MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS

EN EL LUPUS
ERITEMATOSO SISTMICO

ANEMIA
La alteracin hematolgica ms frecuente en el LES 50-80% pacientes con
enfermedad activa.
En ~50% Hto <30% en los perodos de actividad de la enfermedad.
Anemia en LES puede ser multifactorial:
AEC
Anemia hemoltica autoinmune (AHA)
Anemia por deficiencia de hierro (AF)
Mielotoxicidad inducida por drogas
Anemia de la insuficiencia renal
Otros tipos de anemia menos comunes son:
Aplasia pura de serie roja (ASR),
Anemia perniciosa (AP)
Mielofibrosis
Anemia sideroblstica
Sindrome hematofagoctico
Anemia hemoltica microangioptica

ANEMIA DE LA ENFERMEDAD
CRNICA

Se presenta en cualquier estado de la enfermedad.

Caractersticas:
Leve (Hb 9-11g/dl)
Puede ser asintomtica o acompaarsede fatiga leve.
Es usualmente normoctica, normocroma
Hematocrito 30 a 35%
Recuento de reticulocitos bajos
Sideremia y la capacidad de fijacin de hierro estn disminuidos
Ferritina elevada
Depsito de Fe en mdula sea se encuentra normal o
incrementado, pero los sideroblastos estn disminuidos
indicando que hay bloqueo en la utilizacin del Fe

AEC

Citocinas
de
inflamaci
TNFn

Anticuepo
s anti EPO

Unin de
EPO a su
Rc

IL-1
INF

Proliferaci
n de los
progenitore
s eritroides

Interfieren
Capacidad
para
responder

Modulan el
metabolis
mo de Fe

Produccin
de EPO

Diferenciaci
n de los
progenitores
eritroides

ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

~ 9 - 22% pacientes lpicos , siendo el signo que pone de manifiesto la enfermedad

en aproximadamente las 2/3 partes de los mismos
Puede preceder incluso aos a otros sntomas del LES.
La recurrencia de episodios de crisis hemolticas severas es rara y ocurre de 3 a 5%
de veces al ao.
Caractersticas:
Anisocitosis en sangre perifrica
Macrocitosis
Esferocitos
Eritroblastos
Cuerpos de Howell Jolly
Aumento de la bilirrubina
Aumento de reticulocitos
Disminucin de haptoglobina
Prueba de Coombs directo positiva para IgG y complemento, detectndose en
muchos casos anticuerpos libres en el suero
La prueba de Coombs directo puede ocurrir sin hemlisis. se han reportado relacin
de los anticuerpos anticardiolipinas (aCL) con la anemia hemoltica autoinmune
En la mayora de los casos la hemlisis est mediada por anticuerpos IgG, y menos
frecuentemente IgM o IgA , y en algunos casos por anticuerpos mixtos
Ocasionalmente se asocia de trombocitopenia autoinmune (sndrome de Evans)

aCL

IgG aCL

Isotipos
IgG e IgM

IgM aCL

Destrucci
n de
eritrocitos

El tratamiento inicial de la anemia hemoltica depende de la

severidad de la hemlisis, algunos pacientes que tienen un
estado hemoltico compensado no necesitan terapia alguna
En casos de hemlisis severa est indicada la administracin
de corticoides a dosis elevadas (prednisona 1- 2 mg/kg/da) y
en caso de refractariedad, la azatioprina, ciclofosfamida,
danazol, plasmafresis o altas dosis de gamma globulina
intravenosa

APLASIA PURA DE SERIE ROJA

Es poco frecuente
Carctersticas:
Anemia moderada a severa
Normoctica y normocrmica
Marcada reticulocitopenia
Dx depender de los hallazgos en mdula sea:
Hipoplasia severa de la serie roja con produccin normal de
las otras series
Se han descrito anticuerpos anti UFC, anti eritroblastos y anti
EPO en pacientes con aplasia pura de serie roja en el LES
En algunos casos responden a tratamiento con corticoides,
agentes citotxicos, danazol, globulinas anti timocitos o altas
dosis de gamma globulina,

