CASE REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

Pembimbing
Prof. DR. W. H. Sibuea,SpPD
Riama Noveria Sianturi
0861050151

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

RS TEBET

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: Nn. Sulanti
Tempat tanggal lahir: Gunung Kidul, 08
Agustus 1986
Umur : 27 tahun
Status perkawinan : belum menikah
Alamat: Mampang Prapatan RT.06 RW.06
Jenis kelamin: Perempuan

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis
Keluhan Utama:

Keluhan Utama
: Nyeri Perut bawah
Keluhan Tambahan : mual, muntah, diare

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

3 bulan SMRS, OS mengalami nyeri ulu hati. Nyeri yang dirasakan OS seperti
ditusuk-tusuk, tidak menjalar, hilang timbul, dan nyeri yang dirasakan bertambah
apabila pasien telat untuk makan dan membaik sesaat setelah makan. Rasa nyeri
dirasakan bertambah apabila OS mengonsumsi makanan pedas atau asam. Rasa
panas di dada maupun rasa pahit di mulut disangkal oleh OS. Walaupun merasakan
nyeri, OS masih dapat melakukan pekerjaanya tanpa gangguan yang benar-benar
bearti. OS juga mengeluh mual, mual yang dirasakan hilang timbul dan tidak
disertai dengan muntah. Mual mengakibatkan nafsu makan OS sedikit berkurang,
tetapi penurunan berat badan yang bearti disangkal oleh OS. Buang air besar
frekuensi 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak ada
lendir, dan tidak nyeri saat buang air besar. Buang air kecil frekuensi 4-5 kali per
hari. Warna kuning jernih, tidak ada pasir, tidak ada darah dan tidak nyeri saat
BAK. Demam, Batuk, pilek, keringat malam, sakit kepala, dan nyeri dada
disangkal oleh OS. keluhan nyeri ulu hati dan mual tidak juga membaik, maka OS
pergi berobat ke klinik dan diberikan beberapa obat ranitidin dan Slopma yang
ternyata dapat mengurangi keluhan OS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(cont)
3 hari SMRS, keluhan nyeri ulu hati dan
mual kembali muncul, nyeri yang dirasakan
OS jauh melebihi keluhan sebelumnya dan
nyeri dirasakan sekarang di seluruh bagian
perut. OS mengeluh perutnya kencang dan
begah. Os merasakan berkurang napsu makan
dan berat badan menurun, kurang lebih

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(cont)
6 jam SMRS, keluhan nyeri perut kencang,
begah, mual dan demam masih diraakan oleh
OS. Nyeri perut yang dirasakan OS semakin
berat, terus menerus, dan membuat OS tidak
bisa melakukan aktivitas kesehariannya.
Karena nyeri perut tidak tertahankan lagi,
maka pada tanggal 26 September 2013, OS
dibawa ke RS Tebet. BAB lebih dari 5
kali/hari berupa air (+), ampas (+), lendir (-)
darah (-). BAK tidak ada keluhan

Skala Waktu (Time line)

26 6 - 2013
Nyeri perut
bawah

23 9 2013
Nyeri perut
bawah
bertambah
hebat, perut
kencang dan
begah, nafsu
makan
berkurang, BB
turun

26 9 2013
Nyeri
bertambah
hebat terus
menerus tak
tertahankan,
diare

Riwayat Penyakit Dahulu

1.
2.
3.
4.

Darah tinggi : tidak

Kencing manis : tidak
Peny. Jantung
: tidak
Peny. Paru
: Ada (1 tahun yang lalu batuk selama 2 minggu
namun sembuh sendiri menutut pasien)
5. Asma
: tidak
6. Sakit kuning : tidak
7. Sakit maag : Ada( sejak SMA)
8. Infeksi ginjal: tidak
9. Kencing batu: tidak
10. Malaria
: tidak
11. Vaksin hepatitis B
: belum
12. Lain-lain
:-

Riwayat penyakit
keluarga
1.Darah tinggi
: tidak
2. Sakit Jantung
: tidak
3. Kencing Manis : tidak
4. Sakit Kuning
: tidak
5. Penyakit paru-paru : tidak
6. Asma
: tidak
7. Penyakit lainnya : -

