Cuidados

especficos de Enfermera
Elabor: L. Geraldine Tavera M.
Gpo: 1553
Profesora: Ma. Lourdes Vallejo B.

Fecha de presentacin: 10 agosto 2012

Objetivos
Objetivo general:
El objetivo primordial de
este captulo es el de
ampliar el conocimiento
de los profesionales
respecto al procedimiento
de la toracocentesis.

Objetivos
especficos de la
tcnica:
La obtencin de lquido
del espacio pleural para su
posterior anlisis.
Drenaje de aire o lquido
de la cavidad pleural a fin
de disminuir la dificultad
respiratoria.

Concepto
La toracocentesis es la
tcnica que permite la
extraccin de una
acumulacin de lquido
anormal o de aire en el
espacio pleural por
medio de un catter o
de una aguja,
introducidos
percutneamente en la
cavidad torcica hasta
el espacio pleural.

Pleurocentesis o
puncin pleural

 La toracocentesis puede
realizarse con fines
teraputicos cuando la
extraccin de aire o
lquido se hace a fin de
disminuir la dificultad
respiratoria producida por
la compresin del
pulmn; es un
procedimiento de
emergencia ya que existe
un compromiso vital.

La realizacin de la
toracocentesis con fines
diagnsticos tiene como
finalidad la obtencin d e
una muestra de lquido
para su anlisis
bioqumico y
microbiolgico. Con ello
se establecer un
diagnstico

La pleura
Definicin: es una fina membrana que recubre el
pulmn con sus cisuras, el mediastino, el
diafragma y la pared costal, de forma separada
en cada hemitorax.
Pleura parietal

Recubre la pared torcica

Pleura visceral

Recubre el pulmn

 El lquido pleural es un ultrafiltrado

plasmtico procedente de ambas hojas pleurales,
que permite el deslizamiento uniforme de una
sobre la otra en cada movimiento respiratorio.
Su volumen no supera los 5 10 ml en el adulto
sin patologa.
La reabsorcin del lquido pleural se realiza va
linftica, en su mayor parte a travs de la pleura
parietal, con un flujo de intercambio diario de
unos pocos mililitros al da.

 La cavidad pleural es una cavidad virtual.

El acumulo en ella de aire, sangre, lquido u
otras materias, comprometen la expansin de los
pulmones, producindose un colapso pulmonar
parcial o total.

Indicaciones

Toracocentesis
diagnstica

Obtencin de muestra en el derrame pleural.

En los derrames pleurales paraneumnicos, con el fin de
filiar el agente etiolgico y distinguir los derrames no
complicados de los complicados, ya que ni la clnica ni el
estudio radiolgico nos lo permiten.
En derrames pleurales significativos (aquellos que superan
los 10 milmetros de grosor en la radiografa realizada en
decbito lateral).

Indicaciones

Toracocentesis
teraputica

presencia de una gran cantidad de exudado pleural que

produce dificultad respiratoria y debe ser evacuado.
neumotrax de gran tamao (aquel que ocupa ms del 20%
del volumen del hemitrax afecto o, a efectos prcticos,
cualquiera que sea sintomtico).
Presencia de signos clnicos de neumotrax a tensin,
caracterizado por compromiso respiratorio y/o
hemodinmica brusco y severo. Es una situacin clnica que
supone riesgo vital y requiere una evacuacin inmediata. Es
un procedimiento de emergencia.

 Recin nacido que presenta sintomatologa secundaria al

neumotrax con un test de Silverman>4 (tabla 1) pero:
oNo presenta enfermedad pulmonar subyacente.
oNo precisa ventilacin mecnica a presin positiva
oNo tenga fuga continua de aire.

Contraindicaciones
Cantidad mnima de derrame o neumotrax sin
repercusin respiratoria.
Presencia de alteraciones de la coagulacin.
Ditesis hemorrgica.
Sangrado.
Ventilacin mecnica a presiones elevadas.
Insuficiencia cardaca conocida.
Enfermedad cutnea en el punto de puncin.
Empiema tuberculoso: su evacuacin aumenta el riesgo
de infeccin bacteriana y complica el tratamiento del
derrame pleural.

Material y equipo

Guantes estriles, gorro y mascarilla.

Gasas estriles.
Campo estril
Material necesario para instauracin de va y
perfusin intravenosa.
Clorhexidina alcohlica (o la solucin antisptica
que estipule el protocolo del centro para la
desinfeccin de la piel).
Anestsico local: lidocana 1%.

Material y equipo
Aguja hipodrmica fina y jeringa de 5ml para la
infiltracin de la piel.
Crema EMLA (en procedimientos programados, previa
a la infiltracin con lidocana).
Apsito transparente.

Material y equipo
Aguja tipo
palomita, catter
corto, trocar o set
de catter para
drenaje torcico
neonatal o
peditrico .
Seleccionar
calibre en funcin
del peso del
paciente.

