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oftlmica del
paciente
peditrico
MR2 Eda Donayre Rodrguez
HAMA
DESARROLLO EMBRIONARIO
4s
s
El
El ojo
ojo se
se desarrolla
desarrolla a
a partir
partir de
de tres
tres
fuentes:neuroectodermodel
fuentes:neuroectodermodel cerebro
cerebro anterior,ectodermo
anterior,ectodermo
de
de superficiede
superficiede la
la cabeza
cabeza ymesodermoque
ymesodermoque se
se ubica
ubica en
en
esta
esta capas(fig.
capas(fig. 18-1).
18-1).
Los
Los primordios
primordios de
de las
las partes
partes neurales
neurales del
del ojo,
ojo, son
son evidentes
evidentes
al
al inicio
inicio de
de la
la cuarta
cuarta semana,
semana, cuando
cuando lossurcos
lossurcos
pticos(hendiduras
pticos(hendiduras pticas)
pticas) se
se convierten
convierten en
en los
los pliegues
pliegues
neurales
neurales en
en el
el extremo
extremo craneal
craneal del
del embrin
embrin (fig.
(fig. 18-1A).
18-1A).
Figura 18-1. Dibujos que ilustran los estadios sucesivos en el
Las
Las vesculas
vesculas pticas
pticas se
se unen
unen aa los
los lados
lados de
de la
la cabeza
cabeza ee inducen
inducen al
al ectodermo
ectodermo
de
de superficie
superficie relacionado
relacionado con
con ellas,
ellas, aa formar
formar engrosamientos
engrosamientos que
que se
se
denominanplcodas
denominanplcodas del
del cristalino(fig.
cristalino(fig. 18-1B).
18-1B).
Entre
Entre tanto,
tanto, las
las vesculas
vesculas pticos
pticos se
se invaginan
invaginan para
para formarcpulas
formarcpulas pticasde
pticasde
doble
doble pared
pared (fig.
(fig. 18-1C).
18-1C). Las
Las invaginaciones
invaginaciones tambin
tambin involucran
involucran las
las superficies
superficies
ventrales
ventrales de
de los
los tallos
tallos pticos,
pticos, donde
donde forman
forman surcos
surcos lineales
lineales llamadosfisuras
llamadosfisuras
pticas(fig.
pticas(fig. 18-1C
18-1C yy E).
E).
Las
Las cpulas
cpulas yy fisuras
fisuras pticas,
pticas, se
se llenan
llenan con
con mesnquima
mesnquima vascular
vascular aa partir
partir del
del
cual
cual se
se forman
forman laarteria
laarteria y
y vena
vena hialoideas.La
hialoideas.La arteria
arteria hialoidea
hialoidea riega
riega al
al
cristalino
cristalino en
en desarrollo
desarrollo yy la
la capa
capa interna
interna de
de la
la cpula
cpula ptica
ptica (fig.
(fig. 18-1E
18-1E yF)
yF)
A y V centrales
de la retina
Nervio ptico.-Cada uno est formado del tallo pednculo ptico de fibras nerviosas de la
retina (fig. 18-1D y F).
Los axones de las clulas en la capa superficial de la retina neural, crecen en direccin
proximal dentro de la pared del tallo ptico hacia el cerebro. A medida de que esto ocurre, la
cavidad del tallo ptico est obliterada por las diversas fibras nerviosas a partir de la retina
hacia el nervio ptico (fig. 18-1D y F, 18-2C).
Lamielinizacin de los nervios pticosse inicia en el periodo fetal tardo y se completa
alrededor de la dcima semana despus del nacimiento.
Mesnqui
ma
Coloboma
Ptosis parp
Inervacin de la
musculatura extrnseca del
globo ocular
Crecimiento y desarrollo
visual
RN a trmino: 65% tamao de adulto.
Crecimiento rpido dentro del 1er ao y
desacelera hasta la 3er ao, an < crecimiento
hasta la pubertad.
RN: segmento anterior > segmento posterior
ambos en la estructura: ms esfrico
Crecimiento y desarrollo
visual
El iris:
Celeste o ligeramente gris al nacer, atraviesa
cambios progresivos de color debido a la
pigmentacin del estroma, incrementa a los 6
meses de vida.
Pupilas
RN: Pequeas y difciles de dilatar.
Remanentes de la membrana pupilar(cpsula
vascular anterior) son evidentes en el examen con
el oftalmoscopio como telaraa (en pretrminos).
Lente
RN: esfrico que en el adulto, poder de refraccin
compensa tamao del globo ocular.
>densidad y > resistencia para cambiar de posicin
en el acomodamiento.
Crece a travs de la vida
Crecimiento y desarrollo
visual
Infante: esclera es ms translucente y
azulado.
La crnea:
10mm en RN----12 mm a los 2 , curvatura se
tiende a aplanar con cambios en el poder
refractivo del ojo.
