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SODIO
DR ROBINSON LEON ZULOETA
MEDICINA INTERNA
1/3
intracelular
2/3
Na +
Na +
o o o
o
o
o
o o
o o o
o
o o
o
o 1/3o
o
o
o
o
o
o
o
2/3
Na +
K+
Na +
1/3
Na-K
ATPasa
2/3
OSMOLARIDAD PLASMATICA
Concentracin molar de todas las partculas
osmticamente activas en un litro de plasma y la
osmolalidad plasmtica es la misma concentracin en
un 1 kg de agua
HIPONATREMIA
VALOR NORMAL SODIO : 135 -145 mEq/L
< Na+
Osmolaridad
(< 135)
(275-295
mOsm/kg/H2O)
HIPONATREMIA
< Na+
Osmolaridad
(< 135)
(275-295
mOsm/kg/H2O)
Pseudohiponatrem
ia
Falsa 275 295
hiponatremia
mOsm/Kg/H2O
Hiponatremi
a
Hipertnica
>295
mOm/Kg/H2O
Hiponatremia
Hipotnica
Verdadera
<275 mOsm/Kg/H2O
hiponatremia
HIPONATREMIA
Pseudohiponatre
mia
Falsa
Na < 135
hiponatremia
mEq/L
Osmolaridad Normal
(275-295
mOsm/kg/H2O)
Hipertrigliceride
mia
Macroglobulinemi Mieloma
Mltiple
a
HIPONATREMIA
Hiponatremia
Hipertnica
Na < 135
mEq/L
Osmolaridad
Aumentada
>295 mOsm/kg/H2O)
Solutos
Impermeables:
Manitol
Glicina
Solutos
Permeables:
Glucosa
HIPONATREMIA
Hiponatremia
Hipertnica
Na disminuye
1.6 mEq por
cada 100 mg
de aumento de
glucosa
Ooo
OoO
O O
oo
oo O
Oo O
o
O
o
O
HIPONATREMIA
Hiponatremia Hipotnica
Verdadera Hiponatremia
Na < 135
mEq/L
Osmolaridad
Disminuida
(<275 mOsm/kg/H2O)
Hipervolmica
(Edemas , ascitis)
Isovolmica
(Sin edemas)
Hipovolmic
a
(deshidratacin)
ICC.
Cirrosis Heptica.
Insf Renal Aguda
SIHAD.
Polidipsia
Renal.
Extrarrenal.
HIPONATREMIA
Hiponatremia Hipotnica
Verdadera Hiponatremia
Hipovolmic
a
EXTRARRENAL:
Na Urinario < 20
mEq/L
FeNa < 0.2
Causas:
Vmitos
Diarreas.
Tercer espacio
(deshidratacin)
RENAL:
Na Urinario > 40
mEq/L
FeNa > 1.
Causas:
Diurticos
Acidosis Tubular
Renal.
Trasplante renal.
IRC.
Diuresis Osmtica
HIPONATREMIA
Hiponatremia Aguda
Administracin excesiva de agua libre.
Deterioro de la excrecin renal.
< 48 horas de evolucin.
< Na srico disminuye 12 mEq/da.
Sd de Intoxicacin acuosa.
Acumulacin de agua post cirugas (exceso
de HDA) o en prostatectoma (irrigacin
continua)
HIPONATREMIA
Hiponatremia Aguda
CLINICA
Tempranamente: Cefalea , agitacin,
vmitos.
Tardamente: Temblor, estupor,
convulsiones, muerte.
HIPONATREMIA
Hiponatremia Crnica
CLINICA
Edema cerebral:
TAC Cerebral: Borramiento de las
circunvoluciones y disminucin del dimetro
de los ventrculos.
Emesis, Debilidad muscular, calambres,
cambios de la personalidad, alteracin de la
HIPONATREMIA
Hiponatremia Crnica
CLINICA
Se relaciona con el uso de diurticos
Tiazdicos.
En pacientes geritricos (usar ASA)
HIPONATREMIA
Tratamiento
Gravedad de la Hiponatremia (120 mEq/L).
Sintomatologa Neurolgica (Desmielinizacin
Osmtica).
Tratamiento Rpido y agresivo.
Minimizar complicaciones.
Restriccin Hdrica.
Control estricto de endovenosos.
