Cistectomia radical

Revisão geral
Cleybismar Begot
Hospital da Baleia

CBR
Definição da cistectomia radical

 Remoção da bexiga, próstata e

vesículas seminais no homem.

 Remoção da bexiga, útero, ovário e

parede vaginal anterior na mulher.
 Cistectomia radical

Ótimo resultado em termos de:

 Acurácia do estadiamento patológico;
 Prevenção da recidiva local;

 Sobrevivência global em ambos é a

mesma
 Cistectomia radical

A sobrevivência depende do:

• Estágio patológico
Infiltração local (pT);
Involvimento linfonodal (pN);
• Grau da neoplasia.
 Indicações da cistectomia radical
 Tumor em estágdio T2-4a, N0-Nx, M0
 Tumor superficial de alto risco (T1G3-Tis refratario)
 Involvimento neoplásico uretral ou estroma
prostático
 Doença “papilar” não controlável endoscopicamente
 Tumor em bexiga não funcionante
 Sintomas irritativos severos + dor / hematúria
 Tumor superficial da bexiga
Considerações gerais
 30% dos T1G3 e 35% dos Tis não respondem
ao BCG
 50% desenvolvem doença infiltrante ao músculo
e 30% morrem do tumor aos 15 anos de follow-
up
 80-100% sobrevivem 5 anos após cistectomia
radical

Baniel, Urology, 1998

Lamm, J Urol, 1995
Herr, Urologic Oncology, 2001
 Indicações da cistectomia radical no
Tumor superficial da bexiga
 T1 não responsivo a 6 meses de BCG (2 ciclos 6
semanas)
 Persistencia de T1mG3 3 meses após TUR e BCG
 Recidiva precoce na uretra prostática de T1 (1 ano)
 TaG3 multifocal, recidiva após 1 ano de BCG
 Tis (persistente e difuso) 1 ano após BCG
 T1, Ta, Tis recidiva após TUR e BCG (também após
resposta a TUR e BCG no passado)
 T1, Ta, Tis p53+ recidiva após BCG (?)

Herr, Urol Oncol, 2000

O “timing” da cistectomia radical
 Muitos autores
reportam melhores
taxas de
sobrevivência após
cisectomia “precoce”
relacionado àquela
após cistectomia
“retardada”

Herr, J Urol, 2001

 Cistectomia radical
Sobrevivencia em relação ao estágio

Estágio (TNM‘92) Sobreviv ência 5 aa

Ta-Tis-T1 76-100%

T2-T3a N0 63-89%

>T3a N0 21-58%
Gschwend, AUA Update Series, 1999
 Cistectomia de salvamento:
indicações
 Doença que não responde à terapia
não-cirúrgica (“bladder-sparing”):
• radioterapia definitiva
• radioquimioterapia definitiva
 recidiva após terapia não-cirurgica
(“bladder-sparing”)
 tumor não transicional
 Cistectomia de salvamento
Considerações gerais
 mortalidade e morbidade não difere da
cistectomia radical eletiva
 linfadenectomia pode ser dificil (RT pregressa)
 Comprometimento possível da bexiga
ortotópica
 A sobrevivência está relacionada ao estágio
patológico: 63-71% no pT1, 9-26% no pT3 ou
maior em 5 anos
 Uretrectomia
Considerações gerais
 4-10% dos pacientes desenvolvem uma
neoplasia uretral
 impacto negativo sobre a sobrevivencia em
caso de recidiva uretral sintomática
(prognóstico  pT!)
 O procedimento aumenta tempo operatorio e
morbilidade
 Uretrectomia simultânea a cistectomia radical
vs. retardada
 Uretrectomia
Indicações à uretrectomia simultanea

 Tis extenso do colo vesical

 Tis ou carcinoma papilar da uretra prostática
 Lesão papilar visível da uretra
 Margem uretral positiva para tumor ao exame
extemporâneo durante cistectomia
 Uretrectomia
Indicações à uretrectomia retardada

 Tis da uretra ou estroma prostatico à

histologia definitiva
 Citologia positiva do lavado uretral durante
a pesquisa
 aparecimento de secreção uretral hemática
 Linfadenectomia
Considerações gerais

