PANCREATITIS

AGUDA

EL PNCREAS
El pncreas es un rgano
retroperitoneal y se encuentra a nivel
de L1-L2.
Se divide en cuatro porciones.
Cabeza
Istmo
Cuerpo
Cola

RELACIONES ANATMICAS

FISIOLOGA PANCRETICA
Pncreas exocrino
Conducto principal o de Wirsung
Conducto accesorio

Jugo
Pancretico

FISIOLOGA PANCRETICA
Pncreas endocrino
Islotes de Langerhans

Beta

Alfa

Delta

Insulina

Glucagn

Somatostatina

PANCREATITIS AGUDA
Definicin:
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso
inflamatorio agudo del pncreas,
desencadenado por la activacin inapropiada
de los enzimas pancreticos,
con lesin tisular,
respuesta inflamatoria
local,
y compromiso variable
de otros tejidos o
sistemas orgnicos
distantes.

EPIDEMIOLOGA
Incidencia

10-46 casos en un
ao por 100000
habitantes.
Raza negra Vs Caucsica

3:1

Sexos:

- Asoc. A Pat biliar

- Asoc. A Alcoholismo

Mortalidad
Leve - 80%
20% - Grave
95% Letal
Principal causa
de muerte:
infeccin

ETIOLOGA
Patologa biliar
(40%)

Infecciones

Alcohol (35%)

Tumorales

Post-CPRE (4%)

Hereditario

Trauma (1.5%)

Idioptica

Drogas/toxinas (1%)

Metablicas
<
1%

FISIOPATOLOGA - PA

CLNICA

Dolor abdominal
Constante
Sordo
Instauracin brusca
Irradia a espalda en un 50%
Agravado por la ingesta o la
posicin supina
Mejora en posicin
genupectoral o de plegaria
mahometana

CLNICA

Dolor abdominal
Anorexia
Nuseas y vmitos
Resistencia muscular
Distensin epigstrica (signo de Godiet)
Ruidos hidroareos disminuidos
Fiebre y taquicardia
Disnea

CLNICA

Casos severos: hematemesis, melena,

inestabilidad hemodinmica y signos de
extravasacin sangunea:
Periumbilical (signo de Cllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)
Necrosis grasa: ndulos
subcutneos rojizos.
Retinopata de TermedPurtscher (lesin isqumica
en la retina). Conduce a
ceguera transitoria o
permanente.

DIAGNSTICO
Clnico
Laboratorio
Amilasa y lipasa srica
Hemograma: leucocitosis, Hto.
Hepatograma
GOT, GPT, FAL y bilirrubina

Calcio, colesterol y triglicridos

Glucosa, funcin renal, ionograma
y Eq Ac-Base.

DIAGNSTICO

IMGENES:

Aunque innecesarios en la mayora de

los casos, la visualizacin de los
cambios inflamatorios, provee
confirmacin morfolgica del
diagnstico.

RX DE ABDOMEN

Rol limitado. El proceso inflamatorio puede afectar estructuras peripancreticas pudindose

observar

leo paralitico regional (asa centinela, que consiste en una dilatacin de un asa condicionada
por un proceso inflamatorio de vecindad)

RX DE ABDOMEN
leo Paralitico

Calcificaciones
Pancreticas

Pancreatitis crnica

ECOGRAFA ABDOMINAL
Es el mtodo inicial ms til ya que
evala la va biliar y presencia o ausencia
de clculos, as como cambios en el
tamao, forma y alteracin de la
ecogenicidad del pncreas, compatibles
con proceso inflamatorio.

PANCREATITIS AGUDA
ECOGRAFIAS.

Visible 48-72 horas. (edema).

Patologa biliar. (ingreso)
Seguimiento.

TAC ABDOMINAL
Provee buena evidencia de la presencia o
ausencia de pancreatitis.
Pero rara vez es utilizada con fines
diagnsticos.
Su indicacin es para clasificar la
gravedad de la enfermedad (criterios de
Balthazar). Por ello slo se realiza en los
casos que cursen una pancreatitis aguda
severa.