Control srico de Sodio.
HIPONATREMIA
Tratamiento
1- Seleccin de la solucin salina a
administrar:
SOLUCIONES
Na mEq/L
513
154
77
51
Glucosado 5%
HIPONATREMIA
Tratamiento
2- Clculo del incremento de sodio plasmtico
obtenido al administrar 1 litro de solucin
elegida.
(Na) solucin elegida (Na)
plasmtico
ACT + 1
HIPONATREMIA
Tratamiento
ACT : peso Kg x Factor de
correccin
FACTOR DE
CORRECCION
MUJERES
0.5
HOMBRES
0.6
MUJERES ANCIANAS
HOMBRES ANCIANOS
0.45
0.5
HIPONATREMIA
Tratamiento
3- Clculo de Volumen a administrar de solucin
salina
ml.
a. 1-2 mEq/L/h en las 3-4 horas correccin
rpida.
b. 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas.
c. 18 mEq/L en las primeras 48 horas.
EJEMPLO 1
Mujer de 40 aos y 46 kg con un Na plasmtico
de 112 mEq/L y convulsiones.
Elegimos la solucin salina hipertnica al 3% (513 mEq
/L)
24
ACT + 1
Incremento
Incremento de
de l (Na)
(Na) plasmtico
plasmtico :: 16,7
16,7 mEq/L
mEq/L
EJEMPLO
Clculo del volumen a administrar de solucin
salina:
Incremento (Na) plasmatico (16,7 mEq)
------1000 cc
Incremento (Na) deseado ( 3 mEq)
----------
cc
Para incrementar el Na plasmatico en 3 mEq es necesario
administrar 180 ml de la solucin hipertnica al 3% en
X: 180
ml
una perfusin intravenosa
de 3 horas.
EJEMPLO
Calculo del volumen a administrar de solucin
salina:
Incremento (Na) plasmatico (16,7 mEq)
------1000 cc
Incremento (Na) deseado ( 8mEq)
----------
cc
Para incrementar el Na plasmatico en 8 mEq es necesario
administrar 480 ml de la solucin hipertnica al 3% en
X: 480
una perfusin intravenosa
de 24ml
horas.
EJEMPLO 2
Paciente varn de 80 aos DE 50 kg de peso, que 30
dai. Presenta dolor abdominal de intensidad 5/10
segn EVA, acompaado de sensacion de alza termica
no cuantificada durante los 7 dias de enfermedad que
cedia con analgesicos parcialmente, se agrega 2
vomitos alimentarios de volumen 200cc /cu. Ademas
1 dai. presenta de un momento a otro sensacion de
desvanecimiento , no responde al llamado , motivo por
el cual es traido a emergencia de nuestro hospital.
Ex fisico. PA. 120/80 FC.92X FR.25X, T.36.5 Na.
104
GLICEMIA: 100.
AR. Presenta mv ausente con vv ausentes en HTD, el mv
y las vv SON normales en HTI
EN EL PACTE CALCULAMOS:
Osm efectiva del pcte: 2 Na + glicemia /18: 213
Osm/L
Entonces es una HIPONATREMIA
HIPOTONICA( es la verdadera
hiponatremia).
Debemos valorar: FC, PA, LLENADO CAPILAR, PVC
HIPONATREMIA
Hiponatremia Hipotnica
Verdadera Hiponatremia
Hipervolmica
(Edemas , ascitis)
ICC.
SIND NEFROTICO
Cirrosis Heptica
Insf Renal Agud
TTO. DAR
DIURETICOS
Na < 135
mEq/L
Osmolaridad
Disminuida
(<275
mOsm/kg/H2O)
Isovolmica
(Sin edemas)
SIHAD.
Polidipsia
Hipotiroidismo
Ins suprrarrenal.
TTO: REST
LIQUIDOS
Hipovolmic
a
(deshidratacin)
Renal.
Extrarrenal.
PROBLEMAS DE SALUD
1. Sndrome doloroso
abdominal
2. Sndrome emtico
3. Sndrome
confusional agudo
4. Sd de derrame
pleural.
DX.
1.d/c
2.d/c
3.d/c
4.d/c
SIADH
hipotiroidismo
ins suprarrenal
TBC pleural
PLAN DE TRABAJO.
