INFECCIONES DEL

TRACTO URINARIO

Cinthya Rocio Condori Cusacani

Prevalenc
ia
la proporcin
entre ambos
sexos vara con la
edad

perodo neonatal

Durante los primeros

12 meses

Despus del 1 ao de
edad

riesgo de padecer ITU

antes de la pubertad

En nias, 1 infeccin suele

producirse a los 5 aos.

los varones padecen

ITUs ms que las
nias
la prevalencia es 3-4%
en nios, y 2% en las
nias.
las nias padecen cinco
veces ms ITU que los
varones
es del 3 al 5% en las
nias, y del 1 al 2% en
los varones.

El ms
frecuente es
Escherichia coli,
(ms del 80%)
en edad
peditrica

Proteus,
Klebsiella,
Enterobacter
Citrobacter,
Staphylococcus saprophyticus,
Enterococcus
en nios con
malformaciones de las
Staphylococcus aureus (raramente)
vas urinarias,
Pseudomonas

producen una
ITU por
diseminacin
hematgena:

portadores de sondas,
que estn recibiendo
antibiticos de amplio
espectro o a dosis
elevadas.

Salmonella,
Mycobacteriu
m,
Citomegalovir

Patogenia
La infeccin urinaria se produce como consecuencia de
la interaccin entre un microorganismo y su husped.

A pesar de la presencia de
E. coli uropatgeno en la
flora fecal,

ms del 90% de la
poblacin nunca
desarrolla una ITU

es necesario que concurran

simultneamente uno o varios
factores: del agente patgeno o
del husped, para que se produzca
una infeccin urinaria.

por tanto

Vas de infeccin
va
ascendente o
urinaria

nios no circuncidados,

nias (uretra es corta y ancha),

sondaje uretral,

en ciertas malformaciones
congnitas.

tras la entrada de un
microorganismo que
coloniza las inmediaciones
del meato uretral
las bacterias
pueden
ascender por el
TU

movimient
o
browniano

pudiendo llegar al rin

(aun sin alteraciones
malformativas).

Este mecanismo
ascendente es
el caracterstico
del reflujo
vesicoureteral
(RVU),

va
descendente
hematgena

Fuera del perodo

neonatal
es mucho menos
comn que la va
ascendente:

va linftica

paso de las bacterias

del intestino
a travs de

Interviene de forma
excepcional

la circulacin
enterorrenal.

Factores en el Husped

En nias aparece al
iniciar el aprendizaje del
control de esfnteres

La instrumentacin
uretral, sondaje no
estril

El estreimiento, dado
que puede provocar
disfuncin miccional.

Anomalas anatmicas:
impiden una miccin

en lactantes
alimentados al pecho
es menor que los
alimentados
aritificialmente

Vejiga neurogena
ocasiona ITU si existe
vaciado vesical

La disfuncin
miccional: en el nio
que controla esfnteres
pero orina con poca
frecuencia.

uropatia obstructiva:
aumenta el riesgo de
ITU como
consecuencia de la
estasis urinaria.

Factores en el Husped
Factores
fisicoqumico
s de la orina

inhiben el crecimiento bacteriano

una alta concentracin de cidos
orgnicos o de urea, y el pH
urinario cido (pH < 6).

Factores de riesgo de
infeccion del tracto
urinario
Sexo Femenino
Varn no circuncidado
Reflujo vesicoureteral
Aprendizaje del control de esfnteres
Disfuncin miccional
Instrumentacin uretral
Limpieza de atrs hacia adelante en las nias
Ropa apretada (ropa interior)
Infestacin por oxiuros
Estreimiento
Bacterias con fimbrias p
Ampollas anatmicas (adherencias de labios
menores)
Vejiga neurogena
Actividad sexual
Embarazo

Factores dependientes del

microorganismo
La
etiopatogenia
de ITU se basa
en:

pilis

fimbrias

en la
superficie
de la
bacteria

2 tipos

fimbrias tipo I

se observan en la mayorias de las

cepas de E. Coli son sensible a la
manosa, no producen pielonefritis

fimbrias tipo II

La manosa no inhibe la
adherencia, resistentes a la
manosa, el receptor de las
fimbrias es un glucoesfingolipido.

