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Eventos Adversos

en TARGA

Dr. Jorge Arvalo Abanto


Red de Atencin del Adulto con
Infeccin VIH/SIDA - MINSA

ZIDOVUDINA (AZT)

Presentaciones:
Capsulas

300 mg (100, 150, 200, 250)

Dosificacin
300

mg bid (200 tid)

ZIDOVUDINA (AZT)

Efectos Adversos:
Gastrointestinales:

Nauseas, gastritis
Cefalea, insomnio, astenia
Hematolgicas: Supresin medular

Anemia, que puede ser severa,


especialmente en fase avanzada

Miopata:

tratamientos prolongados
Neuropata perifrica
Melanoquia

ZIDOVUDINA (AZT)

Otras Consideraciones
Tomarlo

con o sin alimentos


No suspenderlo en gestacin
No usarlo junto a ribavirina

LAMIVUDINA (3TC)

Presentaciones:
Tableta

150 mg (sola)
Asociada a AZT (Combivir, Duovir)
1 Tab=300mg AZT +150mg Lamivudina

Dosificacin
150

mg bid
Combivir, Duovir: 1 tab bid

LAMIVUDINA (3TC)

Otras Consideraciones
Tomarlo

con o sin alimentos


No suspenderlo en gestacin

Eventos Adversos
Mnimos,

es la droga mejor tolerada

DIDANOSINA (DDI)

Presentaciones:
Tabletas

buffer 100, 150 y 200 mg


Cpsula EC 125, 200, 250 y 400 mg

Dosificacin:
>60Kg:

200 mg tab buffer bid


400 mg tableta EC una al da
<60Kg: 125 mg tab buffer bid
250 mg tableta EC una al da

DIDANOSINA (DDI)

Efectos Adversos:
Gastrointestinales:

Nausea, diarreas (c)


dolor abdominal y/o pancreatitis (s)
Neuropata perifrica (c)
ATENCION:

asociada a estavudina
puede presentar cuadros fatales, en
especial a gestantes.

DIDANOSINA (DDI)

Otras Consideraciones
Tomarlo

alejado de los alimentos


(desde una hora antes y hasta dos
horas despues)
Embarazo: En lo posible cambiar de
droga (AZT)

DIDANOSINA (DDI)

Interacciones:
Ribavirina:

No usar
Metadona:Reduce niveles DDI,
considerar incrementar dosis DDI
Ganciclovir , DDI , la dosis no esta
definida

ESTAVUDINA (D4T)

Presentaciones:
Cpsulas

de 30 y 40mg

Dosificacin:
>60Kg:

40 mg bid
<60Kg: 30 mg bid

ESTAVUDINA (D4T)

Efectos Adversos:
Gastrointestinales:

Nausea, diarreas
dolor abdominal y/o pancreatitis
Neuropata perifrica
Debilidad neuromuscular ascendente
rapidamente progresiva (raro)

ESTAVUDINA (D4T)

Otras consideraciones:
Tomarlo

con o sin alimentos


Precaucin en gestacin

Interacciones: Precauciones
Asociada

a DDI puede presentar


cuadros fatales, en especial en
gestantes

NEVIRAPINA (NVP)

Presentaciones:
Tabletas

de 200mg

Dosificacin:
200

mg al da los primeros 14 das


Posteriormente 200 mg bid

NEVIRAPINA (NVP)

Efectos Adversos: Rash


Comn

(mas del 7%), aparece con mas


frecuencia dentro de las primeras 6
semanas, y hasta las 18.
Puede ser muy grave; observndose
desde leve eritema hasta Sd. Steven
Johnson y NET
Puede asociarse a fiebre, sntomas
sistmicos y disfuncin de otros rganos,
incluyendo hepatotoxicidad

NEVIRAPINA (NVP)

Rash
Si

el cuadro clnico es de moderado a


severo, SUSPENDER INMEDIATAMENTE,
y RETIRAR DEFINITIVAMENTE
Si el cuadro es leve, se puede continuar,
pero con precaucin.

