INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICIN

SALVADOR ZUBIRAN

CURSO DE NEFROLOGIA

Trastornos Acido-Base
E. Omar Macedo Prez
Medicina Interna
Oncologa Mdica

CR-1

CR-2

Acid-base Balance
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
[HCO
[HCO33--]]
pH
pH == pK
pK ++ log
log ------------------------------.03
.03 [PaCO
[PaCO22]]

HCO
HCO33-pH
pH ~~ ----------------PaCO
PaCO22

CR-3

pH
Logaritmo negativo que refleja la
concentracin srica de iones H++

pH = log1/[H+] = - log [H+]

Ecuacin de
Henderson-Hasselbalch

Sangre

pH = pK (6.1) + log

[HCO3-]
0.03 x pCO2

pH = 6.10 + log (24 / 0.03 x 40)

= 6.10 + log (20/1) = 7.40

Bongard, F., et al, Current Critical Care, 2003.

CR-4

pH est inversamente relacionado a [H+];

un cambio de 1.00 en el pH representa a un cambio de 10 veces en [H+]

pH
7.00
7.00
7.10
7.10
7.30
7.30
7.40
7.40
7.52
7.52
7.70
7.70
8.00
8.00

[H++] en nanomoles/L
100
100
80
80
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10

CR-5

Acidificacin en Tbulo Proximal

Na++ Cl-

Na

H+

HCO-33

H2CO3
NH3

Na+
C.A.

HCO 3

H2O+CO2

H22CO33
H220

CR-6

ACIDIFICACIN EN EL TBULO DISTAL

H++-pump
H2CO3 H+
NH3

HCO 3 H2O+CO2

NH++44
NH3

K+

CR-7

Comunicin Rin-Pulmn

CO2: Alcalosis y
Acidosis
Respiratorias

HCO3 = Bicarbonato: Alc. Metablica

H2C03 = Ac. Carbnico: Ac. Metablica

CR-8

Sistemas de amortiguacin
Extracelular:

CO2 + H2O

H2CO3

Otros amortiguadores:

Hemoglobina
Hemoglobina
Protenas
Protenas
Fosfatos
Fosfatos
Carbonato
Carbonato

Relacin 1:1 cido-base

HCO3- + H+

CR-9

Eritrocitos en regulacin A-B

CO22

CO2+H2O
C.A.

H2CO3
HCO-3
H+--Hb-

CR-10

Valores Normales de Gases Arteriales

pH
PaCO22
PaO22

7.35 - 7.45
35 - 45 mm Hg
70 - 100 mm Hg

SaO22
HCO33

93 - 98%
22 - 26 mEq/L

%MetHb
< 2.0%
%COHb
< 3.0%
Exceso de Base
-2.0 to 2.0 mEq/L

CR-11

Trastornos cido-base

Acidemia vs. acidosis

Alcalemia vs. alcalosis
Trastorno primario:
Respiratorio (PCO22) vs. metablico (HCO33--)
Trastornos agregados (mixtos):
Brecha aninica
Delta Gap

Claves para Interpretacin de

Gasometras

Ecuacin
1)
1)
2)
2)
3)
3)
4)
4)

Procesos Fisiolgicos

Ecuacin
Ventilacin
Ecuacin de
de PaCO
PaCO22
Ventilacin Alveolar
Alveolar
Ecuacin
Oxigenacin
Ecuacin de
de gases
gases alveolares
alveolares
Oxigenacin
Ecuacin
Oxigenacin
Ecuacin de
de contenido
contenido de
de O2
O2
Oxigenacin
Ecuacin
Balance
Ecuacin de
de Henderson-Hasselbalch
Henderson-Hasselbalch
Balance Acido-Base
Acido-Base

CR-12

CR-13

Ecuacin de PaCO2 : PaCO2 refleja la relacin entre

produccin metablica de CO2 y la ventilacin alveolar

PaCO
PaCO22

VCO
VCO22 xx 0.863
0.863 VCO
VCO22 == produccin
produccin de
de CO
CO22
==
------------------------------------- VA
VA == VE
VE VD
VD
VA
VE
VA
VE == Ventilacin
Ventilacin por
por minuto
minuto (=
(= FR
FR xx Vol.
Vol. Tidal
Tidal))
VD
VD == Ventilacin
Ventilacin del
del espacio
espacio muerto
muerto (=
(= FR
FR xx Vol.
Vol. del
del
espacio
espacio muerto
muerto
0.863
0.863 convierte
convierte unidades
unidades VCO
VCO22 yy VA
VA aa mm
mm Hg
Hg