Material y equipo
Llave de tres pasos.
Jeringa de 10ml, 20ml
50 ml desechable (el
tamao de la jeringa
vendr determinado por el
peso del paciente y el
volumen a extraer).
Sistema de fijacin: pinzas
hemostticas curvas y
esparadrapo.
Vlvula unidireccional tipo
Heimlich, indicada en el
tratamiento del
neumotrax a tensin

 Material y equipo
Sello de agua o
equipo de drenaje
torcico desechable
(tipo Pleur-Evac).

Material y equipo
Para la recoleccin de muestras de lquido pleural.

Jeringa de gases (con heparina)

Tubo de hematologa (EDTA) y bioqumica.
Tubos de cultivo aerbico y anaerbico.
Tubo de cultivo para micobacterias y hongos.
Tubo estril sin aditivos de reserva
(recomendable).

Descripcin de la tcnica
1. Informacin a los padres:
No aseguraremos de que el mdico responsable
ha informado a los padres del estado del nio y
de la tcnica que se le va a realizar. A
continuacin explicaremos a los padres en qu
consiste la tcnica, con palabras comprensibles
y permitiendo que los padres o tutores del nio
realicen todas las preguntas que deseen. De
esta manera detectaremos dficit de
conocimiento y podremos aclarar todas sus
dudas.

2. Preparacin y monitorizacin del paciente:

Monitorizar ECG, FR, TA y saturacin de oxgeno.
Administrar oxgeno suplementario en mascarilla
de alta concentracin en pacientes peditricos.
Tener a punto sistemas de administracin de
oxgeno para pacientes neonatales por si precisan
aporte de oxigeno adicional durante la tcnica.
Si no disponemos de acceso venoso, canalizar va
venosa perifrica y administrar sedacin y
analgesia segn pauta mdica.

Preparacin y monitorizacin del

paciente:

Preparacin de los tubos necesarios para la

recogida de muestras en caso de derrame pleural
(en funcin de los parmetros solicitados por el
facultativo en la peticin de analtica).
Aplicar crema EMLA treinta minutos antes de la
infiltracin del anestsico local en el lugar de
puncin y tapar con apsito transparente

3. Posicionamiento del paciente:

o

Para el abordaje anterior, colocaremos al paciente

en decbito supino, con la cabecera de la cama
elevada 30. Esta es la posicin ms adecuada para
nios pequeos, no colaboradores y enfermos
graves.

El abordaje posterior se utiliza para el drenaje de

derrames pleurales en nios grandes y
colaboradores. Colocamos al paciente sentado sobre
la cama, ligeramente inclinado hacia delante y con
los brazos apoyados sobre una mesa.

4. Preparacin del rea de puncin:

o Retiraremos el apsito transparente,
comprobando la completa absorcin de la crema
anestsica.
o Seguidamente procederemos a la desinfeccin de
la piel abarcando un rea amplia alrededor del
lugar seleccionado para la puncin.
o Delimitaremos un campo estril.

5. Puncin:
Las funciones propias de la enfermera en esta
tcnica incluyen la evaluacin continua del
estado del paciente, el registro de constantes
vitales y las observaciones de enfermera con
exactitud, velar por la asepsia en todo el
proceso, as como evitar la aparicin de todos
los efectos adversos previsibles producidos por
el dolor y/o la sedacin utilizada.

6. Fijacin del catter:

o

Para fijaciones puntuales, el catter puede

fijarse pegando las pinzas hemostticas a la
piel del paciente con micropore, manteniendo
as fija la profundidad de la aguja, catter o
trcar.

En caso de dejar el catter o trcar para el

drenaje del material pleural, se fijar el catter
a la piel mediante un apsito clsico de gasas
secas y cinta, previo punto de sutura.

Procedimiento

Comprobar la localizacin del material pleural mediante la

exploracin clnica (auscultacin y percusin) y
radiolgica (radiografa de trax) para localizar el lugar de
puncin

En caso de neumotrax sin tensin

1. Posicionamiento del paciente:
Paciente en decbito supino con la cabecera de la
cama elevada 30.

2. Puncin:
Infiltracin con anestsico local (en nios con
analgosedacin sistmica, la infiltracin de
anestsico local no es obligatoria). La
infiltracin se realizar por planos (piel, tejido
celular subcutneo, msculos subyacentes y
pleura) a nivel del borde superior de la 3
costilla (2 espacio intercostal) en la lnea
medio clavicular (LMC). En funcin de la
localizacin del neumotrax, tambin puede
abordarse el 4 5 espacio intercostal, a nivel
de la lnea axilar anterior (LAA).