Anamnesis Sistem
Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop
Mata
(-) Nyeri pada pergerakan bola mata
Sakit kepala : 3 hari SMRS
(-) Sekret
(-) Nyeri
sinus
Kuningpada
/Ikterus
Telinga
(-) Nyeri
(-)
(-)Radang
Sekret
(-)
(-)Gangguan
Tinitus penglihatan
Hidung
(-) Trauma
(-)
(-)Nyeri
Gangguan pendengaran
(-)
(-)Sekret
Kehilangan pendengaran
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir
(-)
penyumbatan
(-) Gejala
Gusi berdarah
(-)
(-) Gangguan
Selaput penciuman
(-) Pilek

Leher:
(-) Benjolan
(-) Nyeri leher
Tenggorokan:
(-) Nyeri tenggorokan
(-) Perubahan suara
Dada: Jantung/Paru-paru
(-) Nyeri dada
(-) Serangan asma
(-) Ortopnoe
(-) Sesak napas
(-) Batuk darah
(-) Batuk berdahak : 2 hari SMRS
Saluran Kemih/Alat Kelamin:
(-) Disuria
(-) Stranguri
(-) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria

Abdomen: Lambung/Usus
(-) Rasa kembung
(-) Mual
(-) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(-) Nyeri perut, kolik
(-) Perut membesar
(-) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna teh
(-) Benjolan

Haid
(-) Haid terakhir
(-) Teratur/tidak
(-) Gangguan haid
(-) Gejala klimakterium
Saraf
dan dan
Ototlamanya
(-) Jumlah
(-)
(-) Anastesi
Nyeri
(-)
(-) Parastesi
Pasca menopause
(-)
lemah
(-) Otot
Menarche
(-) Tidak sadar
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) Sukar mengingat
(-) Ataksia
(-)
Hipo/Hipertensi
Ekstremitas:
(-)
(-) Pingsan
Bengkak
(-)
(-) Kedutan
Nyeri sensi
(-)
(-) Pusing
Deformitas
(-)
(-) Gangguan
Sianosis bicara (disartri)

Riwayat Hidup

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) RS
Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Di rumah
( ) Rumah Bersalin
( ) Bidan
( ) Dukun
( ) dan lain-lain

Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)

( ) Hepatitis ( ) BCG
( ) Campak

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari :3x/ hari
Jumlah/hari
:cukup
Variasi/hari
:bervariasi
Nafsu makan :kurang
Pendidikan
( ) SD
( ) SLTP
( V ) Universitas
Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga

( ) SLTA
( ) Sekolah Kujuruan
( ) Akademik
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah

: tidak ada kesulitan

: tidak ada kesulitan
: tidak ada kesulitan

Keadaan Umum : TSS

Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: 15
BB
: 36 Kg
TB
: 140 cm
IMT
: BB(kg)/TB(m)2=
36/1,96= 18,36 (kurang)
Tanda vital:
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,4 C

Pemeriksaan
Jasmani
4 0otober 2013
Nilai BMI
1.< 18.5 Underweight
2. 18.5 - 24.9 Normal Rata-rata
3. > 25 Overweight
4. 25.0 29.9 Pre-obese Meningkat
5. 30.0 - 34.9 Obese I Sedang
6. 35.0 - 39.9 Obese II Berbahaya
7. > 40.0 Obese III Sangat
berbahaya

Kelenjar Getah Bening

Submandibula
: tidak teraba membesar Leher
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak
Lipat paha : tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi Wajah :biasa
Rambut
:tidak mudah dicabut

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Simetri Muka : simetris

Pembuluh Darah Temporal

:teraba

Mata
Eksoftalmus : tidak ada
Enoftalmus : tidak ada
Kelopak
: lagoftalmus (-), ptosis (-) Lensa
: jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus
: menurun, min. 2.5 ODS
Sklera
: tidak ikterik ka/ki
Gerakan mata : baik
Lapangan Penglihatan : luas
Tekanan bola mata : baik
Deviatio Konjungasi : tidak ada
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen

: tidak ada / tidak ada Selaput Pendengaran : intak/intak

: lapang/lapang
Penyumbatan : tidak ada
: tidak ada / tidak ada Perdarahan : tidak ada

Hidung
Bagian Luar
Septum
Sekret
Deformitas

: tidak ada kelainan Selaput lendir : tidak hiperemis

: deviasi tidak ada
Penyumbatan : tidak ada
: tidak ada
Perdarahan : tidak ada
: tidak ada

Mulut
Bibir
: sianosis tidak ada Tonsil
: T1-T1
Langit-langit : baik
Bau pernafasan
: tidak ada
Gigi-geligi : tidak ada caries
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis
Selaput lendir : hiperemis Lidah
: tidak ada deviasi
Leher
Kelenjar Gondok : tidak membesar
Trakea
: ditengah
Kaku Kuduk : tidak ada
Tekanan v.jugularis : tidak meningkat
Tumor
: tidak ada
Dada
Bentuk

: normochest

Paru
Inspeksi
Kiri Depan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga
tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal
Kiri Belakang : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga
tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal
Kanan Depan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga
tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal
Kanan Belakang : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela
iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal
Palpasi :
Kiri Depan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus
normal
Kiri Belakang : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil
fremitus normal
Kanan Depan: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus
normal
Kanan Belakang: sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil
fremitus normal

Paru
Perkusi :
Kiri Depan : sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hati garis midclavicula ics 6.
Kiri Belakang : sonor di seluruh lapang paru
Kanan Depan : sonor di seluruh lapang paru.
Batas paru lambung ICS 8 garis axila anterior
Kanan Belakang : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi :
Kiri Depan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kiri Belakang : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kanan Depan : vesikuler, tidak terdengar ronki dan wheezing
Kanan Belakang : vesikuler, tidak terdengar ronki dan
wheezing

Jantung
Inspeksi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan : garis sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5 garis midclavicula sinistra
Batas atas : pada sela iga 2 medioklavikula kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar
murmur dan gallop

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: teraba
Arteri Karotis
: teraba
Arteri Brakhialis
: teraba
Arteri Radialis
: teraba
Arteri Femoralis Arteri Poptlitea : teraba
Arteri Tibilasi Posterior
: teraba
Arteri Dorsalis Pedis
: teraba

Perut
Inspeksi : tampak datar, Tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat
penonjolan massa, tidak tampak asites.
Palpasi : Dinding perut : Terdapat distensi
Hati : Tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Limpa : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
Ginjal : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri kostovertebrae negatif.
Kandung empedu : tidak terdapat nyeri tekan
psoas sign (-)
obturator sign (-)
Perkusi : Fenomena papan catur (-), shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus menurun (1-2 x / menit)
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus
normotonus
Inflamasi Sendi
Gerakan baik baik
Kekuatan 5555
5555
Ekstremitas : Akral hangat, edema -/- , capillary refill 2 detik,

Tungkai dan Kaki

Luka : Varises
Otot : baik
Sendi : baik
Gerakan
Kekuatan
Edema
ptechie

:-

: baik
: baik
::-

Refleks

Kanan

Kiri

Refleksi Tendon

++

++

Bisep

++

++

Trisep

++

++

KPR

++

++

APR

++

++

Refleks Patologis

Resume
Pasien perempuan usia 27 tahun datang dengan keluhan
nyeri perut bawah yang dirasakan terus menerus. Keluhan
dirasakan sudah 3 bulan terakhir SMRS, namun selama ini
masih bisa diobati oleh obat dariu dokter yaitu ranitidin dan
slopma, namun 6 jam SMRS keluhan timbul kembali dan
tidak bisa diatasi oleh obat biasanya. 1 tahun yang lalu,
Riwayat batuk selama 2 minggu namun sembuh sendiri dan
tidak diobati. Riwayat sakit maag sejak SMA.