Transparente.
Prematuros tienen halo opalescente.
La cmara anterior aparece superficial y las
estructuras de ngulo importantes para el
mantenimiento de la presin intraocular,
debe atravesar difereciacin luego del
nacimiento.
Crecimiento y desarrollo
visual
Refraccin:
El estado de refraccin en cualquier momento de la vida depende de
muchos factores:
Tamao del ojo
Estado de los lentes
Curvatura de la crnea
RN: 20/400
Uno de los primeros estmulos es la cara materna durante la alimentacin.
2 ss: inters por objetos de ms tamao.
8-10 ss: siguen objeto en un rango de 180
3 : agudeza visual mejora 20/30----20/20
Las lgrimas no estan presentes mientras llora hasta los 1-3 meses.
Pretrminos pueden presentar secrecin y reflejo de secrecin lagrimal.
Examen visual
De rutina al RN
En cada evaluacin de nio sano
Evaluacin por oftalmlogo si aparece alguna alteracin o nios de alto riesgo
(prematuros, malf craneofaciales, defectos oculares genticos, enf sistemicas.
Examen bsico
Procedimientos especiales:
Examen ultrasnico
Angiografa flourescente
ELectroretinografia
Prueba de potenciales visuales evocados
Agudeza visual
Depende de la edad del pcte y de la colaboracin del mismo
Infantes: habilidad para la fijacin y seguimiento de un
objetivo (desde las 6 semanas)
Lea optotypes
HOTV test
3-6m
Preescolares-6
aos
Allen test
Agudeza visual
El E test es el ms usado en el preescolar
D-I es ms confuso que arriba abajo
Se puede realizar sin problemas en nios de 3-4
aos
Tabla de agudeza de Snellen se puede usar
desde 5-6 aos si el nio sabe las letras.
Agudeza visual
20/40 : 3 aos
20/30: 4 aos
20/20: 5 aos
Fijacin
(cntrica o
excentrica)del
ojo
CSM:
Central
Steady
Maintained
Snellen
Evaluacin de campo
visual
Examen de campo visual (permetro y
escotometra) se puede realizar en el nio en
etapa escolar.
El examinador puede confiar en tcnicas de
confrontacin y visin cuenta dedos en
cuadrantes del campo visual.
.
Examen de la pupila
Reflejo rojo
Cuarto oscuro
30-45 cm.
Motilidad ocular
Hacer seguir un objeto en
diversas posiciones
Movimiento individual y de
ambos ojos (mov. conjugados
y de convergencia)
La alineacin es juzgado por
el reflejo corneal a la luz y por
la respuesta a la oclusin
alternada de cada ojo.
Visin Binocular
Determinar el grado de vision binocular.
Test Titmus es una serie de imgenes
tridimensionales que les muestra al nio
mientras ve con unos lentes polaroid.
El nivel de dificultad en el cual estas imgenes
pueden ser detectadas se correlaciona con el
grado de visin binocular que est presente.
40cm
Cambiar
cartas en 5
oportunidades
3a8
aos
Examen externo
Inspeccin general en un rea de buena
iluminacin, notando el tamao, forma, simetra
de las rbitas, posicin y movimientos de los
prpados, posicin y simetra de los globos.
Deteccin: asimetra de rbitas, masas en
prpados, proptosis(exoftalmos), pulsaciones
anormales.
Palpacin es importante en detectar masas de
prpados y orbitas
Biomicroscopy (Slit-Lamp
Examination)
Magnificaciones de varias estructuras a travs de
la crnea, humor acuoso, lente y vtreo
biomicroscopia es crucial en trauma y en el
examen de iritis.
Ayuda al dx de enfermedades metablicas de la
niez
Fondo de Ojo(Ophthalmoscopy)
Mejor con ojo dilatado
Midriticos de accin corta: Tropicamide
(Mydriacyl) 0.5-1% and phenylephrine (NeoSynephrine) 2.5%
Seguros para la mayora de nios.
Para nios ms pequeos, en menor
concentracin.
Se inicia con el disco y la mcula para puntos de
referencia, evaluando los 4 cuadrantes, siguiendo
el mayor grupo de vasos de la periferie.
Refraccin
Determina el grado de refraccin del ojo
Grado de vision de cerca
Vision de lejos
Astigmatismo
Tonometra
Medidas de presin intraocular tonometra; se puede llevar
a cabo con un instrumento independiente porttil o por el
mtodo de aplanacin con la lmpara de hendidura.
Los mtodos alternativos son neumtica, electrnica o
tonometra de rebote.
Cuando es necesaria una medicin precisa de la presin en
un nio que no puede cooperar, se puede llevar a cabo con
sedacin o anestesia general.
Una estimacin bruta de la presin puede hacerse mediante
la palpacin del globo con los dedos ndices colocados lado
a lado en la tapa superior por encima de la placa tarsal