Perdmosle el miedo al

Electrocardiograma !
Semiologa Tercer Ao Agosto 2009
E. Olgun S.
(con Asesora Dr. Jorge Aguirre en Tema
de Interpretacin del ECG).

Perdindole el Miedo al ECG

Cmo lograrlo?......Estudiando y aprendiendo

de los que saben..Curso Bsico en 3 o 4
Ao por Tutores Especialistas en Medicina
Interna.
Mientras averiguamos el cundo, los invito a
tomar el GOIC Captulo 31 (pgs 547 a 556) y
algunos Libros sobre Electrocardiografa e
iniciar Autoestudio.
Entremos a la Piscina.Sin Miedo de
Ahogarnos.

Examen General de un ECG 12 pasos

USAR UNA LUPA para contar los cuadraditos.

Cada cuadradito chico (1mm) representa
horizontalmente 0,04, y verticalmente 0.1mV.
(1) FRECUENCIA CARDIACA : Verla en DII :
primer mtodo es Dividir 300/nmero
Cuadrados Grandes existentes entre RR, y
segundo mtodo es Dividir 1500/nmero de
cuadraditos chicos existentes entre RR.
Emplear siempre los 2 mtodos para evitar
errores de clculo, los resultados de ambos
deben ser concordantes. Promediarlos.

Examen General de un ECG 12 pasos

(2) RITMO CARDIACO: Tb verlo en DII. El

Ritmo es Regular si espacios RR son
aproximadamente iguales, de lo contrario es
Irregular. Usar papelito para medicin.
El Ritmo es SINUSAL si la Onda P precede a
complejos QRS, y Onda P es negativa en aVR y
positiva en Derivaciones Diafragmticas (DII,
DIII y aVF).Anotemos R R S. Si fuera
negativa es que el ritmo es NODAL.
(3) EJE ELCTRICO QRS : Normal -30 a +90.
Proyeccin Tringulo Einthoven en Esfera Reloj

SISTEMA HEXA-AXIAL FRONTAL para estimar EJE ELECTRICO

RELOJ del EJE ELECTRICO

Examen General de un ECG 12 pasos

Observar polaridad predominante de QRS en

las 2 Derivaciones Extremas Extremidades (DI y
aVF): si ambos son positivos el EE es normal.
Si DI es negativo hay inequvocamente una
desviacin a derecha EE.
Si DI es + y aVF isoelctrico.EE aprox. 0 (N).
Si aVF es negativo, observar polaridad en DII, si
en DII el QRS es positivo, el EE es normal, si es
isoelctrico EE es -30 grados (limtrofe).
Si DII es negativo hay desviacin izquierda EE.

Examen General de un ECG 12 pasos

La Hipertrofia Ventricular tiende a desviar el EE

del QRS hacia su lado!! Entonces se habla de
Reaccin Ventricular izquierda o derecha que
puede corresponder a una Hipertrofia VI o VD.
Desviacin EE puede suceder por Cambios
posicionales del Corazn por Obesidad (a la
izquierda) o por Delgadez (a la derecha),
tambin por cambios en la secuencia activacin
cardiaca por HEMIBLOQUEOS que modifican
posicin vectores despolarizacin : EE a izqda
el HB Anterior, a la derecha el HB Posterior.

Examen General de un ECG 12 pasos

(4) INTERVALO PR (tiempo conduccin AV) lo

normal es 0,12 a 0,20 (3 a 5 cuadraditos). Va
desde inicio P hasta inicio QRS.
Permite descartar existencia de Sndrome de
Preexcitacin y Bloqueo Aurculo-Ventricular.
Normalmente hay un retardo fisiolgico en la
conduccin Ndulo Auriculo Ventricular lo que
puede alterarse si aparece un cortocircuito que
se salte este Ndulo (estimulacin anticipada).

Examen General de un ECG 12 pasos

PR corto si es <0,12 segundos se observa en

Sndrome de Preexcitacin.
Si solo acortamiento Sndrome de Lown
Ganong Levine (LGL).
Si hay espesamiento de la porcin inicial de
QRS (onda delta) corresponde a Sndrome de
Wolf Parkinson White (WPW).

SDR Wolf Parkinson White

Sndrome de WPW

Examen General de un ECG 12 pasos

PR Largo >0,20 segundos se aprecia en

Bloqueo aurculo ventricular (BAV)3 tipos.
Primer Grado de Bloqueo AV Simple (frmacos
como Digoxina, Vagotonismo, Isquemia, etc).
2Grado (Bloqueo AV Parcial o BAV tipo
Mobitz) asocia el PR largo con algunas ondas
P no seguidas por su QRS respectivo (espacios
PP) por la no conduccin de algunos estmulos.
Mobitz Iprolongacin progresiva PR hasta P
no transmitida.
Mobitz IIbrusca aparicin de P no transmitida.