PaCO2

Condicin
en sangre

> 45 mm Hg
35 - 45 mm Hg
< 35 mm Hg

Hipercapnia
Eucapnia
Hipocapnia

Estado de
Ventilacin alveolar
Hipoventilacin
Ventilacin Normal
Hiperventilacin

CR-14

Hipercapnia

PaCO22

VCO22 x 0.863
=
-----------------VA
VA = VE VD

Hipercapnia
Hipercapnia (elevacin
(elevacin de
de PaCO
PaCO22)) es
es un
un problema
problema respiratorio
respiratorio serio.
serio.
La
La nica
nica razn
razn para
para elevar
elevar PaCO
PaCO22 es
es una
una VA
VA inadecuada
inadecuada para
para la
la
produccin
produccin CO
CO22 (VCO
(VCO22).
).
La
La VA
VA es
es igual
igual aa VE
VE (Ventilacin
(Ventilacin por
por minuto)
minuto) VD
VD (Ventilacin
(Ventilacin del
del
espacio
espacio muerto):
muerto): hipercapnia
hipercapnia se
se debe
debe aa una
una insuficiente
insuficiente VE,
VE,
incremento
incremento de
de VD,
VD, o
o ambos.
ambos.

CR-15

Hipercapnia

PaCO22

VCO22 x 0.863
= -----------------VA

VA = VE VD

Ej. de
de VE
VE inadecuado
inadecuado que
que provocan
provocan dism.
dism. de
de VA
VA ee incremento
incremento de
de
PaCO
PaCO22:: sobredosis
sobredosis de
de sedantes,
sedantes, parlisis
parlisis de
de msculos
msculos de
de la
la
respiracin,
respiracin, hipoventilacin
hipoventilacin central.
central.
Ej. de
de aumento
aumento de
de VD
VD que
que producen
producen dism.
dism. de
de VA
VA ee incremento
incremento de
de
PaCO
PaCO22:: EPOC,
EPOC, Enfermedad
Enfermedad pulmonar
pulmonar restrictiva
restrictiva severa
severa
(respiraciones
(respiraciones superficiales
superficiales yy rpidas).
rpidas).

CR-16

Porqu es peligrosa la Hipercapnia?

Es indicativo de un grave trastorno respiratorio por 3 razones:

1)
1) Una
Una elevada
elevada PaCO
PaCO22 disminuye
disminuye la
la PAO
PAO22 lo
lo cual
cual porduce
porduce una
una menor
menor PaO
PaO22
== hipoxemia.
hipoxemia.
2)
2) La
La PaCO
PaCO22 elevada
elevada disminuye
disminuye el
el pH
pH (Ec.
(Ec. de
de Henderson-Hasselbalch).
Henderson-Hasselbalch).
3)
3) Una
Una PaCO
PaCO22 mayor
mayor de
de la
la basal
basal produce
produce una
una cada
cada de
de la
la ventilacin
ventilacin
alveolar
alveolar (Ej.
(Ej. Dism.
Dism. 11 L/min
L/min en
en VA
VA cuando
cuando la
la PaCO
PaCO22 aa se
se eleva
eleva aa
>50
>50 mmHg
mmHg que
que cuando
cuando es
es de
de 40
40 mm
mm Hg.
Hg.

CR-17

PCO2 vs. Ventilacin Alveolar

A mayor concentracin de
PaCO22 Menor VA.

CR-18

Ecuacin de Gas Alveolar

PAO2 = PIO2 - 1.2 (PaCO2)*

PAO2= promedio de PO2 alveolar
PIO2 = presin parcial de O2 inspirado en la trquea

PIO2 = FIO2 (PB 47 mm Hg)

FIO2 Es la fraccin inspirada de O2 y PB es la presin Baromtrica; 47 mm Hg es la
presin de vapor de agua a la temperatura corporal normal

CR-19

Ecuacin de Gas Alveolar

PAO22 = PIO22 - 1.2 (PaCO22)
Donde
Donde PIO
PIO22 == FIO
FIO22 (P
(PBB 47
47 mm
mm Hg)
Hg)