 Intenção diagnóstica e prognóstica

 Efeito terapeutico

 Cadeias mais envolvidas:

• obturatório (74%)
• iliaco externo (65%)
 “formal”/limitada
 Linfadenectomia

Linfadenectomia “formal”
linfonodos obturatorios, iliacos externos,
internos e comuns, pré-sacrais e da
bifurcação aórtica

Linfadenectomia limitada
linfonodos iliacos externos e internos,
obturatorios
Poulsen, J Urol, 1998
Cistectomia radical : complicanções
Considerações gerais

 recente redução significativa das

complicações e mortalidade após
cistectomia
 mortalidade relatada da literatura: 2-3%
 associações entre morbidade e ASA escore
 dificuldade em distinguir entre complicações
da intervenção ablativa ou reconstrutiva
 Cistectomia radical:
complicações
 Intra-operatória
• perfuração retal 1%
• hemorragia (>4 transfusões) 2%
 Precoce
• infeccão/diástase ferida 7%
• abscesso pélvico 1%
• sepse 1%
• t.v.p. 3%
• embolia pulmonar 2%
• broncopneumonia 1%
 Tardias
• oclusão intestinal 1%

Freiha, Campbell’s, 1992

 Cistectomia radical: complicações
Mortalidade em relação ao grupo etário
“young group “ “elderly group”
Nr. pacientes 69 42
Idade mediana (range) 62.8 (40-69) 75.9 (70-
88)
Mortalidade % 4.3 9.5

Leibovitch, Cancer, 1993

 Complicanze
 “Não há correlação entre
mortalidade ou morbidade e idade
na cistectomia”
 “O estado pré-anestesico ao invés

da idade cronológica devem

determinar a seleção do
tratamento”

Rosario, BJU Int, 2000

 Questão n. 1
Qual tipo de linfadenectomia pélvica
realizada usualmente no curso da
cistectomia radical?
a) limitada (51.5%)
b) extensa (35.6%)
 Quesito n. 1: Linfadenectomia
 most frequently metastatic lymph nodes: obturator
(74%), external iliac (65%), common iliac (19%)
Lerner, Atlas of the UCNA, 1995
 we advocate a restricted PLND in patients with no
evidence of nodal metastasis at gross examination
Wishnow, J Urol, 1987
 …extensive PLND beginning at the bifurcation of
aorta improves survival compared with limited
PLND begun at the bifurcation of the common iliac
vessels… Poulsen, J Urol, 1998
 Quesito n. 2
O achado de margem uretral
positiva no curso da cistectomia
radical representa “per se” uma
indicação de uretrectomia?
a) sim (68.3%)
b) não (14.9%)
 Questão n. 2: Uretrectomia
 Involvimento neoplásico da uretra e/o
estroma prostático = fator de risco muito
importante de recidiva uretral
 A margem uretral positiva ao exame

extemporaneo é uma indicação de

uretrectomia simultanea

Jordan, Droller’, Mosby 1992

 Quesitão n. 3
Existe algum caso em que decide-
se conservar o aparelho genital
feminino (utero e ovário) no curso
da cistectomia radical na mulher?
a) sim (21.8%)
b) não (59.5%)
 Questão n. 3: histerectomia
 No caso em que se planeja uma derivação
ortotópica pode-se decidir remover a bexiga,
parede vaginal anterior e porção mais
proximal da uretra
 Em mulheres jovens com tumor localizado
sua parede anterior ou cúpula vesical e com
biopsia do trígono negativa, pode-se evitar a
retirada da parede vaginal anterior Freiha,
Campbell’s, 1992
 …o papel da colpo-histerectomia contextual
à CR deve ser racional e não rotineiro…
Cosciani Cunico, Guone news
 Questão n. 4
Para excluir uma paciente da
cistectomia pensa-se muito importante:
a) a idade
b) a comorbilidade
c) ambos
d) nenhuma das duas
 Questão n.4: comorbidade e idade
 …age alone should no longer be considered a
contraindication to RC… Rosario, BJU Int, 2000
 …RC should not be withheld from elderly

patients on the basis of age alone… Lance,

Semin Urol Oncol, 2001
 …ASA scores >/=3 associated with major
complications and most specially those
related to the type of urinary diversion…
Malavaud, Eur Urol, 2001