UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

FACULTAD DE MEDICINA DR. AURELIO MELEAN

UNIV. VLADIMIR VARGAS

DOCENTE: Dr. JUAN CARLOS PEREYRA

DEFINICION
Presencia de sangre en el espacio

subaracnoideo o en el sistema
ventricular.

Epidemiologia

ETIOLOGA Y PATOGENIA.
Traumticos
Espontneos:

Aneurismas
El 80% por ruptura de la
arteria comunicante
anterior.
Otras zonas son: la
arteria comunicante
posterior, la bifurcacin
de la arteria cerebral
media y la porcin ms
distal de la arteria basilar.
20% son debidos a
aneurismas mltiples

ANEURISMAS
Se denominan tambin aneurismas en

cereza
Se localizan en las ramificaciones
Se forman por defectos en el desarrollo
de las tnicas media y elstica.
Destruccin focal de la membrana
elstica interna por fuerzas
hemodinmicas
Tamao variable
Su forma es variable

Factores de Riesgo de
Ruptura
Tamao del aneurisma.
Aneurismas mltiples
La localizacin.
Los aneurismas

sintomticos.
La edad del paciente
El tabaco y la
hipertensin arterial
Enfermedades sistmicas:
poliquistosis renal,
sndrome de Marfan,
displasia fibromuscular,
enfermedad de clulas
falciformes y coartacin
de aorta

Otras causas de hemorragia

subaracnoidea
Rotura de una malformacin

arteriovenosa (sospechar en pacientes

jvenes, en la 2-4 dcadas de la vida)
Anticoagulantes
Embolismo por endocarditis
Infecciones del sistema nervioso
central.
Tumores
Cocana

CLNICA.

Los sntomas y signos

resultan de su expansin o
su ruptura.
En funcin de la localizacin

CLINICA
1) Afectacin de tercer par con midriasis

arreactiva en aneurismas de
comunicante posterior, cerebral posterior
o cerebelosa anterosuperior.
2) Oftalmopleja, afectacin de rama
oftlmica del V par y cefalea retroocular
en aneurismas del seno cavernoso.
3) Afectacin de campo visual en
aneurismas de la porcin supraclinoidea
de la arteria cartida interna.

CLINICA
La forma de presentacin ms frecuente

es la que se deriva de la ruptura del

mismo.
Lo mas comn es que el paciente refiera:
Cefalea sbita de gran intensidad.
Rigidez de nuca
Nuseas y vmitos.
Fotofobia y la letrgica.

En el momento de la ruptura, cerca de la

mitad de los pacientes pierde

transitoriamente la conciencia

CLINICA
Fondo de ojo se puede objetivar

papiledema y hemorragias
subhialoideas.
No son frecuentes los sntomas focales,
salvo la mencionada afectacin
potencial de pares craneales.
Puede existir una clnica de cefalea
centinela, debido a pequeos
sangrados subaracnoideos o dentro de
la pared de la malformacin

CLASIFICACION
Tienen valor pronstico.
La ms utilizada es la de la World

Federation of Neurologic Surgenos

(WFNS), que proporciona un
estadiage en funcin de:
Nivel de conciencia.
Presencia o no de focalidad neurolgica.

PRONSTICO.
Es una patologa de alta mortalidad;

alrededor del 50% fallecen.

La mortalidad dentro de los primeros
das es del 10%.
La morbilidad es muy alta, la tercera
parte de los pacientes que
sobreviven van a tener secuelas
neurolgicas moderadas o graves.
Edad mayor de 70 tienen un peor
pronstico.

DIAGNSTICO.
TC sin contraste:
Revela sangre en las

cisternas basales en
>95% de los casos dentro
de las primeras 48 horas.
La distribucin de la
hemorragia
subaracnoidea en la TC
sin contraste puede
sugerir la localizacin del
aneurisma.
El angioTC es una prueba
emergente que se est
utilizando para detectar
aneurismas con una alta
sensibilidad.

DIAGNOSTICO
Puncin lumbar.
Est indicada cuando la TC

es negativa y existe una

fuerte sospecha clnica.
La presencia de xantocroma
se detecta en todos los
casos a partir de las 12
horas.
La puncin traumtica se
diferencia de la HSA por
aclaramiento del LCR en la
prueba de los tres tubos, y
por la formacin de cogulo.