El 76 y 94% de las cepas pielonefritogenas de E coli

posee fimbrias P en comparacin con el 19 23 % de
las cepas que causa cistitis.

Patogenia
Si las
bacterias
ascienden
de la vejiga
hacia el
rion
produce
pielonefrit
is

permiten
el reflujo
intrarrenal
.

Normalment
e las papilas
renales
simples y
compuestas

papilas
compuestas,
ubicadas en
polo superior e
inferior del
rin
la orina infectada
estimula una respuesta
inmunologica e
inflamatoria

presentan
un
mecanism
o
antirreflujo
evita el flujo de
la orina desde
la pelvis renal
hacia los
tbulos
colectores

puede dar
lugar a
lesion renal
y cicatrices.

Clinica

La sintomatologa vara, con la

localizacin a lo largo del tracto
urinario y la edad.

Cuanto mayor sea el grado de

cronicidad y menor la edad del
paciente ms atpico, ser el cuadro
clnico.

De acuerdo con la evolucin se

pueden diferenciar procesos de:

1)

ITU aguda, que evolucionan en

una o dos semanas;

2)

ITU sobreaguda, que evolucionan

con manifestaciones spticas

3)

ITU subaguda, o de curso

superior a tres semanas

Recin nacidos
Los sntomas son inespecficos y con frecuencia las ITU se
manifiestan en el marco de una infeccin generalizada a
esa edad. Se debe pensar en una ITU ante una situacin
de prdida de peso.

Lactantes
Es muy difcil observar
los signos y sntomas de
afectacin del TU,
predominan signos de
afectacin digestiva y
generales.

vmitos intensos

Las madres refieren mal

olor de orina o crisis de
llanto, coincidiendo con
la miccin.
Un fenmeno manifiesto
en todas las edades es la
polaquiuria: el lactante
orina cada 20-30 min, en
cantidad muy escasa.

fiebre brusca es 1
manifestacin;
inicialmente es alta, por
encima de 38,5 C. tiene

Lactante
s.
El brote febril tiene
una duracin de 7 das
en las formas agudas
de ITU si no se inicia
ningn tratamiento.
En otras ocasiones la
elevacin trmica es
discreta al inicio
(pequeas
oscilaciones).
La fiebre, cuando es
marcada: ms posibilidades
de dao renal, (sospecha
de infeccin de vas altas)

Edad escolar

aparecen signos clnicos referidos al T.U. :

tenesmo
escoz
y
dolor
or
estrangu
ria
escapes
micciones
de orina
frecuente
diurno y
s
nocturno
orina
purulenta,
con flculos
aspect
de pus o
o
hilillos de
hemat
moco si hay
rico.
afectacin
vesical.

nios mayores: retraso de

crecimiento, nefropata o
hipertensin secundarias a
infecciones urinarias no
reconocidas durante los primeros
aos de vida.

En nias: alteraciones del hbito

miccional, escapes diurnos de
orina asociados o no a enuresis
nocturna, y adopcin de posturas
anmalas para evitar la miccin.

puede haber dolor suprapbico o

abdominal referido a flancos o a
cuadrantes abdominales
inferiores coincidiendo con la
miccin, que cuando se asocia a
fiebre elevada debe hacer
sospechar la existencia de
pielonefritis aguda

Criterios clnicos de dao

renal
criterios clnico-bioqumicos de posible afectacin renal
1) temperatura superior a 38,5 C;
2) leucocitosis con polinucleosis;
3) presencia de marcadores inespecficos de
inflamacin (elevacin de la velocidad de sedimentacin
globular, de la protena C reactiva);
4) disminucin de la capacidad de concentracin renal;
5) dolor lumbar espontneo o a la palpacin (percusin
renal).

Diagnostico
Anlisis de orina
es esencial, muy importante que la obtencin de
la orina se realice adecuadamente (para evitar
diagnsticos incorrectos).

Tcnicas de
recoleccin.