Puncin
Aspirar con la aguja de anestesia local a la vez
que se infiltra para confirmar la penetracin en
el espacio pleural y la presencia de aire.
Por el mismo punto, introducir la aguja o catter
sobre aguja unida a una llave de tres pasos y
jeringa junto al borde superior de la costilla para
evitar los vasos intercostales

 Introducir la aguja mientras se aspira de manera

constante hasta alcanzar el espacio pleural. Se
apreciar un sbito cese de la resistencia y la
obtencin de aire en la jeringa.
Aplicar la pinza hemosttica a la aguja a nivel de la
piel para mantener constante la profundidad de la
aguja o catter.
Aspirar mediante la llave de tres pasos. Se colocar
la vlvula de Heimlich si existe riesgo de entrada de
aire del exterior a la pleura.
Realizar radiografa de comprobacin para valorar
los resultados y descartar efectos secundarios

 Una vez realizada la pleurocentesis, si no existe

fuga de aire continua, debe retirarse la aguja en
cuanto sea posible para evitar lesionar el
pulmn. Si la prdida de aire es continua y el
paciente est comprometido, continuar
aspirando mientras se coloca un catter para la
instauracin de un drenaje torcico.
En el manejo del paciente neonatal, una vez
realizada la puncin, por lo general es efectiva la
colocacin de un sello de agua: En caso de que
exista fstula broncopleural, es necesario aadir
una aspiracin suave.

En caso de neumotrax a tensin

El posicionamiento del paciente y la tcnica de
puncin es igual a la descrita en el apartado
anterior.

En caso de neumotrax a tensin, se

apreciaran unos signos clnicos caractersticos
(cianosis, disnea, ingurgitacin de las vena
yugular, disminucin de la TA, a la auscultacin
ausencia de ruidos respiratorios en el hemitrax
afecto) y repercusin hemodinmica y
respiratoria.

 La realizacin de la tcnica es bsicamente igual a la descrita

anteriormente, pero la urgencia del cuadro hace que lo
prioritario sea descomprimir el pulmn. Se introduce a nivel
del 2 espacio intercostal en la lnea media clavicular una
aguja gruesa o catter sobre aguja gruesa (calibre en funcin
del peso y edad del paciente) unida a una llave de tres pasos
y a una jeringa que permita aspirar aire.

La llave de tres pasos tambin

puede unirse a un equipo de
suero con el extremo distal
introducido 2 centmetros en un
recipiente con agua estril: un
sello de agua

 Cuando el paciente ha mejorado clnicamente se

puede sustituir el sello de agua por una vlvula
unidireccional de Heimlich, sobre todo si va a
precisar transporte.
El tratamiento se completa con la insercin de un
tubo pleural para completar la extraccin de aire
mediante un sistema de drenaje torcico (tipo PleurEvac).

En caso de derrame pleural

Se proceder a la comprobacin clnica (por
percusin) o ecogrfica de la posicin diafragmtica.
En caso de derrame pleural, est indicada la
localizacin del derrame y la puncin del mismo
guiada por ecografa.|

1. Posicionamiento del paciente (depender del

lugar elegido para la entrada del catter):
Linea axilar media (LAM): Paciente en decbito
supino con la cabecera elevada 30. Es la posicin
ms adecuada para nios pequeos, no
colaboradores y enfermos graves.
Linea axilar posterior (LAP) o escapular:
Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia
delante y con los brazos apoyados sobre una mesa
(fig. 8).

2. Puncin:
Infiltracin con anestsico local por planos.
Penetrar en el espacio intercostal inmediatamente
inferior al del nivel del lquido (determinado por
percusin o preferiblemente localizado por ecografa).
Se punciona perpendicularmente a la pared torcica,
apoyando la aguja en el borde superior de la costilla
inferior del espacio intercostal seleccionado para
evitar la lesin de los nervios y vasos costales (ver
figura 4). Habitualmente se punciona entre el 5 y 7
espacio intercostal. Mientras se punciona, se aspira
suavemente para confirmar la llegada al espacio
pleural con la obtencin de lquido.
Aplicar la pinza hemosttica curva a la aguja al nivel
de la piel para mantener constante la profundidad de
la insercin mientras se aspira.

Complicaciones asociadas a la
realizacin de la tcnica.
Obstruccin de la aguja o catter por sangre o por presencia de
cogulos (en caso de hemotrax).
Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que
perpete el neumotrax y genere una hemorragia pulmonar.
Aparicin de enfisema subcutneo por contusin pulmonar.
Laceracin del paquete neurovascular intercostal que incluye la
laceracin de los vasos intercostales (y el respectivo hematoma
de pared y hemotrax secundario), la lesin del sistema nervioso
simptico (sndrome de Horner) o la parlisis diafragmtica por
lesin del nervio frnico.

Bibliografa
Prez FJ, Prez RE, Valds P, Martnez T. Aire y
lquido en patologa pleural. Lecturas Pediatricas; .
Espaa 2001. pp 23-29.
Lynn-McHale Carlson. Cuidados intensivos.
Procedimientos de la American Association of CriticalCare Nurse AACN. 4 edicin. Editorial Mdica
Panamericana, 2003. pp 63-173.
Ruza F. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos.
3 edicin, Espaa. Editorial Norma-Capitel,; 2002.
pp. 589-730.