DIAGNOSTICO
Angiografa de cuatro

vasos.
Debe incluir los sistemas
carotdeos y vertebrobasilar,
dada la elevada incidencia de
aneurismas mltiples.
Sus objetivos
Definir la localizacin y morfologa

del aneurisma
Identificar otros posibles
aneurismas no rotos
Delinear los vasos adyacentes al
aneurisma y valorar el grado de
vasoespasmo.

Si la angiografa no revela

ningn aneurisma, debera

ser repetida en 2-3
semanas

DIAGNOSTICO
Resonancia

magntica.
Su papel es muy
limitado.
La angioRM es una
prueba indicada
como mtodo de
screening en
pacientes de alto
riesgo de tener un
aneurisma

COMPLICACIONES.
Mdicas.
La hiponatremia (ms frecuente); se

produce entre el 4 y 10 da y suele

ser debido a un sndrome pierde-sal
por liberacin del pptido natriurtico.
Estimulacin simptica, (arritmias
cardacas).
Isquemia subendocrdica y reas de
necrosis miocrdica focal
Deterioro de la funcin cardaca y
edema pulmonar.

COMPLICACIONES
Neurolgicas.
Hidrocefalia
Resangrado por ruptura del

aneurisma
Vasoespasmo cerebral con isquemia.

HIDROCEFALIA
Puede desarrollarse de

forma aguda en las

primeras 24 horas
debido a que la sangre
impide la normal
circulacin de lquido
cefalorraqudeo.
Tx: Colocacin de un
drenaje ventricular
externo
Un descenso rpido de
la presin intracraneal
est asociado con un
mayor riesgo de
resangrado.

Resangrado.
Se postula que es debido a la ruptura del

cogulo perianeurismtico.
El 20% de los pacientes presenta
resangrado en las primeras dos semanas,
un tercio en el primer mes y el 50%
dentro de 6 meses
Existen dos picos de incidencia a las
24 hrs y a la semana.
Tiene una mortalidad del 75% y es ms
frecuente en mujeres.
Excluir el aneurisma de la circulacin
general por va endovascular o mediante
ciruga

Vasoespasmo
Es la principal causa de morbimortalidad
Se desarrolla lentamente en horas o das
Se presenta entre el 4-12 da

postsangrado
Se debe a la presencia de sangre
alrededor de las arterias
En la profilaxis del vasoespasmo se
utiliza un antagonista del calcio, el
nimodipino 60mg VO cada 4 Horas.

TRATAMIENTO DE
VASOESPASMO

Una vez establecido el vasoespasmo,

la principal lnea de tratamiento es la

denominada terapia triple H.
Los objetivos de esta terapia son:
Aumentar la presin de perfusin cerebral
Mejorar la microcirculacin cerebral por

medio de una disminucin de la viscosidad

sangunea.

Angioplastia transluminal percutnea

Tratamiento de la
hemorragia
Objetivos principales son:
Prevenir el resangrado y el vasoespasmo.

Habitacin tranquila, con reposo absoluto

en cama y la cabeza elevada 30 grados.

Llevar un control estricto de la tensin
arterial.
Evitar el estreimiento y los vmitos.
El paciente debe recibir una analgesia
importante.
Nimodipino para profilaxis del
vasoespasmo.

Tratamiento del
Dosaneurisma
procedimientos cuya
finalidad ltima es excluir el
aneurisma de la circulacin
cerebral

Embolizacin por va endovascular

Craneotoma con clipaje quirrgico.

En los pacientes con buena

situacin neurolgica (grados IIII), los aneurismas suelen

tratarse de manera precoz
(dentro de los primeros 4 das)
Si la situacin neurolgica es
desfavorable (grados IV-V), es
aconsejable manejarlos de
manera diferida (a partir de los
10 das).

RESUMEN
La sucesin clnica de:
cefalea intensa repentina
Preservacin relativa del conocimiento
Con pocos signos de focalizacin
Rigidez de cuello

Dx: 1.- TAC sin contraste

2.- Puncin lumbar

Tx: 1.- Profilaxis con nimodipino

2.- prevenir complicaciones.

3.- Tratar la causa subyacente.