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Menopausia y Climaterio

TRATAMIENTO. THS
Beneficio-Riesgo
Evaluacin

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Objetivos Generales
Aportar

a la mujer mayor tranquilidad y


seguridad ante esta etapa.
Conseguir mejor y ms pronta
adaptacin.
Mantener una salud fsica y mental.
Prevenir la osteoporosis.
Prevenir la enfermedad cardiovascular
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Medidas no farmacolgicas

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Dieta:
Aporte calrico e ingesta de AGS.
Ingesta de Cl a y sodio y moderadt. ingesta de K, Ca y
Mg
Ingesta de calcio a 1.500 mg/da.
Medidas higinicas:
Eliminar hbitos txicos, alcohol, tabaco, caf.
Fomentar el ejercicio fsico, evitando el sobresfuerzo.
Fomentar la autoestima y el cuidado personal
Revisiones ginecolgicas peridicas.
Informacin y educacin sanitaria.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA


(THS)

Definicin: Aporte hormonal externo, ya sea de


estrgenos solos (THS/E) o de estrgenos ms
progestgenos (THS/E+P), a fin de mejorar los
sntomas que se producen con el cese de la actividad
folicular ovrica

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A corto plazo: 3 m 5 a.
A largo plazo: ms de 5 a.

Objetivo: Mejorar calidad de vida de la mujer y


prevenir las patologas derivadas del dficit hormonal.

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THS ptima

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Preparados farmacolgicos, fundamentalmente


naturales con mnimos o nulos efectos
secundarios.
Administrar la menor dosis posible para
conseguir el efecto deseado.
Comodidad y aceptabilidad por parte de la mujer.
La indicacin y las pautas de tratamiento deben
establecerse siempre de forma individualizada.

Indicaciones de la THS

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Menopausia precoz: Nat, Qx o Yatrognica


Indicacin absoluta: < 40 aos.
Muy recomendable: 40 45 aos.
Menopausia sintomtica:
Alteracin de calidad de vida: THS por 2-5 aos
Negativa min. 2 a: Clonidina 0,1mg/12h o Veralipride
100 mg/d por 20 d/mes.
Prevencin de la osteoporosis:
THS por 10 a o +, reduce 50% fracturas.
Menopausia precoz, alto riesgo de osteoporosis,
osteoporosis franca.

Prevencin de la Enfermedad Cardiovascular:

Estudio PEPI: HDL, LDL, vasodilatador, antioxid.


HERS: E+P en prevencin secundaria CV: No hay
beneficio.*,**
WHI: E+P y E slo. Ataque cardiaco, ECV, Ca mama,
Coagul. sang., Ca. colorrectal, Fx cadera, Ca
endometrio, Mortalidad. ***

* HERS JAMA Vol 280 pgs 605 613,19 Agosto 1998


** HERS II JAMA Vol 288 pgs 49 57, 3 Julio 2002
*** WHI JAMA Vol 288 pgs 321 333, 17 Julio 2002

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WHI JAMA Vol 288 pgs 321 333, 17 Julio 2002

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Riesgos de la THS

Ca de mama:
Metaanlisis "Collaborative Group on Hormonal
Factors on Breast Cancer Replacent Therapy
(1997): (51 estudios)

Ca de endometrio:

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RR 1.35 (IC del 95%; 1,21-1,49) si THS + 5 aos (11 a),


desaparece a 5 aos de la suspensin.

Slo E: (metaanlisis de Grady 1995, RR de 2,3).


E+P no aumento significativo.

Litiasis biliar: Colesterol en bilis. Esp. THS por VO


Tromboembolismo venoso

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Efectos secundarios y manejo

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Escasos. Dosis dependiente.


Sangrado: Depende de pauta
Cclica (et): Por supresin o baja dosis de progesterona. Si
es , dosis E. Evaluar.
Continua (eat): Ausente o desaparece en unos meses.
Estudio si es , > 10 d, > 1v/mes, > 6 meses.
Nauseas, cefaleas, mastalgias, epigastralgias. Por E. dosis
Snd. premenstrual. En pauta cclica. Cambiar a continua o P
Depresin, nerviosismo. dosis P o cambiar a P micron. oral.
Irritacin en zona de aplicacin de parches. Cambiar a VO.
Peso. No existen suficientes evidencias.

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Contraindicaciones

ABSOLUTAS

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Antec. personales de Ca de mama


Antec. personales de Ca de endometrio
Hemorragia uterina inexplicada
Enfermedad heptica activa
Sndrome de Dubin-Jhonson
Melanoma maligno
Antec. tromboflebitis profunda y/o enfermedad
tromboemblica.

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RELATIVAS

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HTA severa
Leiomionas uterinos
Antecedentes de tromboflebitis superficial
Hepatopata crnica
Trastornos convulsivos
Tabaquismo.

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Seguimiento

Inicialmente 3 6 primeros meses. Luego 1v/ao.


Atencin primaria
Cumplimiento, beneficio/riesgo y posibles complicaciones.
FSHs y Es no son fiables.
Derivacin a ginecologa si:
Patologa ginecolgica (sangrados)
FR de Ca endometrial
Mamografa sospechosa de NM

Frecuencia de mamografa:

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< 40 a con MP: Al inicio


40 50 a con MP: Anual
> 50 a: Bianual 5-7 a, luego anual.

