SANGRADOS DE LA

SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra.

Ginecología-Obstetricia-Reproducción Humana.
Sangrados de la Segunda
Mitad del Embarazo
• Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta . (DPPNI) 0.5 - 2 %
• Placenta Previa 0.3 - 0.6 %
• Ruptura Uterina.
• Vasa Previa .
• Alteraciones Placentarias.
 DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE PLACENTA

NORMOINSERTA
(D.P.P.N.I.)
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. - Definición

Proceso de separación parcial o total de

la placenta de su sitio de inserción normal.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. - Etiopatogenia

Aumento de Compresión de los

la presión vasos
Intramiometrial. Intramiometriales.

Dificultades para salir, aumento de presión.

Ruptura de vasos.
Formación de hematoma retroplacentario.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Factores Asociados

• Antecedente de DPPNI en embarazo previo. ( 15 % )

• Enfermedad Hipertensiva del embarazo. ( 10 % )
• Especialmente preeclampsia severa y eclampsia.
• Edad > 45 años.
• Gran multiparidad.
• Sobre-distensión uterina.
• Malformaciones Uterinas.
• Utero Bicorne.
• Utero Didelfo.
• Alcoholismo y Tabaquismo.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Factores Precipitantes

• Traumatismos. (Violentos)
• Disminución brusca del volumen uterino.
• Ruptura de membranas asociado a
polihidroamnios.
• Hipotensión súbita.
• Ej. Bloqueo Epidural.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Cuadro Clínico

• Metrorragia. (De cuantía variable)

• Compromiso hemodinámico.
– Forma coágulo retro-placentario.
– En proporción al porcentaje de
desprendimiento.
– Frecuente y no se relaciona con la cantidad de
sangrado externo.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Cuadro Clínico

• Contractura uterina.
– Contracción sostenida y muy dolorosa.
– Signo semiológico distintivo del DPPNI.
– Alteración de la frecuencia cardiaca.
– Palpación de útero leñoso.
– No se palpan partes fetales.
• Sufrimiento fetal.
– Frecuente y se relaciona con el porcentaje de
superficie placentaria desprendida.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Diagnóstico

• Ultrasonido.
– Ocasionalmente puede ser visualizada una imagen
eco-negativa retroplacentaria, sugestiva de coágulo.
– Coágulos detectados en las primeras semanas de
embarazo tienen un pésimo pronóstico.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Clasificación

– Desprendimiento marginal de placenta.

• Desprendimiento de pequeña magnitud.
• Borde placentario.
• No compromete a la madre ni al feto.
– Desprendimiento masivo de placenta.
• Sangrado de gran magnitud.
• Contractura uterina intensa.
• Sufrimiento o muerte fetal.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Complicaciones

• Coagulación intravascular diseminada. (13%)

• Insuficiencia renal aguda. (1.2 - 3.9%)

• Síndrome de Sheehan.

• Utero de Couvelaire.

• Muerte fetal. (25%)

 Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Manejo

• Metrorragia escasa, sin compromiso materno o

fetal.
– Medidas generales y monitorización fetal.
– Ecografía urgente para descartar placenta
previa.
– < 36 semanas: Conducta expectante.
– > 36 semanas: Interrupción de embarazo.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
D.P.P.N.I. – Manejo

• Metrorragia importante y/o compromiso materno

y/o fetal.
– Manejo hemodinámico.
– Interrupción del embarazo independientemente
de la edad gestacional.
– Manejo de las complicaciones.
 PLACENTA PREVIA

(Inserción Baja de Placenta)

 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa - Definición

• Inserción de la placenta en el segmento

uterino inferior, diagnosticado
clínicamente por hemorragias de
intensidad variable.
• Sitio normal de inserción placentaria:
– Fondo uterino, cara anterior.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa – Clasificación:
• Placenta de
Implantación Baja

• Placenta Previa
Marginal.

• Placenta Previa
Oclusiva Parcial.

• Placenta Previa
Oclusiva Total.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa – Factores riesgo

• Gran multiparidad.
• Edad materna > 35 años.
• Cicatrices uterinas previas.
• Malformaciones uterinas.
• Embarazo múltiple.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa – Diagnóstico
Cuadro Clínico:

• Metrorragia.
• Matutina.
• De escasa cuantía.
• Comienzo insidioso.
• Compromiso hemodinámico:
• Ausente y en relación directa con la magnitud del
sangrado externo.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa – Diagnóstico

• Útero relajado.

