Valoracin Clnica de la

Acomodacin y la
Binocularidad

Prof. Roberto Matos G.

Valoracin Clnica de la
Acomodacin y la Binocularidad

Valoracin clnica de la acomodacin.

Amplitud de la acomodacin.
Postura acomodativa.
Acomodacin relativa positiva y negativa.
Flexibilidad acomodativa.
Valoracin clnica de la binocularidad.
Valoracin clnica del alineamiento motor.
Valoracin clnica de la vergencia.
Punto prximo de convergencia.
Vergencia fusional medida con diaspormetro.
Vergencia fusional medida con barra prismtica.
Vergencia fusional vertical.
Flexibilidad de vergencia fusional.

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Valoracin clnica de la interaccin acomodacin

convergencia:

- Medida del A/CA con el mtodo calculado.

- Medida del A/CA con el mtodo gradiente.

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En un examen visual debemos evaluar la AV, el estado refractivo,
acomodativo y binocular, as como la salud ocular del paciente. Para la
valoracin del sistema acomodativo y binocular disponemos de una
batera de pruebas dentro de las cuales la historia clnica es la ms
importante.
Una buena historia del caso nos dar una aproximacin del diagnstico de
paciente, y por lo tanto la batera de pruebas a seleccionar, as como
tambin hay otros datos como la edad del paciente y su colaboracin
que son claves para inclinarnos por la realizacin de unas pruebas u
otras.
En definitiva, la realizacin de una historia exhaustiva, la correcta eleccin
de las pruebas realizadas, y la relacin con las otras reas como son la
refraccin, AV y salud ocular, nos proporcionarn el conocimiento exacto
del estado acomodativo y binocular.

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VALORACIN CLNICA DE LA ACOMODACIN

- Amplitud de acomodacin.
Con esta tcnica se valora la habilidad mxima de sistema
acomodativo, por lo tanto la capacidad diptrica para pasar del
punto remoto al punto prximo de acomodacin.
Clnicamente existen dos mtodos:
Mtodo de Donders.
Mtodo de lentes negativos.
Normalmente se realiza la prueba en condiciones monoculares aunque
a veces es conveniente hacerlo en condiciones binoculares para
estimar el efecto de la convergencia sobre la acomodacin.

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Con el mtodo de Donders o mtodo push-up se consigue la
estimulacin del sistema acomodativo aproximando la tarjeta de
cerca, esto es, provocando la respuesta en forma congruente.
Debido a la magnificacin que se produce por la aproximacin del
estmulo, el resultado puede dar valores por encima de lo que
realmente tiene el paciente.
Con el mtodo de las lentes negativas o mtodo de Sheard, que
puede realizarse ms rpido con el forptero, el estmulo para la
respuesta
se
consigue
anteponiendo
lentes
negativas
paulatinamente hasta que el paciente es incapaz de compensarlas.
La estimulacin, en este caso, es incongruente pues el tamao del
estmulo es menor a medida que se incrementa la demanda
acomodativa, tendiendo a infravalorar los resultados del test. El
resultado final es la suma de la cantidad de lentes negativos
empleados ms 2.50 D debido a la distancia a la que se realiza la
prueba (33cm.) y al efecto de la profundidad de foco propia del
sistema.

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Postura acomodativa.

En condiciones normales, la profundidad de foco hace que la

respuesta normal de un individuo a la estimulacin acomdativa sea
menor que la que demanda la posicin del estmulo, siendo
conveniente realizar este test bajo condiciones binoculares, aunque
a veces los resultados con el sistema fusional anulado ayudan al
diagnstico.
Tradicionalmente la postura acomodativa ha sido medida de forma
subjetiva mediante el test de los cilindros cruzados fusionados (que
da resultados ms positivos y poco confiables), y de forma objetiva
mediante el mtodo de estimacin monocular (MEM, ms rpido y
confiable).

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El mtodo ms utilizado para calcular la postura acomodativa de
forma objetiva es el MEM o mtodo de estimacin monocular. Los
valores se sitan en torno a + 0.50D/ + 0.75D para un estmulo
colocado a 40 cm. de distancia, valor conocido como lag de
acomodacin.
La evaluacin de la respuesta acomodativa es importante para
confirmar la sospecha de problemas acomodativos o de las
vergencias. Debido a que la respuesta acomodativa est ligada a
la funcin de las vergencias, muchas veces, un paciente con una
insuficiencia de vergencias suple esta deficiencia con la vergencia
acomodativa. Tambin nos da informacin sobre la hipo o
hipercorreccin refractiva de un paciente.