En condiciones normales, la orina es estril en el interior de la

vejiga y en las porciones ms superiores del TU.

al ser emitida sufre contaminacin por bacterias en la uretra,

regin periuretral y vagina, por lo que la limpieza de los
genitales es un paso fundamental previo a recolectar orina
para ser analizada.

debe limpiarse
cuidadosamente, el
espacio entre el
prepucio y el
glande.
Si se utiliza
una
solucin
antisptica

posteriormente
deber procederse

se deben separar los

labios mayores de la
vulva y limpiar

con
solucin
acuosa
estril

secar con
una
compresa
tambin
estril.

micciones
voluntarias

nio que no
controla
micciones

cateterismo o
puncin
vesical supra
pbica

la orina debe
recolectarse en
recipiente
estril
del chorro
miccional
medio

Recoleccion
mediante
bolsas de
plstico
estriles

Es necesario
que haya
transcurrido 1
hra o ms
despus de la
ltima miccin.

El cateterismo
vesical

Evitar en el
nio de corta
edad, riesgos
de traumatismo
de la uretra
(varones*).
En las nias >
La puncin
de 2 aos con
vesical se
fiebre sin foco
realiza 1 cm por aparente puede
encima de la
ser la tcnica
snfisis del
de eleccin.
pubis.

Para evitar
contaminacin
urinaria por los
grmenes
cutneos, debe
retirarse la
bolsa una vez
que se produce
Una vez recolectada
la orina, el examen
la miccin y la
citobacteriolgico
orina debedebe ser practicado rpidamente.
refrigerarse

Anlisis de orina
mediante tiras
reactivas.

Un test de nitritos positivo indica

la existencia de enterobacterias
capaces de sintetizar la enzima
nitrato reductasa que cataliza
la transformacin de nitrato en
nitrito.

La positividad de esta prueba

supone que el microorganismo
ha permanecido durante varias
horas en la orina, en nios con
micciones frecuentes, puede
resultar negativa la prueba de
nitritos.
Mediante la utilizacin de tiras
reactivas, frecuentemente se
demuestra la existencia de
proteinuria y hematuria en

Examen del
sedimento
urinario.

permite
determinar la
presencia de
leucocitos.

se pueden observar
bacterias (cocos
grampositivos o
bacilos
gramnegativos),

La orina normal no contiene ms de1.000

leucocitos/mL o 5.000 leucocitos/ minuto.
Apartir de 100.000 elementos/mL en orina
fresca no centrifugada, o 10.000
leucocitos/minuto, la leucocituria se
considera patolgica

Urocultiv
o
poblacin
infantil

contaminaci el
n
diagnstico
es dudoso

recuento de
colonias igual
o superior a
50.000 por
mililitro.

Por debajo
de10.000
microorganism
os/mL

Entre 10.000 y
50.000
colonias.
se deber
repetir el
examen.

orina
obtenida por
puncin
suprapbica

recuentos
positivos
cualquier
nmero de
colonias, con
excepcin de
la presencia de
estafilococo
**cuya positividad se tendra en cuenta a partir de 2.000 a 3.000 colonias
coagulasa
por mililitro.
negativo,

Urocultiv
o
mediante una tcnica
correcta, se consideran
La ITU casi siempre es
monomicrobiana, por lo
que la existencia de dos
o ms bacterias debe
llevar a sospechar una
contaminacin y repetir
el examen.
El cultivo de orina
permite realizar el
aislamiento del agente
causal, su identificacin
y practicar un
antibiograma.

Diagnostico por Imagenes

Tcnicas de estudio.
No est plenamente establecido cul es el mejor
estudio de imagen ante una primera ITU.
objetivo es detectar de forma precoz la existencia de
una posible obstruccin de las vas urinarias, o de otras
alteraciones nefrourolgicas.

recomendaciones generales realizar estudios de imagen

a:
todos los nios menores de 5 aos con una ITU febril,
nias menores 3 aos con su primera ITU febril,
varones de cualquier edad con su primera ITU,
nios y nias con ITUs recurrentes o aquellos que no
respondan adecuadamente al tratamiento antibitico
emprico.

Ecografas renal y
vesical.
Es la ms utilizado y
menos traumtico.
Mediante esta tcnica se
puede demostrar la
afectacin del parnquima
renal en una ITU aguda,
determinando el espesor
del parnquima renal, su
ecoestructura y el tamao
de los riones de las vas
excretoras.

Urografa

Antes fue la primera

exploracin a realizar,
aunque sigue siendo la
exploracin ms
accesible para visualizar
detalles anatmicos de
rin y vas urinarias.

