EJEMPLO

CASO
CLINICO
SERVICIO DE
EMERGENCIAS

PRESENTACION DEL CASO

En el servicio de emergencia del ***********, hace su ingreso a las 09:50 horas
paciente varn de iniciales W.G. de 63 aos de edad con ansiedad, dolor en el
pecho, dificultad para respirar y hablar con voz ronca. Refiere no ser de Tacna y
que viajar a Lima para una intervencin quirrgica.
Al examen fsico se le aprecia de complexin delgada, de 1.57 metros de altura
y peso de 49 kg. Registrndose su IMC en 19.88 Kg/m2. Presenta temperatura
de 36.9 C, su frecuencia cardiaca de 108 lpm, su frecuencia respiratoria de 22
rpm, una saturacin de oxgeno al 98% y presin arterial de 123/78 mmHg.
El paciente muestra evidente uso de msculos accesorios de la respiracin y a
la auscultacin se aprecia sonidos sibilantes.
El mdico de turno diagnostica tumoracin larngea con descarte de cncer.
Para su tratamiento receta paracetamol de 500 mg, dexametasona y
diclofenaco por va intramuscular y tres sesiones de nebulizacin con 4 gotas de
fenoterol en 5 cc. de suero fisiolgico.
El paciente muestra mejora y se le da el alta al cabo del tratamiento
farmacolgico a las 12:10 hrs.

1. VALORACION
DATOS GENERALES
NOMBRE:

W. G.

EDAD:

63 aos

TALLA:

1.57 m

PESO:

49 kg

DIAGNOSTICO MEDICO:
Tumoracin larngea con
descarte de cncer.
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO:

IMC:
19.88 Kg/m2
Normal

SO2:

98%

FC:

108 lpm

FR:

22 rpm

TEMPERATURA: 36.9 C
PA:

123/78 mmHg

Diclofenaco 1 ampolla
75mg/3ml IM
Dexametasona 1 ampolla
1ml IM
Nebulizacin 3 veces:
o Fenoterol 4 gotas
o Suero fisiolgico 5 cc.
Paracetamol 500 mg.

C. REQUISITO DE AUTOCUIDADO
DE DESARROLLO
Etapa del ciclo vital: Adulto mayor
Nivel educativo: secundaria completa
Autoestima: normal

D. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
DE DESVIACIN DE SALUD

Problema actual: Clico abdominal

Percepcin de su estado de salud: la
paciente manifiesta que se siente asustada

DATOS RELEVANTES:
Dolor torcico.
Disnea.
Dificultad para hablar, voz ronca.
Taquipnea.
Taquicardia.
Uso de los msculos accesorios para respirar

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de asfixia R/C Proceso patolgico de

tumoracin larngea.
Patrn respiratoria ineficaz R/C ansiedad e
hiperventilacin M/P disnea, taquipnea y uso
de los msculos accesorios para respirar.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de asfixia R/C Proceso patolgico de

tumoracin larngea.

Patrn respiratoria ineficaz R/C ansiedad e

hiperventilacin M/P disnea, taquipnea y uso
de los msculos accesorios para respirar.

2. FASE DE DIAGNOSTICO
a) Proceso de datos
Seleccin de datos segn
requisitos
Disnea
Taquipnea
Uso de los msculos accesorios
para respirar.

b) Anlisis y confrontacin de
datos
DATO

Disnea
Taquipnea
Uso de los
msculos
accesorios
para
respirar.

ANALISIS

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

Ladisneaes una
dificultad
respiratoria que se
suele traducir en
falta deaire.
Deriva en una
sensacinsubjetiva
de malestar que
frecuentemente se
origina en una
respiracin
deficiente,
englobando
sensaciones
cualitativas
distintas variables

DOMINIO 4:
actividad/reposo
CLASE 4:
respuestas
cardiovasculares/p
ulmones
DIAGNOSTICO
Patrn respiratoria
ineficaz R/C
ansiedad e
hiperventilacin
M/P disnea,
taquipnea y uso de
los msculos
accesorios para
respirar.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

NOC

NIC

Patrn respiratoria ineficaz

R/C ansiedad e
hiperventilacin M/P
disnea, taquipnea y uso
de los msculos
accesorios para respirar.

Estado respiratorio:
permeabilidad de las vas
respiratorias (0410)

INDICADORES:

041004 Frecuencia
respiratoria.
041011 Profundidad de
la inspiracin.
041002 Ansiedad.
041007 Ruidos
respiratorios
patolgicos.
041018 Uso de los
msculos
accesorios.
1
2
3
4
5

Manejo del asma

Comparar el estado actual
respiratorio con el estado
anterior para detectar
cambios.
Observar si hay crisis
asmtica.
Determinar el
cumplimiento del
tratamiento prescrito.
Controlar la frecuencia, el
ritmo, la profundidad y el
esfuerzo de la espiracin.

Manejo de las vas areas

Determinar si existen
contraindicaciones al uso
de fisioterapia
respiratoria.
Utilizar nebulizador.
Observar la tolerancia del
paciente por medio de la
SO2, ritmo y frecuencia
respiratorios, ritmo y
frecuencia cardacos y

3. PLANEAMIENTO

4. EJECUCION
INTERVENCIONES
OCTUBRE
Riesgo de asfixia R/C Proceso patolgico de tumoracin

larngea.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo
X
de las respiraciones.

Observar si produce respiraciones ruidosas.

X
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o
X
falta de aire.

Patrn respiratoria ineficaz R/C ansiedad e

hiperventilacin M/P disnea, taquipnea y uso de los

msculos accesorios para respirar.
Comparar el estado actual respiratorio con el estado
X
anterior para detectar cambios.

Observar si hay crisis asmtica.

X
Determinar el cumplimiento del tratamiento
X
prescrito.
X
Controlar la frecuencia, el ritmo, la profundidad y

el esfuerzo de la espiracin.
X
Determinar si existen contraindicaciones al uso de

fisioterapia respiratoria.
X
Utilizar nebulizador.

Observar la tolerancia del paciente por medio de la

X

SO2, ritmo y frecuencia respiratorios, ritmo y

frecuencia cardacos y niveles de comodidad

5. EVALUACION
DEL PROCESO:
VALORACIN:
El paciente fue colaborador en todo momento, la anamnesis result un poco difcil debido a que
el paciente tena dificultad para hablar.
DIAGNSTICO:
Se consider algunos los datos de la valoracin aplicando conocimientos previos para elaborar
los diagnsticos seguidamente se priorizo de acuerdo a los problemas o necesidades del
paciente
PLANIFICACIN:
Segn los problemas o necesidades del paciente se dieron las intervenciones para la
disminucin o eliminacin segn sea el caso.
EJECUCIN:
No hubo ningn problema ya que se cont con todo lo necesario para la puesta en prctica de
las intervenciones propuestas segn los problemas o necesidades encontrados en la persona.
DE RESULTADOS ESPERADOS:
El paciente mostr mejora en su estado de salud, aunque an falta evaluacin ms detallada por
personal especializado.