• Presentación distócica.
• Presentación distócica.
• Presentación cefálica o pélvica.

• Compromiso fetal.
• Poco frecuente.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa – Manejo

• Paciente Asintomática: (El diagnóstico suele

ser un hallazgo en USG de rutina)
• Reposo y abstinencia sexual.
• Interrupción electiva.
• 36 - 38 sem.
• No realizar múltiples tactos vaginales.
• Un solo tacto vaginal en el diagnóstico inicial es factible.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa – Manejo
• Paciente Sintomática: (Metrorragia escasa, sin
compromiso materno o fetal)
• Reposo y abstinencia sexual.
• Medidas generales de soporte materno y
monitorización de latidos cardio-fetales.
• USG.
• Decidir el momento de la interrupción del
embarazo, según la evolución.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Previa – Manejo
• Paciente Sintomática: (Metrorragia importante
ó compromiso materno ó fetal)
• Manejo hemodinámico intensivo.
• Interrupción del embarazo, independientemente de la
edad gestacional.
• Inicio de Trabajo de Parto.
– La placenta previa es una contraindicación absoluta
de parto vaginal.
– La inserción baja de placenta, podría ser la única
digna de ser valorada como posibilidad de parto.
 Sangrados 2da Mitad
Embarazo
Diagnóstico diferencial (1)
DPPNI PLACENTA PREVIA

DOLOR PRESENTE AUSENTE

HIPOGASTRICO

AUMENTADO RELAJADO
TONO UTERINO

COMPROMISO FRECUENTE INFRECUENTE

FETAL

U.S.G. DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA

ALTERACIONES EN LA ADHESION Y

PENETRACION DE LAS

VELLOSIDADES PLACENTARIAS

“ACRETISMO PLACENTARIO”
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Acretismo Placentario - Definición
• Es la penetración y adherencia anormal
de la placenta en la pared uterina.

• Se divide en:
– Placenta acreta.
– Placenta increta.
– Placenta percreta.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Acretismo Placentario – Clasificación:
• ACRETA: Las vellosidades se
adhieren al miometrio.

• INCRETA: Penetran más de la

mitad del espesor del miometrio.

• PERCRETA: Atraviesa todo el

espesor del miometrio, llegando a
la serosa, incluso atravesándola y
adhiriéndose a órganos vecinos.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Acretismo Placentario – Factores
Predisponentes.

• Endometriósis previa.
• Tumores submucosos. (Miomas)
• Cicatríz uterina previa. (Cesárea, miomectomía)
• Implantación baja. (Placenta previa)
• Malformaciones placentarias. (Placenta extracorial)
• Legrado enérgico previo.
• Extracción manual previa de una placenta.
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Acretismo Placentario – Diagnóstico Pre-parto

• Ultrasonografía Döppler.

• Resonancia Magnética.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Acretismo Placentario – Diagnóstico Trans-parto
• Placenta retenida por más de 20 minutos.
• Imposibilidad para encontrar un plano de
separación placentaria cuando se intenta su
extracción manual.
• Hemorragia incontrolable después de la
pseudoextracción.
• El diagnóstico histopatológico corrobora el
diagnóstico clínico.
• Escenario menos deseable.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Acretismo Placentario – Tratamiento

• Histerectomía Obstétrica.
– Constituye una cirugía no planeada y secundaria al
hallazgo del acretismo placentario con sangrado
incohercible.

• Cesárea-Histerectomía. (Con diagnóstico

previo)
– Cirugía planificada ante un correcto diagnóstico
prenatal.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Percretismo Placentario - Tratamiento
• Recomendación ACOG:
– Maduración pulmonar intrauterina.
– Inyectar al cordón umbilical 50 mg de metrotexate.
– Ligar el cordón en el nacimiento placentario y dejar la
placenta in-situ.
– Embolización inmediata de arterias uterinas bilaterales,
así como de ramas de la división anterior de la arteria
iliaca interna con alcohol polivinílico.
– Continuar con 5 dosis I.M. de 50 mg de metrotexate y
cuantificar niveles de βhCG.
– Programar Histerectomía Total Radical Abdominal y/o
Cistectomía parcial y/o resección pared anterior recto.
Lee et al. Conservative Management of Placenta Percreta. Obstet Gynecol, 112(2):421-424
 ALTERACIONES

MORFOLOGICAS DE LA

PLACENTA.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Circunvalata

• Todas las membranas fetales están cubiertas de

vellosidades funcionales.
• La placenta se desarrolla como una estructura
membranosa delgada que ocupa toda la periferia
del corion.
• Puede originar hemorragias graves.
• USG: Pliegues en el punto de transición entre la
placenta membranosa y las vellosidades coriales.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Placenta Accesoria

• Existen 2 o más placentas o porciones de

placenta separadas del resto de la misma.

