Coagulopatas y embarazo

en anestesia

Teora celular

Hematolgico
Embarazo___> recambio plaquetario,
formacin de cogulos y fibrinolsis
Acelerada Coagulacin intravascular, pero
compensada
Tiempo de sangra__normal durante el
embarazo
7,6% embarazadas_ < 150.000 plq/mm3
0,9% embarazadas__<100.000 plq/mm3

Hematolgico

Hematolgico

Vuelve a su basal a las 12 semanas postparto

Asintomticas, sin clnica de sangrado
Fines de 2 y 3 trimestre
Habitualmente > 70.000 plaq/mm3
Diagnstico de exclusin
Sin riesgo materno o fetal de hemorragia

 Coagulopatas Trombocitopnicas
o PTI
o PTT
o Alteraciones plaquetarias inducidas por drogas

Coagulopatas Congnitas
o Enf. De Von Willebrand

Coagulopatas Adquiridas
o CID
o Consumo de anticoagulantes
o Alteraciones hipertensivas del embarazo

Estados procoagulantes
o Deficiencia preotean C, S, factor V Leiden, dficit ATIII,
anticoagulante lpico.

Enfermedad de von
willebrand

Afecta 1-2% poblacin

Tipo I 80%
Tipo II 20% 2A, 2B, 2M y 2N
Tipo III 1/1.000.000
FvW: secretado por endotelio y
megacariocitos. Interacta en adhesin
plaquetaria(Ib) y unin a FVIII
Embarazo: aumento FvW t FVIII, vuelven
a su nivel basal entre 7-21 das postparto

Complicacin

Terapia antitrombtica y embarazo

ASRA
Aumento de riesgo de trombosis en
embarazo, aunque el riesgo es
mayor utlizando tromboprofilaxis
para todas las embarazadas
Indicacin: trombofilia heredada o
adquirida
No se recomienda a pacientes sin
trombofilia o con trombofilia sin
historia de trombosis
excepciones

Manejo obsttrico de pacientes con

terapia anticoagulante ASRA 2010
Desde la semana 36 terapia oral debe
ser cambiada a HNF o HBPM
Al menos 36 horas antes de la
induccin del parto o cesrea debe
cambiarse a HNF o HBPM
HNF debe descontinuarse 4-6 horas
antes de parto anticipado
Reiniciar terapia 12 hrs dp de parto
vaginal y 24 hrs dp de cesrea

Trombocitopenias del
embarazo

PTI(Prpura trombocitopnico
autoinmune o idioptico)
Destruccin inmunolgica de plaquetas por
Acps IgG y aumento de megacariocitos
circulantes (acps en el 80% casos)
1/1000 embarazadas con trombocitopenia
Causa mas fcte de trombocitopenia
clinicamente significativa durante el 1 T.
Diagnstico de exclusin
o Sntomas clnicos antes del embarazo es lo ms fcte
pero con plaq >20.000 no tienen hemorragia
o Sin clinica previa , con >100.000 pero gran
disminucin rcto en 1 T.

PTI
Rcto >30.000 sin sangrado: no tto inmediato
Transfusin de plaquetas:
o Est sangrando
o Necesita aumentar N plaq para algn
procedimiento invasivo(>50.000)

Tto:
o Corticoides orales: iniciar alrededor de las 37
sm(aumentar plaq maternas y fetales)
o Inmunoglobulinas(transitorias)
o Refractarios: esplenectomia

Consecuencias PTI
Madre: hemorragia (incisiones y
laceraciones)
(no hemorragia postparto)
Neonato: PTI, por transferencia Acps, >
riesgo hemorragia intracerebral*
* parto cesrea si rcto plaq fetal es
<50.000/mm3
Al igual que trombocitopenia gestacional, se
puede repetir en embarazos posteriores

Consideraciones
anestsicas
Segn tipo de parto
Estado de coagulacin
o Examen fsico riguroso

Complicaciones obsttricas
asociadas
Historia de sangrado
Historia mdica

Exmenes
Tiempo de sangra: correlaciona con funcin
plaquetaria. Subjetivo y op. dependiente
Recuento plaquetario
o Seguridad:>100.000/mm3(>50.000/mm3 si funcin plaquetaria
es normal)

Tromboelastograma: coagulacin total y las

interacciones entre la cascada, fibringeno y
plaquetas, pero no la adhesin plaq.
o 54.000/mm3 ____ formacin adecuada TEG

PFA-100:( funcin plaquetaria)hemostasia primaria

in vitro
o No se correlaciona con rcto palquetario en embarazadas
trombocitopnicas

Analgesia para trabajo de

parto
Anestesia neuroaxial: >75.000/mm3 plaq,
sin clnica hemorrgica
ms que considerar un exmen: evaluar
cuadro clnico en global
espinal < riesgo que peridural
peridural: catter blando y flexible y buen
contro post op (s y s hematoma)
Retiro de catter: segn rcto plaquetario y
estado de coagulacin(igual que pctes con
terapia anticoagulante)

 Cesrea urgencia con sangrado profuso: A.

general
Alternativas a neuroaxial:
PCA fenta/remifenta: remifenta 0,05 mg/kg/min
con bolos 10-25 ug con intervalos 2-5 min
(FR*** y O2)
resumen : Pcte trombocitopnica , evaluacin
clnica rigurosa para decidir plan
analgsico/anestsico, considerando costobeneficio de c/u

Terapia transfusional

Terapia transfusional

Clnica de shock
hemorrgico

Etapas de shock
hemorrgico

Manejo inicial shock

hemorrgico

Uterotnicos HPH