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Frmacos utilizados en la THS

ESTRGENOS:

Claves en la patologa climatrica.

Ms utilizados: Estradiol (Eur) y estrgenos equinos


conjugados (US).

PROGESTGENOS

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Obligatorios para prevencin de hiperplasia endometrial y


adenocarcinoma de endometrio.
Transformacin del endometrio, evitando efecto nocivo del
E.

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ESTRADIOL
Va

Dosis
(mg)

Oral (Valerianato de E)
Parenteral
SC (6 m)
IM

100

Drmica
Percutnea
Transdrmica

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1.5-3/d
0.05

Niveles sang
(pg/ml)
40 (E)
150 (E1)
30-100 (E)

40-60 (E)

Ventajas
Comodidad

Desventajas
Efecto 1 paso
heptico

No 1 paso.No afecta
Fact. coag, Sustr.
renina, SHBG, TBG

Cmoda
La ms estable(?)

Abs dep.zona
Irritacin.Despeg

ESTRGENOS EQUINOS CONJUGADOS:

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Son de los ms conocidos y estudiados.


Obtenidas de orina de yegua gestante.
Va oral: 1 paso heptico en concentrs., elim.por orina y
bilis.
Puede inducir sntesis de SHBG, TBG, angiotensingeno y
sustrato de renina.
Metabolito VO estrona (relacin estradiol/estrona
<fisiolgica).
Dosis de 0.625mg/da y se alcanzan niveles de 40 pg/ml de
Estradiol y 150 pg/ml de Estrona.
Comodidad, buena aceptacin, menor costo.

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PROGESTERONA MICRONIZADA: VO y vaginal.


Va oral: Buena abs (variable). 100-200-300 mg se
alcanza 10-20-30 ng/ml. Semivida muy corta y
absorcin muy variable.
200 a 300 mg protegen el endometrio. No efectos
sobre el metabolismo lipdico ni modifica el nivel
de Aldosterona (no altera TA).
No efectos andrognicos.
Va vaginal: Evita 1 paso heptico, mantiene
niveles estables. Por la noche (somnolencia).

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Derivados de la progesterona:
Acetato de medroxiprogesterona (AMP): VO, abs rpida
(10%). Vm 1-3d. Escaso efecto en metab.lipdico y CHO.
Dihidrogesterona: Buena abs VO. No efecto andrognico
y es antiestrognico. No alter. metab.
Medrogestona: Mayor potencia antiestrognica. Pocos
efectos metablicos.
Derivados de la testosterona:
1 G (Estranos): Noretisterona. Buena abs VO. 1 paso.
Altera perfil lipdico.
2 G: Levonorgestrel. Altera lpidos y CHO. Andrognico.
3 G: Tibolona. Ms selectivos y potentes. Menos RAM.

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Nuevos frmacos en THS

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FITOESTRGENOS:
Cereales y legumbres
Cumestanos e isoflavinas (soja y derivados).
Meno afinidad por R estrognico.
Antiestrognico (estradiol) (protege org. diana)
Antiproliferativo en mama y endometrio.
Protector CV (disminuye LDL y VLDL)
Isoflavinas previenen prdida de masa sea
Isoflavinas: antivricos, anticarcinognico, antifngico,
antimutagnico, antihipertensivo y antiinflamatorio.

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MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES


ESTROGNICOS (SERM):
Accin estrognica y antiestrognica.
Frmacos ideales (benficos sobre hueso y enf.coronaria, pero
sin efecto proliferativo sobre mama y el tero).
Derivados de Difenil-trietileno (SERM de 1G): Tamoxifeno,
clomifeno, idoxifeno.

Derivados de Benzotiofeno (SERM de 2G): Raloxifeno.

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Tamoxifeno: Tto inicial y prevencin de C. Mama. Accin agonista


sobre hueso, tero (R de hiperplasia y NM en endometrio) e hgado.
Raloxifeno: Antirreabsortivo seo. Ausencia de proliferacin
endometrial, antiproliferativo en mama, protector CV (CT, LDLc,
fibringeno, no TG).

Los antiestrgenos puros como el ICI-164, 384 o ICI-172,780.


Derivados del estradiol. No SERMs (destruyen R estrognico).

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Tto alternativo a THS

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Osteoporosis:
Inhibidores de la resorcin sea: Alendronato (Bifosfonato)
(10mg/d 2-4a), calcitonina (50-300U 3-5d/sem, 1:2 o 2:3m).
Estimulantes de la formacin sea: F. PTH, tiazidas,
andrgenos y fluoruros.
Calcitrol 0,25mg bid. abs intestinal de Ca.
Sntomas vasomotores:
Reguladores dienceflicos: Velaraprida: Antidopaminrgico.
Puede PRL (galactorrea). Contraindicado en mastopata
fibroqustica, microadenomas y adenomas hipofisarios.
Atrofia vaginal:
Aplicacin local de E: Rp. abs, no modifican endometrio.
Cremas hidratantes vaginales (mejoran dispareunia).

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