PO22 Alveolar
Alveolar (PAO22) siempre es mayor que PO22 Alveolar (PaO22).
Por lo tanto si PAO22 disminuye, PaO22 tambin disminuye.
Si
Si FIO
FIO22 yy P
PBB son
son constantes,
constantes, si
si la
la PaCO
PaCO22 se
se incrementa,
incrementa, tanto
tanto la
la PAO
PAO22 yy PaO
PaO22
disminuirn
disminuirn (hipercapnia
(hipercapnia causa
causa hipoxemia).
hipoxemia).
Si
Si la
la FIO
FIO22 disminuye
disminuye yy la
la P
PBB yy PaCO
PaCO22 son
son constantes:
constantes: PAO
PAO22 yy PaO
PaO22
disminuyen
disminuyen (sofocacin
(sofocacin causa
causa hipoxemia).
hipoxemia).
Si
Si P
PBB disminuye
disminuye (Ej.
(Ej. altitud)
altitud) yy PaCO
PaCO22 yy FIO
FIO22 son
son constantes:
constantes: PAO
PAO22 yy PaO
PaO22
disminuirn
disminuirn (la
(la altura
altura (Ej.
(Ej. Montaas,
Montaas, Cd
Cd Mxico
Mxico causan
causan hipoxemia).
hipoxemia).

CR-20

P(A-a)O2

P(A-a)O
P(A-a)O22 es
es la
la diferencia
diferencia alveolar-arterial
alveolar-arterial en
en la
la presin
presin parcial
parcial de
de Oxgeno
Oxgeno
(Gradiente
(Gradiente A-a).
A-a).
PAO
PAO22 siempre
siempre se
se calcula
calcula basndose
basndose en
en FIO
FIO22,, PaCO
PaCO2,2, yy PB.
PB.
PaO
PaO22 siempre
siempre es
es medida
medida en
en una
una gasometra.
gasometra.
P(A-a)O
P(A-a)O22 Normal=
Normal= 55 to
to 25
25 mm
mm Hg
Hg ..

Una
Una P(A-a)O
P(A-a)O22 elevada=
elevada= incapacidad
incapacidad para
para transportar
transportar O2
O2 de
de los
los alvelos
alvelos aa los
los
capilares.
capilares. Significado:
Significado: Problema
Problema intrapulmonar.
intrapulmonar.

CR-21

Causas Fisiolgicas de baja PaO2

NO RESPIRATORIAS

P(A-a)O22

Corto
Corto circuito
circuito cardaco
cardaco Der-Izq.
Der-Izq.
Disminucin
Disminucin en
en PIO
PIO22
Bajo
Bajo contenido
contenido de
de O2
O2 venos
venos mixto*
mixto*

RESPIRATORIAS

Aumentada
Aumentada
Normal
Normal
Aumento
Aumento

P(A-a)O22

Corto
Aumentada
Corto Circuito
Circuito Pulmonar
Pulmonar Der.
Der. Izq.
Izq.
Aumentada
Alt.
Aumentada
Alt. Ventilacin-Perfusin
Ventilacin-Perfusin
Aumentada
Barrera
Aumentada
Barrera de
de Difusin
Difusin
Aumentada
Hipoventilacin
Normal
Hipoventilacin (aumenta
(aumenta PaCO
PaCO22))
Normal

CR-22

Alteraciones V-Q (ventilacin-Perfusin)

Es la causa ms comn de baja PaO22: Ej. asma,

neumona, atelectasias, edema pulmonar, EPOC.

CR-23

Introduccin
Trastornos cido
base 80% pacientes
crticamente
enfermos
Aumento de la
mortalidad

Ingresos UCI 25%

Acidosis metablica
45%

Gunnerson, K.J., Critical Care, 2006;10:R22.

CR-24

Manifestaciones clnicas
Hemodinmico
Vasodilatacin
Vasodilatacin perifrica
Venoconstriccin
Venoconstriccin venosa
venosa
yy pulmonar
pulmonar
Depresin
Depresin miocrdica
miocrdica

Aumento del tono

adrenrgico

Arritmias
Arritmias
demanda
demanda miocrdica
miocrdica
oxgeno
oxgeno

Disminucin de la
funcin inmune
Neurolgico

Edema cerebral
Crisis consulvivas
Grados
Grados variables
variables de
de
deterioro del estado de
alerta

Inestabilidad hemodinmica
Disfuncin neurolgica
MUERTE
Kellum, J.A., Disorders of Acid-Base Balance, Crit Care Med 2007;35(11):2630-6.