ANEMIA FERROPNICA
Deficienci
a de Fe
Prdidas
crnicas
TGI
Secundario al tto
antiinflamtorio

Prdidas
ginecolgi
cas

El tiempo promedio de correccin de la anemia

ferropnica en los pacientes con LES es de 10
meses

LEUCOPENIA
Ocurre entre 20 al 60% de los
pacientes lpicos.
Se puede deber a neutropenia y/o
linfopenia.
Se presenta con mayor frecuencia en
<50 aos
Se encuentra relacionada con dao
renal y anticuerpos Sm

NEUTROPENIA
Ocurre en ~50% de los pacientes con lupus
La granulocitopenia severa es infrecuente y la agranulocitosis es muy
rara, indicando en estos casos toxicidad por drogas
No se asocian a infeccin aun cuando la neutropenia sea <1000 mm3

Neutropen
ia severa
Supresin
medular y
perifrica

Neutropen
ia leve
aCL y anti Ro

fija a mb neutrfilo

Unin
Ac

Neutrfilos

activar la cascada del complemento

Otro de los mecanismos que podran
contribuir a la neutropenia en el LES es
el incremento de la agregacin de
neutrfilosasi como la esplenomegalia

Destrucci
n
perifrica

Fijacin del
complemento

LINFOPENIA
Est relacionada con la actividad de la enfermedad, los pacientes con
mayor grado de linfopenia presentar mayor actividad
Es muy frecuente 20 a 80% de los pacientes
En el LES se produce una reduccin de linfocitos T y B que puede
deberse a Ac anti linfocticos de clase IgM, no especficos, los que
actuaran por opsonizacin y promocin de la fagocitosis mas que de
toxicidad
Se ha demostrado que los linfocitos aislados de los pacientes lpicos
tienen un porcentaje ms elevado de clulas apoptticas que las
personas normales
La linfopenia podra deberse tambin a la accin de IL 10que se
encuentra incrementada en el LES
Los linfocitos son importantes en la patognesis del lupus, ya que, el
incremento de los linfocitos policlonales B activados contribuye a la
hipergammaglobulinemia asociada a la enfermedad; sin embargo en el
LES, se produce disminucin de los linfocitos.

TROMBOCITOPENIA

8 a 32% de pacientes, siendo slo grave (plaquetas < 10 x 109/L) en un 10%.

Puede ser la primera manifestacin de la enfermedad en el 3 al 16% de pacientes
durante aos
Existen 3 tipos de presentacin clnica de trombocitopenia en el LES:
Aguda, muy severa, con relacin a la severidad de la enfermedad y que responde
frecuentemente a los corticoides y mejora cuando se controla la enfermedad.
Una forma ms crnica que responde por poco tiempo a los corticoides, raramente
produce sntomas.
Como prpura trombocitopenica autoinmune (PTI) que puede presentarse 10 aos
antes que se manifiesta el LES
Caractersticas:
Incremento de megacariocitos en medula osea, lo que indica que se produce
destruccin perifrica de las plaquetas
Se han encontrado anticuerpos antiplaquetarios en el 60 al 87% de pacientes lpicos,
60% de tipo IgG, el 23% son IgM. La presencia de anticuerpos antiplaquetas no es
sinnimo de trombocitopenia.
Los pacientes con trombocitopenia presentan mayor frecuencia de anticoagulante
lpico, serologa lutica falsamente positiva y niveles de anticuerpos anticardiolipina de
tipo M mas elevados .
La trombocitopenia disminuye significativamente la sobrevida en los pacientes lupicos .
Los que desarrollan trombocitopenia tardamente en el curso de la enfermedad tienen
mas riesgo de muerte que los que la presentan al inicio de indicador pronstico en el
LES

ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
Alteraciones en la coagulacin han sido reconocidos en
pacientes con LES, stos tienen mayor riesgo de presentar
trombosis
Se han reportado complicaciones trombticas en casi la
mitad de lpicos que tienen anticoagulante lpico y en
10% de los que no lo presentan, uno de los factores para
este incremento sera la inflamacin de la pared de los
vasos sanguneos
Tambin se ha reportado la presencia de inmunoglobulinas
que reaccionaran con otros factores hemostticos, tales
como: II, VIII, IX, XI, XII y XIII; as como inhibidores de la
trombina y polimerizacin de la fibrina; pero son raros
comparadoscon los del anticoagulante lpico

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS
En pacientes con LES, la frecuencia de anticoagulante lpico (AL) vara de 7 a 65% y la de
aCL de 17 a 86% ambos constituyen los anticuerpos antifosfolpidos
El AL es una inmunoglobulina que acta como un inhibidor de la coagulacin, pero no
reconoce un factor de coagulacin en especfico. Enlentece la generacin de trombina, y por
lo tanto la formacin del cogulo in vitro, mediante la interferencia en las interaciones que
requieren fosfolpidos
El AL se detecta por la prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada, y por la
incapacidad del plasma normal, que se agrega durante la prueba, para corregir esta
prolongacin. Entre las pruebas ms sensibles se encuentran el tiempo de Rusell (veneno de
vbora) y el test de inhibicin de la tromboplastina
Los aCLs se detectan mediante pruebas de inmunoensayo (ELISA), hay muchas clases de
aCLs (IgG, IgM, IgA)
Diversos estudios han demostrado que la prevalencia de los eventos tromboemblicos en
pacientes lpicos con LA y aCLs varan de 35 a 42%. Los anticuerpos antifosfolpidos
constituyen un factor de riesgo importante para trombosis, enfermedad neurolgica,
trombocitopenia y aborto en las pacientes con LES
La asociacin de la trombosis venosa y/o arterial, abortos recurrentes,
trombocitopenia con los AAF se conoce como Sndrome antifosfolpido (APS)
El 10% de pacientes lpicos presentan APS al inicio de la enfermedad, esta frecuencia se
incrementa con el tiempo, llegando al 23% al cabo de 15 a 18 aos, puede preceder a los
otros sntomas del LES.

 APS asociado a LES tiene similares caractersticas que el

sndrome antifosfolpido primario, sin embargo, la
enfermedad valvular cardaca, anemia hemoltica
autoinmune, linfopenia, neutropenia y disminucin de C4 son
ms frecuentes en pacientes lpicos con APS
Se ha mostrado que la presencia de AAF incrementa el riesgo
de muerte en pacientes con LES
El tratamiento de los pacientes con Ac antifosfolpidos
asintomtico consiste en suprimir los factores de riesgo
trombtico como: tabaquismo, obesidad, hipertensin,
diabetes mellitus, hipercolesterolemia y anticonceptivos
orales que contengan estrgenos
En pacientes con antecedentes de trombosis el tratamiento
de eleccin es la anticoagulacin.

MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES Y HEPTICAS

 Las manifestaciones gastrointestinales del lupus sistmico eritematoso

son las menos conocidas, debido sobre todo a su baja frecuencia.
Las lesiones orales son principalmente de tres tipos:
lesiones eritematosas, indoloras y planas que se localizan en el paladar
duro
lesiones discoides, que pueden ser dolorosas y duras a la palpacin,
lceras, poco profundas, de presentacin dolorosa.
Los sntomas gastrointestinales pueden incluir nuseas, vmitos,
disfagia, reflujo gastroesofgico y dolor abdominal por peritonitis
asptica. Las complicaciones digestivas mas importantes y
potencialmente mas graves ocurren en el intestino delgado y grueso,
siendo la vasculitis intestinal la etiologa mas frecuente, seguida de la
trombosis
En los pacientes con lupus sistmico eritematoso, se observan
frecuentemente hepatomegalia (30-50 %) y alteracin de las enzimas
hepticas (30-60 %)

MANIFESTACIONES SISTEMA OSTEOARTICULAR

ARTRITIS
No erosiva en 2 ms articulaciones
perifricas.
Caracterizada por:
hipersensibilidad al tacto dolor a la
presin
hinchazn
derrame articular.