TAC
Pancreatitis Aguda
Edematosa

Seudoquiste de
pncreas

GRADO TAC
SCORE

GRADACIN DE LA GRAVEDAD SEGN

LOS CRITERIOS DE BALTHAZAR:

A: pncreas normal (0)

B: aumento del tamao focal o difuso (1)

C: B + inflamacin peripancretica (2)

D: C + una coleccin lquida, intra o extrapancretica (3)

E: C + dos o ms colecciones y/o gas en el pncreas o retroperitoneo (4).
GRADO DE NECROSIS
SCORE
0 (0)
<33% (2)

Complicaciones

Muerte

33-50% (4)

de0a3
de4a6
de7a10

8%
35%
92%

3%
6%
17%

>50% (6)
SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS

TAC
En pacientes con ndice de severidad de
3-10 slo se recomienda realizar otra
TAC si el paciente no mejora o se
deteriora clnicamente.
Tambin se aconsejan realizar otra,
previo al alta, para detectar la
presencia de complicaciones
asintomticas como pseudoquiste o
pseudoaneurisma

RNM: no aporta datos accesorios a la TAC

ECOENDOSCOPIA: permite una imagen mucho ms detallada de la va biliar y el pncreas ya

que el tras indicacin en la pancreatitis aguda es para la deteccin de microlitiasis y lesiones
periampulares, que no son fcilmente visibles por los otros mtodos.

OTRAS PRUEBAS:

COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA (CPRE):

Evala la va biliar y el sistema ductal pancretico. Su mximo rendimiento es en
pancreatitis severas por clculos, o en cuadros de colangitis ya que combina la
esfinterotoma con extraccin de clculos, reduciendo la estancia hospitalaria, las
complicaciones y la mortalidad.
En casos de pancreatitis recurrente puede detectar causas no comunes, como
microlitiasis, divertculos periampulares, estenosis pancretica ductal, ampulomas,
neoplasias intraductales, coledococele, disfuncin del esfnter de Oddi, etc.
En estos casos, debe efectuarse previamente una colangioresonancia que puede aportar
elementos de diagnstico importantes al permitir el estudio de la va biliar y pancretica.

PAAF GUIADA POR TAC

Para diferenciar necrosis estril de
infectada en pacientes con pancreatitis
severa, generalmente ldespus de la
primera semana del inicio de la
enfermedad

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con otras causas de abdomen agudo:
Clico biliar
Colangitis
Colecistitis
Gastritis aguda
lcera pptica
Diverticulitis
Isquemia e infarto intestinal
Perforacin de vscera hueca
Salpingitis
Y no abdominales:
Neumona
IAM

EVALUACIN PRONSTICA DE GRAVEDAD

El diagnstico adecuado de pancreatitis aguda leve o severa tiene gran implicancia pronstica y
teraputica.
Para conseguir suficiente sensibilidad y especificidad se debe combinar datos:
Clnicos
Laboratorio

conjuntamente
con la

Estratificacin por TAC de abdomen,

PANCREATITIS AGUDA
INDICADORES DE NECROSIS
Protena C reactiva
Elastasa (PMN)
Interleukina
Fosfolipasa A2
Pptido activado del tripsingeno
Factores complementarios
Antiproteasas

CRITERIOS/ ESCALAS PRONSTICAS

Criterios de Ranson
Apache II

Protena C reactiva

Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente de

pancreatitis severa.

Lavado peritoneal

Indican severidad la aspiracin de + de 20ml de un lquido

oscuro tras de la irrigacin de la cavidad peritoneal con 1 L
de solucin fisiolgica.

Otros:
Elastasa leucocitaria, fosfolipasa A2, pptido activador de la
tripsina, IL-6 y ltimamente procalcitonina como indicador de
necrosis infectada.

EN RESUMEN

Durante las primeras 48 horas para predecir un ataque severo de

pancreatitis:

Al ingreso:
Evaluacin clnica, particularmente en bsqueda de compromiso
cardiopulmonar y renal, RX de trax, y score de APACHE II.
A las 24 horas:
Evaluacin clnica en bsqueda de falla orgnica APACHE II con especial
nfasis en los parmetros patolgicos al ingreso, Glasgow y PCR.
A las 48 horas
Evaluacin clnica en bsqueda de fallo orgnico, Glasgow y PCR, adems
de los parmetros anteriores.