CR-25

Regla de los 5

CR-26

Regla de los 5 pasos

1.
2.
3.
4.

pH
Trastorno primario
Anion Gap
Grado de compensacin
PCO2 = 1.5 x HCO3 + 8
Por cada 1 HCO33-- 1.3 PCO22
5. Delta Gap

CR-27

Paso #1: Determinar el pH

Acidemia
<7.35

Alcalemia
PH

>7.45

Un pH normal no descarta una alteracin acidobase significativa

CR-28

Alteraciones Acido-Base Primarias

Variable

Alt. Primaria

pH................. Acidemia
pCO2
Alcalosis
(mmHg)........ Respiratoria
.
HCO3Acidosis
(mmol/L)....... Metablica

Rango
Normal
7.35 7.45

Alt. Primaria
Alcalemia

35 45

Acidosis
Respiratoria

22 26

Alcalosis
Metablica

Paso #2: Determinar si el proceso primario

es respiratorio, metablico o ambos

CR-29

Alcalemia
Respiratoria

Si pCO2 es sustancialmente <40 mm Hg

Metablica

Si el HCO3- es >25 mEq/L

Acidemia
Respiratoria

Si pCO2 es >45 mEq/L

Metablica

Si el HCO3- <22mEq/L

CR-30

CR-31

Desrdenes A-B primarios

Alcalosis Respiratoria
Evento
Evento Primario
Primario
HCO
HCO33--

Evento
Evento Compensador
Compensador
HCO
HCO33--

pH
pH ~~ ------------ PaCO
PaCO
PaCO22
PaCO22

pH
pH ~~ ---------------

CR-32

Desrdenes A-B primarios

Acidosis Respiratoria

Evento
Evento Primario
Primario

Evento
Evento Compensador
Compensador

HCO
HCO
HCO33-HCO33- pH
pH ~~ ----------------- pH
pH ~~ ----------------PaCO
PaCO
PaCO22
PaCO22

CR-33

Desrdenes A-B primarios

Acidosis Metablica

Evento
Evento Primario
Primario
HCO
HCO
HCO33-HCO33- pH
pH ~~ ----------------------PaCO
PaCO
PaCO22
PaCO22

Evento
Evento Compensador
Compensador
pH
pH ~~ -----------------------

CR-34

Desrdenes A-B primarios

Alcalosis
Alcalosis Metablica
Metablica

Evento
Evento Primario
Primario
HCO
HCO33- pH
pH ~~ -----------------------

PaCO
PaCO22

HCO
HCO33--

PaCO
PaCO22

Evento
Evento Compensador
Compensador

pH
pH ~~ -----------------

CR-35

Paso #3: Calcular el anin gap srico

Representa los aniones no medidos
normalmente presentes en plasma

Albmina (3-4 mEq/L)

Globulinas y ,
Fosfatos (2 mEq/L)
Sulfatos (1 mEq/L)
Aniones orgnicos (5 mEq/L)

Normal: 12 4 mEq/L

CR-36

Bases para el Clculo del AG

CR-37

Anion Gap

( Na+ + K ) ( HCO3- + Cl- )

Na+ ( HCO3- + Cl- )

Anion Gap = 10 +/- 2 mmol/L

mmol/mL

CR-38

Anion Gap
Normal
HCO3-

Anion Gap
Normal
Exceso
HCO3-

Anion Gap
Normal
HCO3-

Na+
ClCl-

Cationes

Aniones

Normal

Cl-

Acidosis Metablica Ac. Metablica

(Anion Gap)
(Hiperclormica)

CR-39

Anion Gap
Anion Gap
Normal

Anion Gap
Normal

Exceso

HCO3-

HCO3Na+

Albmina
Sulfato
Fosfato
Aniones orgnicos

Cl-

Aniones

Cl-

Cationes

Aniones

-hidroxibutirato
Acetoacetato
Lactato (L, D)
Sulfato, Fosfato, Acidos
Orgnicos
Formato
Glicolato
Salicilatos
Hipuratos

CR-40

Cambios en el Anion Gap

INCREMENTO
INCREMENTO DE
DE CATIONES
Hipercalcemia
Hipercalcemia
Hipermagnesemia
Hipermagnesemia
Discracia
Discracia clulas
clulas
plasmticas
plasmticas
Intoxicacin
Intoxicacin por
por litio
litio