Cistografa o
cistouretrografa
miccional seriada
(CUMS).
se utiliza para demostrar
la presencia y el grado de
reflujo
Vesicoureteral. Este
mtodo proporciona una
mejor definicin de la
vejiga que la urografa
intravenosa, y permite
visualizar la totalidad de
la uretra.

Gammagrafa renal
con cido
dimercaptosuccnico
(DMSA) marcado con
Tc99
Detecta las cicatrices
renales de forma precoz y
con gran nitidez, es el
examen ms seguro para
detectar cicatrices focales,
provoca menor irradiacin
que la urografa
intravenosa

TRATAMIENTO
Criterios

de hospitalizacin

No existen recomendaciones definitivas sobre la

hospitalizacin, en general:

Todos los lactantes menores de 3 meses.

Sospecha de malformacin urolgica.
Cuando existe afectacin del estado
general (aspecto txico, deshidratacin y
otros trastornos hidroelectrolticos).
En caso de tolerancia digestiva no
garantizada.
Situacin sociofamiliar con inseguridad
del cumplimiento de la antibioterapia oral.

Tratamiento antibitico
casos no
urgentes

Su eleccin puede estar guiada por el

urocultivo y el antibiograma
en lactantes y nios
pequeos con ITU febril
y escolares con
manifestaciones clnicas
de PNA

debe iniciarse de forma emprica

atendiendo a la etiologa ms
probable
la antibioterapia emprica debe orientarse
hacia los bacilos entricos Gram negativos

Pielonefritis aguda / ITU febril.

En nios que se hospitalizan
se recomienda tratar la PNA
inicialmente con antibioterapia
i.v. en forma de:

ampicilina +
aminoglucsido
(preferiblemente
gentamicina),

aminoglucsido
slo
cefalosporina de 3
generacin
(cefotaxima,
ceftriaxona)

hasta
completar 714 das
seguida de
tratamiento
v.o., segn el
resultado del
antibiograma,

tras la
desaparicin
de la fiebre

durante 3-5 das

o al menos 72 h

Pielonefritis aguda / ITU febril.

En nios mayores de 3 meses
con ITU febril que muestran un
estado general conservado,
buena tolerancia oral y seguridad
del cumplimiento por la familia.

cefixima, con una dosis

inicial de 16 mg/Kg,
seguida de una dosis
diaria de 8 mg/Kg

eficaz y
seguro el
tratamien
to por va
oral

amoxicilinaclavulnico 50
mg/kg/da en 3
fracciones durante
10 das

puede ser necesario cambiar a va parenteral por la aparicin de vmitos o diarrea,

se recomienda una vigilancia estricta y un control clnico a las 48 horas.

Control de la eficacia de la
antibioterapia
eficacia
teraputic
a

Si NO hay
respuesta
clnica

se ha establecido por la
desaparicin de la fiebre en las
primeras 48-72 horas.
Por la negatividad del cultivo de
orina a las 72 horas de iniciado el
tto antimicrobiano

debe practicarse el urocultivo y

revisar otras circunstancias
asociadas al fracaso teraputico
(uropata obstructiva, resistencia
bacteriana).

Profilaxis
Ha sido prctica habitual la administracin de
quimioprofilaxis a nios con ITU pertenecientes a alguna
de las siguientes categoras:
en caso de
PNA, hasta
finalizar los
estudios de
imagen
lactantes
con ITU
febril y
lesin renal
aguda,
durante el
primer ao

pacientes
con RVU,
mientras
persiste

bacteriuria
asintomtica
recurrente (
3 episodios en
el ltimo ao),
durante 6-12
m

nios con
anomalas
urolgicas y
riesgo de
PNA, hasta
la ciruga

Los frmacos empleados han sido preferentemente cotrimoxazol,

trimetoprim.
Aunque la nitrofurantona se ha mostrado ms efectiva, los efectos
secundarios (intolerancia gstrica, anemia hemoltica en menores de 3

SEGUIMIENTO DEL NIO TRAS

EL PRIMER EPISODIO DE ITU

Tras el diagnstico y tratamiento efectivo de la ITU

deben programarse:
controles clnicos cada 3-6
meses, durante al menos 12 aos

especialmente en:
caso de nios pequeos
con ITU febril y casos de
PNA en escolares.