• Conocidas también como placentas satélite.

RUPTURA
UTERINA
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina - Definición

• Es cualquier solución de continuidad supra-

cervical ocurrida en el útero, después de que el

feto alcanza su viabilidad.

Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Clasificación
etiológica
• RUPTURA ESPONTANEA.
– Factores que obstrúyen la progresión del
trabajo de parto.
– Factores que debilitan la pared uterina.

• RUPTURA TRAUMATICA.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Clasificación etiológica

Ruptura Espontánea.
Factores que obstruyen la progresión del trabajo de
parto.
• Desproporción cefalo-pélvica.
• Distocia de hombros.
• Presentaciones anormales (cara, frente, pélvica).
• Variedades de posición malas (posteriores).
• Situaciones anormales (transversa, oblícua).
• Tumor pélvico.
• Hidrocefalea.
• Parto prolongado.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Clasificación etiológica

• Ruptura Espontánea.
– Factores que debilitan la pared uterina.
• Cicatríces previas. (Cesárea, miomectomía,
metroplastías)

• Gran multiparidad.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Clasificación etiológica

• Ruptura Traumática.
– Mal uso de oxitócicos.
– Versiones. (Interna y externa)
– Extracción podálica.
– Kristeller exagerado.
– Fórceps.
– Traumatismo abdominal violento.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Clasificación
patológica

• COMPLETA: Cuando la solución de

continuidad incluye el peritoneo visceral.

• INCOMPLETA: Se produce en todas las

capas del útero, excepto el peritoneo
visceral.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Clasificación
anatómica

• TOTAL: Abarca tanto al segmento como al

cuerpo.

• PARCIAL: Ocurre únicamente en el cuerpo

ó en el segmento.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Diagnostico y Cuadro Clínico

• En Embarazo y Trabajo de Parto.

– Conocimiento de los antecedentes y factores
predisponentes.
– Dolo continuo en hipogastrio ascendente.
– Cese súbito del dolor.
– Datos de shock hipovolémico. (palidez, sudoración fría,
hipotensión y taquicardia)
– Cese de las contracciones uterinas.
– Hemorragia vaginal. (No muy profusa)
– Palpación de partes fetales “a flor de piel”.
– Muerte fetal. (>5 minutos)
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Diagnostico y Cuadro Clínico

• Postparto Inmediato.

– Mismo cuadro clínico, aunque puede ser

asintomático y pasar inadvertido.

– Siempre hacer revisión de la cavidad uterina.

 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Ruptura Uterina – Tratamiento
• Preventivo.
– Precaución ante un caso de cicatríz previa.
– No permitir parto con antecedente de 2 ó más
cicatrices previas.
– Se han abolido uso de forceps altos y versiones.
– Precaución con el uso de oxitocina.
– Detección oportuna de factores que obstruyan el
parto.

• Curativo.
– Histerorrafia.
– Histerectomía.
ALTERACIONES DEL

CORDON UMBILICAL
Sangrados 2da Mitad Embarazo
Alt. Cordón Umbilical – Vasa Previa

• La incersión del cordón umbilical en la

placenta se encuentra denudada.
 Sangrados 2da Mitad Embarazo
Alt. Cordón Umbilical – Cordón Velamentoso

• La incersión del cordón umbilical no llega al

espesor de la placenta, abriéndose en
paragüas.
Sangrados 2da Mitad del Embarazo
Tabla Comparativa
D.P.P.N.I. P. PREVIA RUPT. UTER.
SANGRADO Rojo Intenso Matutino Rojo Intenso/No
hay
DOLOR Dolor intenso No hay dolor Dolor intenso y
cede al
romperse
FETO No se palpan Vivo, P. Pélvica Partes fetales “a
flor de piel”
UTERO Duro, Leñoso Normal, blando No se palpa el
contorno
RESOLUCION Cesárea o Parto Cesárea Cesárea
Inmediata
PRONOSTICO Bueno/Regular Bueno Regular/Reserva
do