SS. Hemograma completo, G U C, E O Completa
TSH . T4 libre
Cortisol en plasma, acth en plasmas 7am
Toracocentesis: citologico, bioquimico, ADA, BK en
liquido pleural, Cultivo en liquido pleural.
PAP y BLOCK CELL en liquido pleural.
IMAGENES. Rx de torax. TAC TORAX CON
CONTRASTE, ECO TORAX con marcaje.
RESULTADOS
Liquido pleural.
CITOLOGICO. 200
cell a predominio
de mononucleares.
bioquimico: 90 u/l
ADA: 45 ( VN. 0-45)
PAP.
BLOCK CELL.
Rx de torax. HAY
UNA CAVERNA EN
apice de HTD
conpatible con
lesion cavernosa
por TBC
ACE. 3.8(0-5ng/ml)
BIOQUIMICO.
Glucosa. 91
Proteinas. 4.1
Colesterol. 110ng/dl
Albumina. 1.6
Rivalta. NEGATIVO.
RESULTADOS DE HORMONAS
T4 libre. 1,45
(0.75-1,54 ng/ml)
TSH. 0,65( 0.5-5.8)
CORTISOL. 94.10
( 6.2-26ug/dl)
CONCLUSION
Por el cortisol
elevado a pesar del
tto con corticoides.
DEBE ESTAR
DISMINUIDO
DX.
Hipercortisolismo
ectopico.
PLAN DE TRABAJO.
1.TORACOCENTESIS
CON tomas de
miestras para
biopsia pleural. D/C
NM DE PLEURA O
DE PULMON
CORRECCION DE LA HIPONA
Deficit de Na. (114 104) X ACT:
Na de solucion elegida - Na plasmatico/ ACT +1:
HIPONATREMIA
Tratamiento
2- Clculo del incremento de sodio plasmtico
obtenido al administrar 1 litro de solucin
elegida.
(Na) solucin elegida (Na)
plasmtico
ACT + 1
EJEMPLO
Clculo del volumen a administrar de solucin
salina:
Incremento (Na) plasmatico (15.73 mEq)
------1000 cc
Incremento (Na) deseado ( 3 mEq)
----------
cc
Para incrementar el Na plasmatico en 3 mEq es necesario
administrar 190.71 ml de la solucin hipertnica al 3% en
X: 190.71
ml
una perfusin intravenosa
de 3 horas.
HIPONATREMIA
Tratamiento
ACT : peso Kg x Factor de
correccin
FACTOR DE
CORRECCION
MUJERES
0.5
HOMBRES
0.6
MUJERES ANCIANAS
HOMBRES ANCIANOS
0.45
0.5
HIPERNATREMIA
VALOR NORMAL SODIO : 135 -145 mEq/L
HIPERNATREMIA :
mEq/Lts.
>
Na+
(>145
mEq)
>145
Osmolaridad
( >295 mOsm/kg/H2O)
HIPERNATREMIA
Deshidratacin Celular
Ooo
OoO
O O
oo
oo O
Oo O
o
O
o
O
HIPERNATREMIA
Mecanismos Compensatorios
HIPERNATREMIA
Etiologa
Perdida de agua
De Sodio y Agua
RENALES:
Glucosa.
Urea.
Manitol.
EXTRARENALES:
Diarreas profusas
Sudoracin profusa.
De Agua.
Aumento de Sodio
RENALES:
Diabetes Inspida
central.
Diabetes Inspida
Nefrognica.
EXTRARENALES:
Cutneas.
Respiratorias
Yatrognica:
Suero Salino hipert.
Bicarbonato
Nutricin parent.
Dilisis Hipertnica.
Ahogamiento mar.
Sd. de Conn.
Sd. de Cushing.
HIPERNATREMIA
Hipernatremia
(Na >145 mEq/L)
Volumen
VEC Bajo
Extracelular
VEC Normal
VEC Alto
Perdida Na H2O
Perdida de H2O
Aumento de Sodio
RENALES:
Glucosa.
Urea.
Manitol.
EXTRARENALES:
Diarreas profusas
Sudoracin profusa.
RENALES:
Diabetes Inspida
central.
Diabetes Inspida
Nefrognica.
EXTRARENALES:
Cutneas.
Respiratorias
Yatrognica:
Suero Salino hipert.
Bicarbonato
Nutricin parent.