COMPLICACIONES
1. LOCALES

Pseudoquiste
Un 50% se resuelven espontneamente, el otro 50% puede
estabilizarse o crecer.
Los <7 cm. suelen reabsorberse, a diferencia de los >7 cm.
que se complican en el 30-50% con infeccin, perforacin
o hemorragia.
Colecciones lquidas extrapancreticas
Resuelven espontneamente en un 50%, el resto puede
contribuir a la formacin de abscesos, necrosis y
pseudoquistes.

 Necrosis pancretica
La necrosis aparece en un 10-20% de los
pacientes y en un 30-50% en casos de
pancreatitis severa.

Absceso: ocurre a 4 semanas o ms del

inicio de los sntomas, por infeccin de
un pseudoquiste, necrosis o coleccin.

 Las complicaciones infecciosas

Deben sospecharse ante un paciente con deterioro clnico:
aparicin de fiebre o dolor abdominal, aumento del leo o
de irritacin peritoneal, hemocultivos positivos o aparicin
de gas en el retroperitoneo.
Disrupcin del Wirsung
Consiste en el escape de lquido pancretico por dao en el
sistema ductal; el desarrollo sbito de hipocalcemia es
sugestivo de este cuadro.

COMPLICACIONES SISTEMICAS
Se destacan la:
HDA
Ulceras por stress
Fstulas
Trombosis vasculares con infartos viscerales
Perforaciones intestinales
SDRA
CID
Shock hipovolmico
Fallo multiorgnico.

TRATAMIENTO
No se dispone de un tratamiento
especfico capaz de detener el proceso
de autodigestin.
En la mayora de los pacientes (del 85 a
90%), la enfermedad cura de forma
espontnea, por lo general despus de
3 a 7 das de iniciado el tratamiento.

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento mdico es disminuir la
secrecin pancretica.
Supresin de la ingesta oral :
Tanto de lquidos como de slidos, es imprescindible para
evitar toda estimulacin pancretica.
Una vez desaparecidas las evidencias clnicas de inflamacin
aguda y si no hay complicaciones locales, puede ser
reanudada progresivamente.

 En las PAG, una vez que el paciente es

estabilizado, o si existen lesiones
locales, se debe establecer una
nutricin parenteral total (NPT).

Una vez recuperado el

trnsito intestinal, la
nutricin enteral total
(NET), puede
instaurarse a partir de
una sonda nasoyeyunal
o una yeyunostoma.

 Aspiracin nasogstrica
Se encuentra indicada en presencia de vmitos, nuseas severas y el
desarrollo de leo paraltico completo.
Reposicin adecuada del volumen
Es imprescindible mantener el volumen intravascular y la presin capilar,
lo cual requiere una va central, para evitar complicaciones asociadas
como insuficiencia renal.


Analgesia
Es un aspecto esencial del tratamiento durante las primeras 48 horas del ataque, perodo durante el
cual el dolor es ms intenso.

Profilaxis antibitica:
Est indicado para disminuir el riesgo de
infeccin local.
Quinolonas y el imipenem.
La terapia deber comenzar en cuanto
se diagnostica la necrosis pancretica y
continuar mnimo 2 a 4 semanas.

Decontaminacin selectiva del intestino:

Esto consiste en la administracin de antibitico por va oral y rectal para reducir la cantidad de
bacterias en el intestino.

Bloqueantes H2
No est comprobado que tengan algn
beneficio para la PA, pero s est indicado
para prevenir las lceras de stress

BIBLIOGRAFA
Manual de Urgencias. M. Rivas. 2007.
Manual de Urgencias y Emergencias. Jimnez-Murillo. 4ed.
Mensa J. Gatell JM Garca Sanchez JE, Letang E, editores. Gua
Teraputica Antimicrobiana. Barcelona: Editorial Antars;
2010.
Manual de protocolo y actuacin en urgencias. Agustn Julian
Jimnez y cols. 2010
Gua de actuacin en Urgencias, M.J. vzquez Lima, J.R. Casal
Codesido. 3ed

 Muchas gracias a todos por

vuestra atencin !!!!!