DISMINUCIN
DISMINUCIN DE ANIONES
Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia
Intoxicacin
Intoxicacin por
por bromo
bromo

INCREMENTO
INCREMENTO DE ANIONES
ANIONES
Alcalosis
Alcalosis metablica
metablica
Hiperalbuminemia
Hiperalbuminemia
Aumento
Aumento de
de aniones
aniones
inorgnicos
inorgnicos P,
P, S
S
Aumento
Aumento de
de aniones
aniones
inorganicos
inorganicos (lactato,
(lactato,
cetonas)
cetonas)
Aumento
Aumento de
de aniones
aniones
exogenos
exogenos (toxinas)
(toxinas)
EHNC
EHNC

DISMINUCION
DISMINUCION DE
DE CATIONES

** AG 2.5 por c/ g/dL alb < 4

Hipocalcemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipomagnesemia

CR-41

Causas de AG bajo o Negativo

AG bajo

Comentario

Error de laboratorio

Causa ms comn (80%)

Hipoalbuminemia

2 causa ms frecuente

Paraproteinemias

El nivel de AG correlaciona con el

nivel de proteina anormal.

Intox. por bromo

Interfiere con la medicin de Cl-

Intox. por litio

>4 mEq/L reduce el AG.

Hipercalcemia

>12 mg/dL.

Hipermagnesemia
Intox. por Yodo
Mieloma Mltiple

CR-42

Anion Gap
AG= Na++ - (HCO33-- + Cl--)

AG >12mEq/L puede indicar Ac. metablica

AG >20 mEq/L casi siempre indica ac
metablica
>29 siempre indica ac metablica

CR-43

Relacin entre Anion-Gap y Causa de

Acidosis Metablica
Acidosis Orgnica
Confirmada Bioqumicamente
Anion Gap
mmol/L

Pacientes
%.

17 19
20 24
25 29
30 45
> 20

29
65
80
100
77

MULTIFACTORIAL

Haber, R.J., A Practical Approach to Acid-Base Disorders, West J Med 1991 Aug; 155: 146-151

CR-44

Etiologa

M metanol, etanol
U uremia
D cetoacidosis diabtica, OH, innanicin
P para-aldehdo
I isoniazida, isquemia
L lctica
E etilenglicol
S salicilatos

** 20% sin causa aparente otros aniones no medidos

CR-45

Brecha aninica normal

D diarrea
U uretero (vejiga ileal)
R RTA acidosis tubular renal
H hiperalimentacin (NPT)
A acetazolamida, cloruro amonio
M miscelneo: fstula pancretica, ingesta
CaCl, colestiramina, posthipocapnia

Longenecker, J.C., High-Yield Acid-Base, EUA, 2007.

CR-46

Brecha osmolar
Diferencia entre osmolaridad
medida y osmolaridad calculada
Osmolaridad calculada:
2(Na) + Glu/18 + BUN/2.8
Brecha osmolar:
Osmolaridad medida calculada cristales oxalato de calcio
en orina
(0-10)
+ en: compuestos no ionizados no
medibles (etanol, metanol, isopropanol,
etilenglicol)

CR-47

Siempre calcular AG:

Bajo

Incluso si el pH es normal
Ayuda:
Puede
identificar
otros
procesos

MM, exceso de cationes

(hipermagnesemia),
intoxicacin por litio o
bromuro.

Pacientes con pH normal pero con

alteraciones acido-base mixtas
(Acidosis AG y alcalosis metablica),
pueden tener pH normal y AG elevado

CR-48

4. Checar el grado de compensacin

Compensacin: Consecuencia
fisiolgica predecible de la alteracin
primaria
Predice la compensacin apropiada
para la alteracin primaria descubierta
por la regla 2

CR-49

MECANISMO RENAL DEL CONTROL

CIDO-BSICO
Reabsorcin de bicarbonato

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

CR-50

MECANISMO RENAL DEL CONTROL

CIDO-BSICO
Secrecin de iones de hidrogeno

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed.