Dilisis Hipertnica.
Ahogamiento mar.
Sd. de Conn.
Sd. de Cushing.
HIPERNATREMIA
CLINICA
Depende no solo de la magnitud, sino de la
rapidez de instauracin. El signo
predominante es la SED as
Poliuria
Diarrea.
Sudoracin
HIPERNATREMIA
CLINICA
DESHIDRATACI
ON
CELULAR
HIPERNATREMIA
CLINICA
Irritabilidad
Hiperreflexia.
Espasticidad.
Osmolalidad
DESHIDRATACI
ON
Plasmtica
Convulsiones
> 350
Coma.
mOsm/Kg
CELULAR
HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES:
Clculo
del
dficit
de calculado en las
No administrar
ms del
50%
del dficit
primeras 24 agua
horas. EL dficit de agua debe corregirse
lentamente (durante un mnimo de 48 a 72 horas).
de agua
(L) = 0,6
x peso
x [(Na
Al Dficit
volumen
calculado
hay
que (Kg)
aadir
lasactual
prdidas
140)/140]
insensibles (800 1.000 ml/da)
Agua
corporal total del
= 60%
delen
peso
corporal
total
= 0,6 x peso
La
concentracin
Na+
plasma
debe
descender
0,5
mmol/L/h, sin rebasar los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.
TRATAMIENTO
Hipernatremia
(Na >145 mEq/L)
Volumen
Extracelular
VEC Bajo
VEC Normal
VEC Alto
VEC Bajo
Perdida Na H2O
Perdida de H2O
Aumento de Sodio
RENALES:
Glucosa.
Urea.
Manitol.
EXTRARENALES:
Diarreas profusas
Sudoracin profusa.
RENALES:
Diabetes Inspida
central.
Diabetes Inspida
Nefrognica.
EXTRARENALES:
Cutneas.
Respiratorias
Yatrognica:
Suero Salino hipert.
Bicarbonato
Nutricin parent.
Dilisis Hipertnica.
Ahogamiento mar.
Sd. de Conn.
Sd. de Cushing.
TRATAMIENTO
Hipernatremia
VEC Bajo
(Na >145 mEq/L)
TRATAMIENTO
Hipernatremia
(Na >145 mEq/L)
Volumen
VEC Bajo
Extracelular
VEC Normal
VEC Alto
VEC Normal
Perdida Na H2O
Perdida de H2O
Aumento de Sodio
RENALES:
Glucosa.
Urea.
Manitol.
EXTRARENALES:
Diarreas profusas
Sudoracin profusa.
RENALES:
Diabetes Inspida
central.
Diabetes Inspida
Nefrognica.
EXTRARENALES:
Cutneas.
Respiratorias
Yatrognica:
Suero Salino hipert.
Bicarbonato
Nutricin parent.
Dilisis Hipertnica.
Ahogamiento mar.
Sd. de Conn.
Sd. de Cushing.
TRATAMIENTO
Hipernatremia
VEC
Normal
(Na >145 mEq/L)
TRATAMIENTO
Hipernatremia
(Na >145 mEq/L)
Volumen
Extracelular
VEC Bajo
VEC Normal
VEC Alto
VEC Alto
Perdida Na H2O
Perdida de H2O
Aumento de Sodio
RENALES:
Glucosa.
Urea.
Manitol.
EXTRARENALES:
Diarreas profusas
Sudoracin profusa.
RENALES:
Diabetes Inspida
central.
Diabetes Inspida
Nefrognica.
EXTRARENALES:
Cutneas.
Respiratorias
Yatrognica:
Suero Salino hipert.
Bicarbonato
Nutricin parent.
Dilisis Hipertnica.
Ahogamiento mar.
Sd. de Conn.
Sd. de Cushing.
TRATAMIENTO
Hipernatremia
VEC Alto
(Na >145 mEq/L)
EJEMPLO
Prdida
de agua de
libre:
Si un paciente
68 aos de edad, quien fue operado y
present
En prdidasun
insensibles
en pacientes ancianos,
utilizar
5%.
leo postoperatorio,
drena por
la DAD
sonda
Prdida
de sodio
nasogstrica
unhipotnico:
litro al da, pesa 70 kg y un Na: 162
Diarrea o en leo postoperatorio con drenaje por sonda nasogstrica, se
mmol/l.