BAV Tercer Grado

Es el BAV Completo, registra la presencia

de ondas P no transmitidas y que por
tanto no capturan actividad ventricular.
Existe por tanto una disociacin aurculo
ventricular.
El BAV 3Grado se caracteriza por la no
conduccin de ningn estmulo.

Examen General de un ECG 12 pasos

(5) ONDA P : Reaccin Auricular? Ver DII y V1.

Normal duracin mxima en DII de 0,11 y una
magnitud mxima 0,25 mV.
En V1 es bifsica del tipo plus-minus. El componente
positivo corresponde a aurcula derecha y el negativo a
aurcula izquierda.
P alta, acuminadaen reaccin auricular derecho (AD)
con 3mm o + (dilatacin de AD).
P ancha denota reaccin auricular izquierdo (AI)
sobre todo si es P bisferiens (con doble cpula debido
a una muesca en su lomo) en DII y una onda bifsica
en V1 con "fase negativa lenta"

Crecimiento auricular izquierdo

Crecimiento auricular izquierdo

Crecimiento auricular derecho

Examen General de un ECG 12 pasos

(6) INTERVALO QRS : Despolarizacin

Ventricular, mide normalmente de 1,5 a 2,5
cuadraditos (0,06 a 0,11) de ancho inicio final.
Normal = V1 con rS con T+, V6 con qR con T+.
Si Anchura de R o de S >2 cddtos en V1 y V6
.sospeche Bloqueo Rama Haz de His.
Haz de His se divide en 2 ramas: derecha e
izquierda. Esta ltima presenta a su vez 2
divisiones: Fascculo antero-superior y
Fascculo postero-inferior. Si alguno de ellos
sufre bloqueo de su conduccinHemibloqueo.

BLOQUEO RAMA DERECHA

BRD = QRS ancho y compuesto; S anmalas.

BRD Tpico en V1 y V6 complejos QRS anchos
y compuestos formados por 3 Ondas pues se
agrega una onda extra a las normales (rS y qR).
En V1 aparece una onda R o r terminal que
indica la orientacin anterior de estas fuerzas
terminales (se agrega al rS y queda rSR o rSR).
En V6 aparece una onda S anmala y final que
indica direccin hacia la derecha de las fuerzas
terminales lentas (se agrega al qR dando
imagen qRS o qRs). Tb aparece en D1 y aVL.

BLOQUEO RAMA DERECHA

Se afecta slo la porcin terminal del QRS.

Diagnosticamos Bloqueo de Rama derecha por la
aparicin de R prima en V1.
Tamao de R` permite clasificar en bloqueo
incompleto, medianamente avanzado y completo de
rama derecha.
Ante BRD no se altera capacidad identificar Ondas Q
patolgicas (Cardiopata Isqumica) pues como
Activacin Septum desde rama izquierda precede a la
activacin ventricular derecha ,las fuerzas iniciales de
Depolarizacin ventricular no se ven afectadas.

Bloqueos de Rama (conduccin IV)

Electrocardiograma normal

Bloqueo de Rama derecha

Bloqueo de Rama izquierda

QRS mayor de 0,12 segundos. Ondas S y R

anchas, simples con o sin cpula mellada en
Orejas de Conejo (en M) en V1 y en V6.
Se altera la totalidad del complejo QRS
perdindose la capacidad diagnstica de Q
patolgicas.
Tambin se altera segmento ST y onda T por lo
que en presencia de BRI el SDST carece de
significancia en Cardiopata isqumica.

Bloqueo de rama izquierda

ECG normal

Bloqueos Incompletos de Rama

Caracteres parciales de los BR, ejemplo para

BIRD..QRS ancho y compuesto en una
derivacin diafragmtica + S anmala en D1 y
aVL.

Hemibloqueo izquierdo anterior

HBIA
Obedece al bloqueo de la divisin anterosuperior

de la rama izquierda del Haz Hiz.

Desviacin EE QRS a izquierda : -60 grados.
Ondas rS en derivaciones diafragmticas (DII,
DIII y aVF).
QRS Delgados pues su duracin habitualmente
no excede los 0,10 segundos.

Hemibloqueo izquierdo anterior

Hemibloqueo izquierdo posterior

HBIP

Causado por bloqueo de la divisin

posteroinferior de la rama izquierda del Haz His.
Desviacin del EE QRS a derecha.
Ondas qR en derivaciones diafragmticas (DII,
DIII y aVF ).
QRS Delgados pues su duracin no excede los
0,10 segundos.