RENCANA PEMERIKSAAN
AWAL

DPL
UL
Elektrolit
Fungsi ginjal
Foto thorax

Jenis Pemeriksaan

26/9

DARAH LENGKAP
Hb (12-16 gr/dl)

12,6

Leukosit (5000-10.000/mm3)

17,32

LED (0-10 mm/jam)

89

Hitung Jenis: Basofil (0-1%)

Eosinofil (0-3%)

Batang (1-6%)

Segmen (50-70%) 84
Limfosit (20-

Monosit (2-8%)

40%)
Hematokrit (37-47 %)

40.4

Eritrosit (4,2-5,4 Jt)

5.03

Trombosit (150.000-400.000/mm3) 338.0

LABORATORIUM RUTIN

Jenis PemeriksaanH

26/9

MCV (80-100)

80,3

MCH (26-34)

25,0

MCHC (32-36)

31,2

Gula Darah:
N (<110 mg/dl)

66

LABORATORIUM
RUTIN
MCV-MCH

PP (<140 mg/dl)
Sewaktu (<200 mg/dl)
HBa1C (4,4-6,4 %)
SGOT (<37)

18

SGPT (<41)

Albumin (3,5-5,5 gr/dl)

4.45

Globulin (2,5-3,5 gr/dl)

Jenis Pemeriksaan

26/9

LABORATORIUM RUTIN

Kolesterol total (<200 mg/dl)

Trigliserida (60-150 mg/dl)
HDL (>45 mg/dl)
LDL (<100 mg/dl)
Natrium (136-145 mEq/L)

137

Kalium (3,5-5,5 mEq/L)

3.49

BUN (6-24 mg/dl)

10,03

Kreatinin (0,5-1,2 mg/dl)

0,88

As. Urat (3,4-6,0 mg/dl)

Klorida (97-110 mg/dl)
Kalsium (8,4-10,4 mg/dl)
Magnesium (1,8-2,6 mg/dl)

10,39

Jenis Pemeriksaan

26/09

LABORATORIUM RUTIN

IgM anti HAV

HBs Ag
Fungsi Hati

Protein Total (6,20-8,00 g/dl)

Albumin (3,80 5,40 g/dl)
Globulin (2,40 2,60 g/dl)
Fungsi Jantung
CPK (<190 u/l)
CK-MB (<24 U/L)
Troponin T

Jenis Pemeriksaan
(URINE)

26/9

1`/10

PH

67

BJ

1,015

1,020

Protein

+3

Reduksi

Bilirubin

LABORATORIUM RUTIN

Urobilin

Urobilinogen

1,0

0,2

Keton

Leukosit

10-12

6-7

Eritrosit

2-3

30-32

Silinder

Epitel

8-10

5-7

Bakteri

Kristal

Foto Thoraks

appendicogram

appendicogram

appendicogram

USG abdomen

DIAGNOSA KERJA

Dispepsia ec susp Appendisitis kronik

Peritonitis ec tuberkulosis

Rencana PENATALAKSANAAN
Dispepsia
Dipikirkan OS menderita dispepsia fungional karena pada keluhan
didapatkan nyeri ulu hati yang hilang timbul disertai dengan mual, pada
pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan ulu hati dan pemeriksaan penunjang
didapatkan USG dalam batas normal. Namun gejala ini masih mungkin gejala
organik karena didapatkan penurunan berat badan yang signifikan dirasakan
OS sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Rencana terapi : Omeprazole 1x40mg IV
Diet lambung
Rencana edukasi : makan dengan porsi kecil tetapi sering , hindari makanan
yang merangsang nyeri seperti pedas dan asam.

Rencana PENATALAKSANAAN
Dari
hasil
Pemeriksaan
tambahan
Sitologi/Histopatologi di dapatkan kesimpulan
berupa appendik dan omentum terinfeksi tb.
Test mantoux + (2,5cm)
Sehingga penatalaksaanaan pada pasien ini
diberikan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
berdasarkan
Pedoman
dan
Diagnos
Penatalaksanaan di Indonesia
Tuberkulosis.pptx

Lampiran

Lampiran

Thank You