EJEMPLO
Cambio en Na srico:
Cambio en Na srico:
srico
Na Infusin Na srico
ACT +1
(Na Infusin + infusin de k) Na
ACT +1
Infusin
Na infusin
mmol/L
Distribucin
extracelular
40
34
55
77
73
130
97
SSN 0,9%
154
100
DAD 5%
EJEMPLO N O1
Si un paciente de 68 aos de edad, quien fue operado y
present un leo postoperatorio, drena por la sonda
nasogstrica un litro al da, pesa 70 kg y un Na: 162
mmol/l.
Debe asumirse que se trata de un paciente con prdida hipotnica de
sodio, as que se elige una infusin de solucin salina 0,45. Al aplicar la
frmula, entonces quedara: infusin de sodio: 77 mmol/L - 162(que es
el sodio srico del paciente), se divide entre el agua corporal (70 kg x
0,5, o sea: 35) + 1. Quedara as:
Cambio en Na srico =77 162 = 2,36
35 + 1
EJEMPLO N 1
Si un paciente de 68 aos de edad, quien fue operado y
present un leo postoperatorio, drena por la sonda
nasogstrica un litro al da, pesa 70 kg y un Na: 162
mmol/l.
Si lo que se quiere es reducir 10 mmol/L en 24 horas, y el cambio
de sodio srico con la infusin que se va a usar (solucin salina
al medio) es 2,3, 10/2,3= 4,34 litros se requieren para las24
horas, y al adicionar las prdidas de la sonda: un litro, seran5,34
litros / 24 horas = 0,222 litro/hora, es decir, 222 cc hora de
infusin.
EJEMPLO N 2
GOYITO PACTE DE 92 AOS con 50 kg de peso
ingresa por un EPOC INFECTADO con 10 dias de
hospitalizacion se manejo con CEFTAZIDIMA 1gr c 8
horas mas clindamicina 600 mg c/ 8 horas MAS
hicrocotisona 250mg vev c/8 hras por 10 dias , al
querer ser dado de alta, paciente empieza a
desaturar 80% se le toma Rx de torax: HAY
OPACIFICIDAD DE TODO EL HEMITORAX derecho: dx
de NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA, se le realiza
AGA: ph : 7.40 CO2: 40 O2 : 91% Na: 156 meq/ L
Se hemocultivo. Hay seudomona aeuroginosa en
sangre.
CAUSAS DE
HIPERNATREMIA.
HIPERNATREMIA
Etiologa
Perdida de agua
De Sodio y Agua
RENALES:
Glucosa.
Urea.
Manitol.
EXTRARENALES:
Diarreas profusas
Sudoracin profusa.
De Agua.
Aumento de Sodio
RENALES:
Diabetes Inspida
central.
Diabetes Inspida
Nefrognica.
EXTRARENALES:
Cutneas.
Respiratorias
Yatrognica:
Suero Salino hipert.
Bicarbonato
Nutricin parent.
Dilisis Hipertnica.
Ahogamiento mar.
Sd. de Conn.
Sd. de Cushing.
HIPERNATREMIA
Hipernatremia
(Na >145 mEq/L)
Volumen
VEC Bajo
Extracelular
VEC Normal
VEC Alto
Perdida Na H2O
Perdida de H2O
Aumento de Sodio
RENALES:
Glucosa.
Urea.
Manitol.
EXTRARENALES:
Diarreas profusas
Sudoracin profusa.
RENALES:
Diabetes Inspida
central.
Diabetes Inspida
Nefrognica.
EXTRARENALES:
Cutneas.
Respiratorias
Yatrognica:
Suero Salino hipert.
Bicarbonato
Nutricin parent.
Dilisis Hipertnica.
Ahogamiento mar.
Sd. de Conn.
Sd. de Cushing.
EJEMPLO
Cambio en Na srico:
Cambio en Na srico:
srico
Na Infusin Na srico
ACT +1
(Na Infusin + infusin de k) Na
ACT +1
Infusin
Na infusin
mmol/L
Distribucin
extracelular
40
34
55
77
73
130
97
SSN 0,9%
154
100
DAD 5%
EJEMPLO N 1
Si un paciente de 90 aos de edad, 50 kg y un Na: 156
mmol/l.