NEVIRAPINA (NVP)

Efectos Adversos: Hepatotoxicidad


Comn

y precoz (mas frecuente dentro de


las primeras 6 y hasta las 18 semanas,
sobre todo en mujer); puede ser mortal.
Se observa desde incremento de
transaminasas leve hasta hepatitis
fulminante
Los prdromos pueden ser inespecficos,
semejando a veces un resfro (reaccin de
hipersensibilidad) o con sntomas GI, y
puede progresar rpidamente con ictericia,
hepatomegalia y falla heptica en das

NEVIRAPINA (NVP)

Hepatotoxicidad
SI

SE DETECTA HEPATOTOXICIDAD,
SUSPENDER INMEDIATAMENTE, y
RETIRAR DEFINITIVAMENTE
Es necesario controlar peridicamente la
funcin heptica, aun en asintomticos
(cada 2 semanas el primer mes, cada 4
los siguientes 18 semanas, y luego cada
mes), y cada vez que haya rash, fiebre o
resfrios.
Hepatotoxicidad puede continuar an se
haya suspendido la medicacin

NEVIRAPINA (NVP)

Otras consideraciones:
Tomarlo

con o sin alimentos


Embarazo: puede seguir
administrndose

NEVIRAPINA (NVP)

Interacciones: No usar
Anticonceptivos
Ketoconazol

(Etinil estradiol)

NEVIRAPINA (NVP)

Interacciones: Precauciones
Rifampicina

N , la coadministracin
no se recomienda (puede potenciarse
hepatotoxicidad), si se indica, debe
monitorearse adecuadamente
Anticonvulsivantes: Monitorear
Claritromicina: Monitorear eficacia o
dar alternativa

EFAVIRENZ (EFV)

Presentaciones:
Cpsulas

de 200mg
Tabletas de 600mg

Dosificacin:
600mg

una vez al da, de preferencia


en la noche

EFAVIRENZ (EFV)

Efectos Adversos:
Rash:

Ocurre al menos en un 1%, poco


significativo
Alteraciones sobre SNC (26 -52%):
Mareos, somnolencia, insomnio,
pesadillas; a veces transtornos en la
concentracin, agitacin, alucinaciones,
euforia. Por lo general, estos sntomas
desaparecen luego de 2 - 4 semanas
Transaminasemia

Nevirapina Vs Efavirenz
Reaccin Adversa

NVP

EFV

Hepatitis
Rash
Alteracin SNC

3.2%
6.6%
0.9%

0
2.3%
20.1%

0.0085
0.0146
<0.0001

Anormalidades en lpidos

9.1%

9.8%

0.3606

EFAVIRENZ

Otras consideraciones:
Tomarlo

con o sin alimentos, pero no


debe hacerse luego de una comida con
alto contenido graso, pues puede
interferir con la absorcin
Embarazo: NO INICIAR, y si se estaba
administrando SUSPENDER, pues hay
evidencia en animales de dao al feto.

EFAVIRENZ

Interacciones: No usar
Antihistaminicos:

terfenadina, astemizol

Cisaprida
Sicotrpicos:

Midazolam, triazolam
Vasoconstrictores: Ergotamina

EFAVIRENZ

Interacciones: Precauciones
Rifampicina:

Se puede administrar sin


modificar las dosis, o indicando 800mg
Anticonvulsivantes: Monitorear
Claritromicina: Monitorear eficacia o
dar alternativa

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)

Presentaciones:
Cpsulas

133.3mg Lop + 33.3mg Rit

Dosificacin:
400mg

Lop + 100mg Rit bid

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)

Efectos Adversos:
Todos los correspondientes a IP, pero
aparecen con una frecuencia algo
menor:
Intolerancia GI: Nausea, vmito,
diarrea.
Astenia
Elevacin de enzimas hepticas

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)

Efectos Adversos (cont):