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Un lag mayor de lo normal puede ser indicativo de una

insuficiencia acomodativa, presbicia, endoforia significativa, o de
una hipocorreccin en positivos o hipercorreccin en negativos en
uno de los ojos.

Por otro lado, a veces, la respuesta acomodativa es mayor que el

estmulo, denominndose en este caso lead de acomodacin,
dando valores del MEM disminuidos, pudiendo ser esto indicativo
de un espasmo acomodativo, exoforia significativa, o una
hipercorreccin en positivos o una hipocorreccin en negativos.

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Acomodacin relativa negativa y positiva (ARN Y ARP).

Esta forma subjetiva de valorar la acomodacin en condiciones

binoculares aporta informacin sobre el grado de
colaboracin entre el sistema acomodativo y el binocular. Los
resultados deben ser interpretados considerando que en la
situacin en la que se encuentra el paciente, cualquiera de
los dos sistemas puede estar fallando. La medida clnica de la
acomodacin relativa requiere que el paciente fije
binocularmente una tarjeta con detalles. Al introducir por
ejemplo, lentes negativos para medir la ARP, estamos
estimulando la acomodacin y al mismo tiempo estimulamos
la convergencia acomodativa. Este aumento de la
convergencia acomodativa depender del AC/A.

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Por lo tanto, el ARP no solamente nos indica la habilidad de estimular
la acomodacin sino que refleja indirectamente el estado de la
vergencia fusional negativa. El punto final del test llegar cuando
bien no se pueda estimular la acomodacin o bien cuando la
vergencia fusional negativa haya llegado a su lmite.
Lo contrario ocurre al evaluar el ARN. Al introducir lentes positivos
relajamos la acomodacin al mismo tiempo que relajamos la
convergencia acomodativa, en funcin del AC/A. Para evitar la
diplopa y mantener la fusin sobre la tarjeta acomodativa el
paciente deber contrarrestar la relajacin de la convergencia
acomodativa utilizando la vergencia fusional positiva. Por lo tanto,
el ARN no solamente indica la habilidad de relajar la acomodacin
sino que tambin refleja el estado de la vergencia fusional
positiva.

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Para evitar que las capacidades adaptativas del sistema alteren las
respuestas es conveniente realizar inicialmente la acomodacin
relativa negativa y luego la acomodacin relativa positiva (hay
mayor tendencia adaptativa en el sentido de estimulacin que de
relajacin).
Se consideran valores normales de ARN: +2.00D +/- 0.50D. Debido a
que la cantidad de acomodacin puesta en juego a 40cm.
(distancia a la que se realiza el test) es de 2.50D, la mxima
cantidad de acomodacin que puede relajarse ser de 2.50D. por lo
tanto, si encontramos un ARN mayor deberemos pensar que la
acomodacin no estaba totalmente relajada en lejos o sea una
hipermetropa latente sin corregir (hipocorreccin en positivos), o
una hipercorreccin en negativos y deberemos hacer la refraccin
nuevamente a nuestro paciente. Si por el contrario el valor
obtenido en el ARN es menor a 2.50D, podemos pensar tres cosas:
que el paciente es incapaz de relajar ms la acomodacin, que los
rangos de la vergencia fusional positiva estn reducidos, o que el
paciente est hipercorregido en positivos para lejos.

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El valor esperado para el ARP depender de la edad, cuando ms
joven sea el paciente mayor ser su amplitud acomodativa, y por
lo tanto, mayor ser el valor del ARP siendo este de unas 3.00D
(exactamente 2.37D +/- 0.50D) aunque estar limitado por las
reservas fusinales negativas. Si nos encontramos con un valor
bajo de ARP, podremos pensar que: el paciente es incapaz de
estimular ms acomodacin, que los rangos de vergencia fusional
negativa estn reducidos, o que el paciente est sobre corregido
en negativos.
Tanto el ARN y el ARP dependern del valor del AC/A, en general,
cuando mayor sea el AC/A, menor ser el valor de la acomodacin
relativa.

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Flexibilidad acomodativa.

El propsito de la flexibilidad acomodativa es evaluar la

calidad, resistencia y dinamismo de la acomodacin. Es
importante evaluar no solo la cantidad sino tambin la
calidad de la acomodacin, existiendo diversas causas
funcionales que pueden alterar la flexibilidad acomodativa,
y por lo tanto alterar a la eficacia de la visin binocular.
Esta prueba se realiza tanto binocular como monocularmente.
El test binocular es una valoracin de la interaccin entre la
acomodacin y las vergencias y no es una medida pura de
la flexibilidad acomodativa.

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Una respuesta normal en el test de flexibilidad acomodativa binocular
sugiere un funcionamiento normal en ambas reas. Si el paciente
tiene dificultad con el test binocular entonces lo realizaremos de
forma monocular, siendo este ltimo el test diagnstico.

