Colleges, Sociedad Sueca de MedicinaSvenska Lkaresllskapet) y (3) la defensa de los intereses, en sindicatos
profesionales muy representativos (British Medical Association, Sveriges
Lkarfrbund).
Gestin
Clnica y
mejora de la
asignacin
de recursos
1.
2.
3.
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6.
7.
8.
GC y mejora de la medicina
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas
POLTICA ORGANIZATIVA
Autonoma definir estructura
Organizacin y funcionamiento
Asignacin de recursos
SIS
Actividades y resultados
SISTEMA DE SALUD
ACG
POLTICA DE PERSONAL
Competencias delegadas
EAP
Unidad clnica
Costes
Costes Variables
s
e
l
a
t
o
ostes t
Costes fijos
Costes unitarios
Nmero de pacientes
Costes
Nmero de pacientes
Costes totales = x * y
(volumen por precio/coste)
Costes variables
COSTES TOTALES
Costes fijos
Nmero de pacientes
Techos presupuestarios
Costes variables
Presupuesto
Costes fijos
Nmero de pacientes
Techos presupuestarios
Costes variables
Presupuesto
Costes fijos
Descapitalizacin de instalaciones
Deterioro del capital humano
Nmero de pacientes
Techos presupuestarios
Er
el
d
n
osi
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as
d
u
de
ore
d
e
ve
o
r
ap
Costes variables
Presupuesto
Costes
fijos
Nmero de pacientes
Modelos coste-volumen
Costes
Pago a
variables
coste
marginal
Presupuesto
Por volumen
Costes
fijos
Nmero de pacientes
Rigidez normativa
contra-regular para
reasignar
Inercia e intereses
Motivar, incentivar y
compensar para
reasignar
Complejidad
No es por la existencia
de muchos elementos:
es por su interaccin
Enfermedades o
enfermos?
Delimitar mbitos
mecnicos y otros de
complejidad
ORDEN O CAOS?
PRESIDENTE
CONSEJERO 1
SECRETARIO GRAL
REDES A LA
SOMBRA DE LA
JERARQUA
CONSEJERO 2
VICECONSEJERO
DGRAL
SERVICIO DE SALUD
GERENTE HOSPI 1
GERENTE HOSPI 2
DIRECTOR MDICO
JEFE DE DEPARTAMENTO
JEFE DE SERVICIO
MEDICO 1
MDICO 2
MDICO 3
MDICO 4
MDICO 5
http://journals.cambridge.org/download.php?file=%2FPUP%2FPUP28_01%2FS014
3814X08000755a.pdf&code=bb0f086491d2b3ea7fc0936b8a4b398c
Gestin
Clnica y
mejora de la
medicina
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
GC y mejora de la medicina
7.
8.
GC e integracin
10 ideas, retos o dilemas
Gestin Clnica
Pasar desde el
gerencialismo a modelos
de funcin directiva
inteligente
Enfrentar paradojas, y
manejarse en la
complejidad y la
asimetra de informacion
Influir ms que mandar
Autonoma para
comprometerse
Profesionalismo para
motivacin sostenible
Mind-lines
Guide-lines
Mind - lines
Son una especie de guas tcitas para la
decisin clnica
Internalizan en conocimiento formalizado
y la experiencia
Se construyen socialmente en las
comunidades de prctica
La integracin de conocimiento explcito y
tcito pasa por la ponderacin de
credibilidad dada por personas clave.
Gestin Clnica...
Patrn emergente desde finales de los 90
Reforma britnica de Blair: Gobierno Clnico y
National Institute for Clinical Excelence
De lo Macro a lo Micro: la sostenibilidad del sistema
se juega en el escenario de las decisiones clnicas y
de las organizaciones profesionales (unidades y
servicios)
Gestionar lo esencial
La efectividad es lo
fundamental!!!
Y tambin calidad, y
respuesta a preferencias y
expectativas
No estamos suficientemente
atentos desde la gestin
http://www.iiss.es/gcs/
Crisis de efectividad
cmo moverse en la parte plana de la
curva?
a) Moverse aguas arriba, hacia los
determinantes de salud
b) Aprovechar las brechas entre eficacia y
efectividad
c) Organizacin y gestin
Gestin
Clnica e
integracin
asistencial
7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
GC e integracin
8.
Integracin
Nuevo patrn evolutivo?
El debate Kaiser Permanente
NHS
Experiencias de disease
management y case
management
Las posibilidades de las TICs
Los modelos de OSIs
Organizaciones sanitarias
integradas
Ham C. Developing integrated care in the NHS: adapting lessons from Kaiser.
Health Services Management Centre, School of Public Policy, University of
Birmingham. http://www.hsmc.bham.ac.uk/documents/kaiser_paper_may06.pdf
Integracin
No es slo modelos
uni-gerenciales
Implica una
configuracin
diferente de
organizacin,
incentivos e
informacin
OSIs
Liderazgo y valores
Debate
Gerencia nica no equivale a integracin
Pero gerencia doble parece que equivale a su
contrario
Valorar experiencias en Extremadura y Aragn
ms fcil donde no hay alta especialidad?
10 ideas,
retos o
dilemas
(a modo de
resumen)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Liderarlo desde la
atencin primaria?