2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

CR-51

4. Checar el grado de compensacin

Una respuesta compensadora NUNCA
ocurre en exceso

Si existe un exceso o dficit de CO2 para

compensar un trastorno metablico
primario = Trastorno Mixto

Respuestas adaptativas CR-52

Paso #4. Grado de Compensacin

CO2: Alcalosis y
Acidosis
Respiratorias

HCO3 = Bicarbonato: Alc. Metablica

H2C03 = Ac. Carbnico: Ac. Metablica

Respuestas Adaptativas
(Compensaciones)
Alteracin Primaria

CR-53

Respuesta Adaptativa

Lmite de Adaptacin

Acidosis Metablica

pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8

pCO2 no < 10 mmHg

Alcalosis Metablica

pCO2 = 0.5 x HCO3

pCO2 no > 55 mmHg

HCO3 = 0.1 x pCO2

HCO3- no > 30 mEq/L

HCO3- no > 45 mEq/L

Acidosis Respiratoria
Aguda
Crnica

HCO3 = 0.4 x pCO2

Alcalosis Respiratoria
Aguda
Crnica

HCO3 = 0.2 x pCO2

HCO3 = 0.5 x pCO2

HCO3- no < 17 18
mEq/L
HCO3- no < 12 15
mEq/L

CR-54

Paso #5. Determinar el gap

- Es la diferencia entre el cambio entre
anion gap (delta AG) y el cambio en el
CO2 srico (delta CO2)

Bicarbonato =
delta AG - delta CO2

CR-55

Delta Gap
Relacin 1:1 cido-base

Relacin
Relacin entre
entre las
las diferencias
diferencias AG/HCO
AG/HCO33-

1.
1.

Principio:
Principio: 11 mmol
mmol de
de cido
cido no
no medible
medible titula
titula 11 mmol
mmol de
de bicarbonato.
bicarbonato.

Exceso
Exceso de
de Anion
Anion Gap:
Gap:
AG
AG AG
AG nl
nl (12)
(12) ++ HCO3
HCO3

>> 26
26 mmol/L
mmol/L == alcalosis
alcalosis metablica
metablica
<< 22
22 mmol/L
mmol/L == acidosis
acidosis metablica
metablica no-anion
no-anion gap
gap

2. D
D anion
anion gap
gap = -- D
D bicarbonato
bicarbonato

3. D D (AG-12)/(24-HCO3):

>2
>2 == alcalosis
alcalosis metablica
metablica
<1
<1 == Ac.
Ac. Metablica
Metablica no
no AG
AG

CR-56

Delta Gap
Ejemplo:
Anion Gap: 25
HCO3: 15
Diferencias:
Anion Gap: 25 12 =
13
HCO3: 24-15: 9
Exceso de cido en
relacin a HCO3
Acidosis metablica no
AG

AG

HCO3

13
13
13

Alcalosis
metablica

20
13
7

Acidosis
metablica
no AG

CR-57

Electrolitos Urinarios
tiles para resolver los problemas acido-base
Su interpretacin pueden diferenciar entre perdida de
HCO33-- por diarrea vs. ATR
Critico en la alcalemia metablica: Alcalosis cloro
urinario bajo o alto
Diferencian tempranas o tardas

CR-58

evaluacin

Cl U>20

Cl U<20

CR-59

Cloro urinario:

CR-60

Casos Clnicos:

CASO 1
, 30 aos, Hx bulimia nerviosa (no vomito
por al menos 3 semanas).

90/50, 98 pulso, 12 respiraciones

CR-61

CR-62

1. pH: 7.50 --- Alcalemia

2. HCO33-- -34 meq/L
Alcalosis metablica

3. AG: 141 (98+34)= 9

4. Compensacin:
C/ 1mEq/L HCO33-- --- pCO22 0.6
0.6 x (34 25) = 5.4
pCO22= 40 + 5.4 = 45.4
5. El Delta gap no es necesario

Caso clnico #1
Causa de su trastorno A-B?

CR-63

Bulimia Nerviosa:
Vmitos Prdida Gastrointestinal de H+ (HCl-) Alc. Met
Diurticos?

CR-64

Caso clnico #2
, 50 a, desorientacin, confusion de reciente
aparicin. Hx enf Crohn, reseccin intestino
delgado 3 ocasiones

37, 98/62 mm Hg, 110 pulso, 22 FR

Letargia, disartria, nistagmus.

CR-65

CR-66

1.
2.

3.
4.