Hiperglicemia
Alteracin

en metabolismo de lpidos y
lipodistrofia
Incremento de riesgo de sangrado en
hemoflicos
Osteopenia y osteonecrosis a largo
plazo

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)

Otras consideraciones:
Tomarlo

con alimentos
Mantener refrigerado
Embarazo: Efectos no concluyentes,
debe sopesarse el riesgo

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)

Interacciones: No usar
Hipolipemiantes:

lovastatina,

simvastatina
Antihistaminicos: terfenadina, astemizol
Cisaprida
Sicotrpicos: Midazolam, triazolam
Vasoconstrictores: Ergotamina
Fenitoina

LOPINAVIR/RITONAVIR (Kaletra)

Interacciones: Precauciones
Ketoconazol:

L K
Claritromicina
Etinil estradiol : Fracasa anticoncepcin
Rifampicina: L
Sildenafil: ,indicar con precaucin en
dosis bajas

ALTERACIONES METABOLICAS

Toxicidad Mitocondrial
Hepatotoxicidad
Hiperglicemia
Alteraciones en el metabolismo de
los lpidos
(lipodistrofia/hiperlipidemia)

TOXICIDAD MITOCONDRIAL
Originado

por NRTI
1.3 casos/1000 personas- ao, pero con
alta mortalidad
Implica inhibicin de DNA polimerasa a
nivel mitocondrial, provocndose
disfuncin y activacin del metabolismo
anaerobico
Gestantes son especialmente
susceptibles, cuando reciben DDI + D4T
Otros grupos de riesgo: Mujeres, obesos,
uso prolongado de NRTI

TOXICIDAD MITOCONDRIAL

Incluye:
Neuropata

perifrica

Pancreatitis
Higado

graso y/o falla heptica


Hiperlactatemia sintomtica/Acidosis
lctica

TOXICIDAD MITOCONDRIAL

Clnica: Prdromos
Anorexia,

prdida de peso
Nausea, vmito, diarrea
Dolor y/o distensin abdominal
Debilidad generalizada, a veces
ascendente,mialgias
Parestesias
Hepatomegalia

TOXICIDAD MITOCONDRIAL

Laboratorio
Hiperlactatemia
Anion

Gap incrementado

Na (Cl + CO2) >16


Elevacin

de transaminasas, CPK, DHL,


lipasa y amilasa, disminucin de H2CO3

TAC
Hepatomegalia

con infiltracin grasa

TOXICIDAD MITOCONDRIAL

Toma de muestra para dosar lactato:


Debe

utilizarse tubos previamente


enfriados, que contengan fluorurooxalato
La sangre debe ser colectada sin usar
torniquete, sin presionar ni hacer puo,
Se transportar en hielo, casi sin
moverla, de inmediato al laboratorio,
para que en un plazo no mayor a 4
horas la muestra sea procesada

TOXICIDAD MITOCONDRIAL

Resultados de lactato:
2

5 mmol/dl = Leve incremento


5 10 mmol/dl = Anormal
> 10 mmol/dl = Situacin seria, y es
probable que peligre la vida

TOXICIDAD MITOCONDRIAL

Clnica de acidosis lctica establecida


Dificultad

respiratoria: Taquipnea, disnea


progresiva, falla respiratoria

Manejo:
Suspender

de inmediato ARV
Medidas de sostn
Otros, no bien establecidos (tiamina,
riboflavina)

HEPATOTOXICIDAD

Definida como elevacin en mas de


5 veces sobre el lmite de lo normal
de TGO y TGP, con o sin hepatitis
clnica
NNRTIs e IPs pueden causarla, pero
sobre todo nevirapina

HEPATOTOXICIDAD

Con frecuencia es asintomtica, y


en varias ocasiones revierte
espontneamente sin modificar la
terapia
Es probable que aparezca en
pacientes con dao heptico previo,
o en coinfectados con VHB o VHC,
abuso de alcohol.