Si el paciente sigue presentando dificultades con algunas de las

lentes en forma monocular, existir un problema acomodativo. Sin
embargo, si el paciente falla de forma binocular y pasa de manera
monocular es ms probable que sea un problema de la visin
binocular.

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Para evaluar la flexibilidad acomodativa el test ms utilizado son los
flippers, consistiendo en unos sostenedores con lentes positivas y
negativas para estimular y relajar la acomodacin, midiendo
cuantos ciclos puede aclarar el paciente en un minuto, tomando
como norma valores prximos a los 12-15 ciclos/minuto (un ciclo se
considera cuando el paciente ha aclarado el lente positivo y el
negativo).
Ante nios pequeos y pacientes poco colaboradores se puede
evaluar la flexibilidad acomodativa mediante el mtodo de la
fijacin alternante lejos-cerca, observando la capacidad del
paciente de cambiar el enfoque de lejos a cerca y viceversa.
Probablemente esta sea una forma ms natural de evaluar la
flexibilidad acomodativa, ya que no se utilizan lentes para producir
cambios acomodativos.

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VALORACIN CLNICA DE LA BINOCULARIDAD.

- Valoracin clnica del alineamiento motor:

Clnicamente se utilizan dos mtodos para evaluar el alineamiento motor:
Cover test o mtodo objetivo.
Medida de las forias de forma objetiva.
Ambos sitan al sistema binocular en condiciones abiertas donde las
interacciones entre el sistema acomodativo y de convergencia se anulan.
Los resultados de estos dos mtodos pueden diferir en un mismo individuo,
debido a diversos motivos, siendo la influencia psquica de la respuesta
del paciente con los mtodos subjetivos quizs el ms importante.
El alineamiento motor se valora generalmente en visin lejana (6mts.) y en
visin prxima (40cm.). Mediante la comprobacin del estado forico entre
esas dos distancias extremas se clasifican las condiciones binoculares.

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- Mtodo objetivo: cover test.
El cover test es la forma objetiva por excelencia de estimacin del
alineamiento motor.
Para su realizacin es necesario que el individuo tenga la capacidad de
refijar el estmulo, habilidad que se adquiere a los pocos meses de
vida.
Clasificamos el cover test en dos tipos:
- Cover test unilateral para la valoracin de la presencia o no de tropias.
- Cover test alternante para calificar y cuantificar la desviacin latente
de los ejes visuales.
La presencia de desviaciones intermitentes puede pasarse por alto si se
intenta cuantificar la desviacin directamente antes de realizar un
cover test unilateral.
Por otro lado, prolongar el tiempo de oclusin durante el cover test
alternante es importante para obtener la desviacin verdadera y no
llegar a una clasificacin equivocada de la condicin.

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Normalmente se valora el estado motor en posicin primaria.
Es importante recordar que en ciertas condiciones debemos prestar
atencin al estado del alineamiento en otras posiciones
diagnosticas.. Los patrones alfabticos o desviaciones fricas
inconcomitantes pasan desapercibidas en muchos casos cuando
slo se calcula el estado motor en posicin primaria de mirada.
El estado frico habitual encontrado en la mayora de los individuos
vara entre:

0.50D prismticas de exoforia y 1.00D prismticas de endoforia

para visin lejana.

6.00D prismticas de exoforia para la visin prxima.

La cuantificacin, usando este mtodo, se hace mediante la barra
prismtica o los prismas sueltos de la caja de pruebas.

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- Mtodos subjetivos: Von Graefe y Maddox.
Ambos son dos mtodos subjetivos de valorar las forias donde la
posicin de las imgenes est deterninada por la apreciacin
visual del paciente.
El mtodo de Von Graefe al utilizar los prismas de Risley que
presenta el forptero, solo podremos evaluar el estado frico en
posicin primaria de mirada, por lo que no podremos detectar la
existencias de INCOMITANCIAS y los valores obtenidos por este
mtodo presentarn valores ms endo debido a la activacin de
la convergencia proximal dada la cercana del objeto de atencin.
La medida de las forias con los filtros Maddox, debido a que el control
preciso del sistema acomodativo no est presente, los datos
presentan variabilidad respecto a los obtenidos por otros mtodos.

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- Valoracin clnica de la vergencia.
El trmino vergencia se emplea para definir el concepto
genrico de cambio de los ejes visuales para mantener bifijado el objeto de inters.
Los movimientos vergenciales se definen como los movimientos
de los ojos en direcciones opuestas, como convergencia
(vergencia positiva), divergencia (vergencia negativa),
ciclovergencias y vergencias verticales, estimulados por la
disparidad retiniana con el fin de mantener una visin
binocular simple. No nos tenemos que olvidar la estrecha
relacin que se establece entre la acomodacin y los
movimientos vergenciales horizontales.