 Las artralgias y la artritis no erosiva se encuentran entre las

manifestaciones
clinicas mas frecuentes del LES >85%
Las articulaciones IFP y MTC de la mano son las que con
mayor frecuencia son sintomaticas, junto a las rodillas y las
muecas.
En el 10% pueden aparecer deformidades debidas a la lesion
del tejido periarticular, un trastorno denominado artropata
de Jaccoud. El uso intenso de corticosteroides en muchos
pacientes con lupus puede acompanarse de la aparicion de
una osteoporosis, incluidas las fracturas osteoporoticas, o de
osteonecrosis, mas frecuente en las caderas, aunque la
vasculopatia subyacente tambien puede contribuir al dao
articular.

ARTROPATA DE JACCOUD
No es exclusiva de pacientes con LES.
Asociada a mltiples enfermedades como la esclerodermia,
dermatomiositis, vasculitis necrotizante sistmica, sndrome de
inmunodeficiencia adquirida, micosis fungoides, sndrome de
Caroli y otros.
La artropata de Jaccoud en pacientes con LES ha sido asociada
con una alta prevalencia al sndrome de Sjgren, anticuerpos antids DNA y FR positivo.
Las lesiones de la mano son debidas al compromiso periarticular
con hiperlaxitud de los ligamentos y las cpsulas articulares
conduciendo a subluxaciones y deformidad irreversible en
articulaciones MTC e IFP, como son las deformidades en cuello de
cisne y boutonniere.
La desviacin cubital de los dedos y subluxacin de las
articulaciones, son voluntariamente corregibles por los pacientes.

En las radiografas de mano podemos ver edema pericapsular que

representa sinovitis alrededor de las pequeas articulaciones
asociado a osteoporosis yuxtaarticular.
La diferenciacin entre artritis lpica y artritis reumatoide puede
ser difcil en algunas ocasiones, principalmente al inicio del LES,
cuando los pacientes tienen manifestaciones clnicas articulares
sin compromiso sistmico.
En ambos casos, AR y LES, las manifestaciones iniciales son dolor,
edema y sinovitis con localizaciones similares en las manos y
otras articulaciones. La AR usualmente lleva a erosiones
detectables en los rayos X.
Las deformidades en el LES son causadas por la prdida de
tejido de soporte, sin erosiones ni quistes articulares
detectables con los rayos X, y al menos en principio, son
fcilmente reversibles. La funcin de las muecas es por lo
general normal.
>5 puntos

MANIFESTACIONES OCULARES
Las manifestaciones oculares revisten gran importancia puesto que pueden
constituir los primeros signos clnicos de la enfermedad
El LES puede afectar cualquier estructura del ojo, de manera que las
manifestaciones vasculares retinianas son la forma ms comn de
afectacin oftalmolgica en estos pacientes.
En la mayora de las ocasiones, consisten en exudados algodonosos
producidos por la obstruccin de las arteriolas retinianas capilares
que por lo general, no suponen una prdida de agudeza visual.
La enfermedad oclusiva retiniana es una complicacin grave que puede
producir ceguera transitoria o permanente. Incluye oclusin de la
arteria central de la retina y de la vena central de la retina, y cuadros
localizados con oclusiones de rama tanto arterial como venosa. En estos
casos, el pronstico visual es malo.
En el polo anterior ocular se ha descrito tambin la aparicin de
conjuntivitis y epiescleritis en periodos de actividad clnica.
La sequedad ocular es frecuente y se debe, en muchas ocasiones, a la
coexistencia con el sndrome de Sjgren (glndulas lagrimales y salivales).