Complicaciones Metabolicas y Morfolgicas


Sindrome de Lipodistrofia

Hiperlipidemia

Resistencia
a insulina

Hiperadiposidad

Lipoatrofia

USO DE ARV

FACTORES DESCONOCIDOS
DEL HOSPEDERO

HIPERGLICEMIA

Asociado a uso de IP
Del 3 al 17% de los pacientes
Caso

nuevo de Diabetes mellitus

5% en seguimiento de 5 aos

Cetoacidosis

diabtica
Empeoramiento de diabetes
preexistente

HIPERGLICEMIA

Mantenimiento de peso
Medicin de glicemia c/ 3 4 meses
Especial precaucin en gestantes que
toman IP
Advertir al paciente de los sntomas
(polidipsia, polifagia, poliuria)
Si se desarrolla hiperglicemia o DBT, se
recomienda continuar TARGA, a menos
que diabetes sea severa

LIPODISTROFIA
(Lipoatrofia
Hiperadiposidad)

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE

Debut o empeoramiento temporal de


un proceso infeccioso o tumoral
correctamente tratado como
consecuencia de una mejora de la
respuesta inmune especfica del
paciente

SRI: Incidencia

No bien conocida

El 25% de los pacientes con HAART (*)

Mayor incidencia en pacientes que inician


HAART con CD4 bajos (<50 cel / ml)

Patologas implicadas con mayor


frecuencia: M. Tuberculosis, MAI, CMV,
HVS, Criptococo, LMP, PCP, VHB, VHC

(*) French M, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after


the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with potent
anti-retroviral therapy. HIV Medine 2000; 1: 107-115

Presentacin clnica de las Infecciones Oportunistas en


pacientes VIH con o sin Tratamiento Antirretroviral de
Gran Actividad (TARGA)
Infeccin
oportunista

Presentacin clnica habitual

Presentacin clnica
despus de iniciar
TARGA

M. tuberculosis

Fiebre, empeoramiento de
los infiltrados pulmonares,
poliadenoptias, granulomas
intracraneales.
Infrecuente aislamiento de
M. Tuberculosis

CMV

Perdida de peso, fiebre,


adenopatias.
Frecuentemente diseminada o
extrapulmonar,
Rx torax: en ocasiones normal.
Aislamiento frecuente de M.
Tuberculosis
Enfermedad diseminada, prdida de
peso, diarrea, micobacteriemia
frecuente
Retinitis, vitritis rara

Cryptococcus
neoformans

Meningitis ocasionalmente indolente,


pleocitosis rara en LCR

Meningitis evidente, marcada


pleocitosis en LCR

LMP

Dficit neurlgicos, hipodensidades


sin realce en RM

Herpes zoster

Puede ser severo, acompaado de


complicaciones

Dficit neurolgicos;
hipodensidades en RM
frecuentemente con realce
perifrico
Presentacin moderada, sin
complicaciones

M. avium
complex

Linfadenitis focal, masas


granulomatosas, rara
micobacteriemia
Vitritis, retinitis,
enfermedad extraocular

Manejo

Intensidad leve o moderada:


Mantener HAART
Tratar sintomticamente

Intensidad severa o complicada:


No hay suficientes datos, pero debe
valorarse la suspensin de terapia
antirretroviral
Prednisona: 1 mgr/Kgr/da, reducir dosis
en 1-2 semanas

Causas de Suspensin de TARGA


en 140 pacientes - HNDM

No.
Casos

Total: 15 pacientes
Fuente: PROCETSS HNDM, al 19 de Julio 2004

Promedio de Linfocitos CD4


en Eventos Adversos a TARGA

(*) Si se excluye a una paciente con 303 CD4, el promedio se reduce a 67

Contactos

Dr. Jorge Arvalo:


jarevalo@ec-red.com

Dr. Jaime Alvarezcano:


jalvarezcano@hotmail.com

Dr. Yuri Garca Cortez:


vygc@hotmail.com