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Punto prximo de convergencia (PPC)
Es interesante medirlo con estmulo acomodativo para evaluar la
capacidad total del sistema, desatando todos los tipos de
convergencia: proximal, acomodativa, fusional, tnica y adaptativa.
Se determina el punto de ruptura y el punto de recuperacin de la
visin binocular. El valor del punto de recuperacin limita la zona de
la visin binocular cmoda y estable; la distancia que se encuentra
entre el punto de ruptura ye de recuperacin ser una zona de visin
binocular inestable, por ende con sintomatologa y por ltimo la
distancia entre el punto de ruptura y el plano facial ser siempre la
zona de visn monocular.
Valores inferiores al normal ayudan al diagnstico de la insuficiencia o
pseudoinsuficiencia de convergencia, pero por si solo no la certifican.
Evaluacin de la vergencia fusional positiva y negativa.
Para un estmulo de acomodacin dado, ya sea en visin lejana o
cercana, se introducen estmulos vergenciales: prismas base nasal
para las vergencias negativas y base temporal para las vergencias
positivas, pudindose medir con la barra prismtica o con el
diaspormetro del forptero.

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Medida de las vergencias fusinales verticales.
Dichas vergencias se evala cuando existe una desviacin
vertical, midiendo las supra e infravergencias, es interesante
recordar
que
las
desviaciones
verticales
pueden
ser
concomitantes como inconcomitantes y nos da informacin sobre
la antigedad de la condicin, porque todas las desviaciones
primarias verticales se vuelven concomitantes con el tiempo.
Medida de la flexibilidad de la vergencia fusional.
Medimos la agilidad del sistema fusional para hacer frente a
pequeos cambios repetitivos de la vergencia fusional positiva y
negativa, usando normalmente la cantidad de 7 .

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VALORACIN
CLNICA
DE
ACOMODACIN/CONVERGENCIA.

LA

INTERACCIN

El test ms empleado es la medida de la relacin A/CA, es decir cuantificar

la cantidad de vergencia arrastrada por el sistema acomodativo a un
estmulo determinado. Bsicamente existen desde el punto de vista
clnico dos formas de medir esta relacin: el mtodo calculado y el
mtodo gradiente.

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Medida de la relacin A/CA con el mtodo calculado.
Este mtodo parte de la base de considerar que el paciente acomoda
2.50 Dpt. debido a la distancia de trabajo que es de 0,40 mts. sin
tener en cuenta su verdadera respuesta acomodativa, comparando el
estado frico presente en visin lejana y visin cercana de acuerdo a
la siguiente frmula:
A/CA= DIP (cm) + T (mts) * (Fvp Fvl)
Donde DIP distancia interpupilar en centmetros, T distancia de
trabajo en metros (0,40), Fvp fria en cerca, Fvl fria en lejos. [exo (-)
y endo (+)]
Medida de la relacin A/CA con el mtodo Gradiente.
Este mtodo considera el cambio del estado frico anteponiendo
lentes positivos y negativos binocularmente en visin cercana
mirando un estmulo acomodativo, es decir relajando la acomodacin
con lentes positivos y estimulando dicha acomodacin con los lentes
negativos, siendo vlido desde el punto de vista clnico este mtodo
para valorar la respuesta real del paciente a la prescripcin de lentes.

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VALORACIN CLNICA DE LA ESTERIOPSIS

Por ltimo hablaremos de la ESTERIOPSIS, definindola como la

percepcin de la profundidad debido a la estimulacin de puntos
ligeramente dispares, es decir no correspondientes. Sin embargo, esta
propiedad la encontramos solamente cuando el alineamiento motor
sea perfecto y en ausencia de ambliopa, siendo una medida
importante en el diagnstico de disfunciones binoculares (estrabismos,
disparidad de fijacin) y de ambliopas anisometrpicas, por lo que
deberemos hacer este test ante pacientes, sobre todo nios cuando
sospechemos la existencia de desalineamiento motores o
anisometropas dndonos datos para el diagnstico como para el
pronstico.
Existen varios test de ESTERIOPSIS como ser Titmus, Randot, Lang, etc.,
algunos de estos aparte de estimular puntos ligeramente no
correspondientes, presentan tambin incorporados pistas monoculares
como tamao, sombras, etc., que hacen que la figura pueda percibirse
an en ausencia de ESTERIOPSIS, por lo que son preferibles aquellos
test que no presentan ningn tipo de pistas monoculares.

GRACIAS