5.

pH 7.34
Acidemia
Proceso primario:
a)- HCO33-- 16 mEq/L
b)- pCO22 31 mm Hg
Ac. Metabolica
AG: 143 (16+102) =
25
Albmina: 2 g/dl
30
Compensacin:
pCO22 1.3 x c/1 mEq/l HCO33--
1.3 x (25-16) = 11
D GAP:
(AG 10) = 30 10 = 20
(24 HCO33) = 24 16 = 9
= 2.2 (Alcalosis Metablica)

CR-67

Delta Gap
Relacin 1:1 cido-base

Relacin
Relacin entre
entre las
las diferencias
diferencias AG/HCO
AG/HCO33-

1.
1.

Principio:
Principio: 11 mmol
mmol de
de cido
cido no
no medible
medible titula
titula 11 mmol
mmol de
de bicarbonato.
bicarbonato.

Exceso
Exceso de
de Anion
Anion Gap:
Gap:
AG
AG AG
AG nl
nl (12)
(12) ++ HCO3
HCO3

>> 26
26 mmol/L
mmol/L == alcalosis
alcalosis metablica
metablica
<< 22
22 mmol/L
mmol/L == acidosis
acidosis metablica
metablica no-anion
no-anion gap
gap

2. D
D anion
anion gap
gap = -- D
D bicarbonato
bicarbonato

3. D D (AG-12)/(24-HCO3):

>2
>2 == alcalosis
alcalosis metablica
metablica
<1
<1 == Ac.
Ac. Metablica
Metablica no
no AG
AG

Caso clnico #3

CR-68

Hombre
Hombre 65
65 aos
aos DM2
DM2 (Tx
(Tx metformina),
metformina), hipercolesterolemia,
hipercolesterolemia, tabaquismo
tabaquismo ee HAS.
HAS.

PA:
PA: 88 hrs
hrs de
de evolucin
evolucin caracterizado
caracterizado por
por dolor
dolor precordial
precordial opresivo
opresivo acompaado
acompaado de
de

diaforesis
diaforesis yy disnea
disnea
EF:
EF: FC
FC 75x,
75x, FR
FR 18x,
18x, TA
TA 80/50
80/50 mmHg,
mmHg, TT 36,
36, Sat
Sat 88%,
88%, diafortico,
diafortico, CsPs
CsPs estertores
estertores
bibasales
bibasales
Abordaje
Abordaje inicial:
inicial:
Glucosa
Glucosa 108,
108, Creat.
Creat. 1.21
1.21
ES:
ES: Na
Na 136,
136, K
K 3.6,
3.6, Cl
Cl 90,
90,
CPK:
CPK: 375,
375, MB:
MB: 25,
25, Trop
Trop II 0.9
0.9
Gasometra
Gasometra arterial:
arterial: pH
pH 7.25,
7.25, PCO2
PCO2 18,
18, PO2
PO2 55,
55, EB
EB 8.7,
8.7, HCO3
HCO3 14,
14, Sat
Sat 89%,
89%, lac
lac 6.7
6.7

Caso clnico #3

CR-69

Gasometra arterial:
pH 7.25, PCO2 18, PO2 55, EB 8.7, HCO3 14, Sat. O2 89%, lactato 6.7
Electrolitos sricos: Na+ 136, Cl- 90; Albmina 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.

pH 7.25= Acidemia
HCO3 14= Acidosis Metablica
AG: 136 (90 + 14) = 22
Compensacin: PCO2 esperada = 1.5 x HCO3 + 8 = 26 alcalosis
respiratoria concomitante
Delta Gap: AG paciente normal / HCO3 normal paciente = 2212 / 24
14 = 10/10 = 1
Diagnsticos:
1.
Acidosis metablica con brecha aninica aumentada Ac. lctica
2.
Alcalosis respiratoria: Edema pulmonar, Neumona, dolor torcico
3.
Choque cardiognico IAM
4.
Acidosis lctica por metformina?

CR-70

Acidosis lctica
Lactato >2 mmol/L
Tipos:
A:

Hipoperfusin
Hipoperfusin
Estados
Estados de
de choque
CO
CO

B:

Trastornos
Trastornos metablicos
metablicos
Insuficiencia
Insuficiencia Renal
Frmacos
Frmacos
HAART,
HAART, metformina
metformina

Errorres
Errorres innatos
innatos
metabolismo
metabolismo
ejercicio,
ejercicio, CCs,
CCs, agitacin

Lactato > 6 > 4 horas mortalidad 80%

Pinsky, M. R., et al, Functional Hemodynamic Monitoring, Springer, 2005, p.14.

CR-71

GRACIAS

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