Bloqueo bifascicular : HBIA-BRD

*Ondas rS en derivaciones
diafragmticas
* R prima en V1, V2 y S en V6.

Examen General de un ECG 12 pasos

(7) VOLTAJE QRS : La onda S representa a la

Despolarizacin Ventricular Derecha, su
duracin va de 0,03 a 0,05, y su Voltaje
mximo normal es <25 mm en V2.
La onda R representa a la Despolarizacin
Ventricular Izquierda, su duracin tambin es de
0,03, y su voltaje mximo normal es de 25mm
en V5.

Examen General de un ECG 12 pasos

El patrn normal QRS en el Plano Horizontal

(Derivaciones Precordiales) es predecible, no as en
el plano frontal dado por las Derivaciones de los
miembros (DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF) pues
depende de otros factores (EE del QRS).
Tanto V1, V2 registran potenciales de VD es decir
ondas rS (tambin aVR, D3 eventualmte)
V3 y V4 registran Tabique Interventricular.
Tanto V5, V6 registran potenciales de VI es decir
ondas qR(tambin aVL, D1 eventualmte)
La onda r de V1 y la onda q de V5 y V6 es
Despolarizacin Septal.

Patrn Normal Potenciales VD y VI

Las 2Fases Despolarizacin Ventricular

Examen General de un ECG 12 pasos

QRS en Plano Horizontal : en V1 r/S<1, pues en

esta derivacin la onda S debe tener siempre
un Voltaje superior a la onda r.
La manifestacin primaria de HVI es incremento
de voltaje en aquellas derivaciones que reflejan
la actividad elctrica de V.I.
Existen 5 Criterios Generales, dos de los cuales
estn en relacin con la Edad del paciente.
Tambin existen 3 Criterios Especficos.

Criterios Generales Hipertrofia V.I.

Ondas R altas en derivaciones de extremidades
(D1,D2,D3, aVR, aVL,aVF) > 2.0 mV (>20mm).
S profunda en V1 y V2 mayor 2.5 mV (>25mm)
R alta en V5 y V6 de mas 2.5 mV (>25mm)
EE QRS entre 0 y -30 grados.
La Suma de Voltaje en cuadraditos de S en V1
ms R en V5 <45 en personas menores de esa
Edad. De lo contrarioHipertrofia VI.
Y normalmente es <35 en personas Mayores de 45
aos. De lo contrarioHipertrofia VI.

Hipertrofia V.I.

Criterios Especficos Hipertrofia

V.I.

Criterios Especficos en Derivaciones de

extremidades aVL D1 D3 :
R en aVL mayor 11 mm.
R en D1 + S en D3 mayor a 25 mm.
Indice de Lewis D1D3 >17 :
(R en D1 - S en D1) + ( R en D3 S en D3)

Hipertrofia V.I.

Hipertrofia V.I.

Hipertrofia V.I.

Sensibilidad y Especificidad
diagnstica ECG para Hipertrofia
Ventricular

La mitad de todos los pacientes con HV no renen

criterios diagnsticos en el ECG y pueden pasar
desapercibidos
Sensibilidad 50% pero Especificidad >90%.
La Ecocardiografa es el examen de certeza
diagnstica de Hipertrofia Ventricular.
Idealmente todo paciente Hipertenso debiera ser
sometido no slo a ECG sino a Ecocardio.

Hipertrofia ventricular derecha

La dominancia normal del ventrculo izquierdo

sobre las caractersticas del complejo QRS es
DISMINUIDA o REVERTIDA en hipertrofia
ventricular derecha.
En el plano frontal se desva EE QRS a derecha
usualmente mayor +110.D1 negativo.
Aparecen ondas R grandes en V1 >5mm (0,5
mV) y ondas S anormales en V5 y V6 >7mm (0,7
mV).

Hipertrofia V.D.

Examen General de un ECG 12 pasos

(8) PROGRESIN PRECORDIAL : en Adulto

yendo de V1 a V6, S disminuye gradualmente
de altura mientras R aumenta hasta V5 para
disminuir en V6 manteniendo su predominio.
nio<11 aos es normal la Reaccin Ventricular
Derecha (predominio VD): la relacin entre R y
S se invierte, de modo que en Precordio
Derecho (V1, V2)Predominio de Onda R.
-Precordio Izquierdo (V5, V6).....Predominio de
Onda S o Isobifasismo (ondas RS) en <11 aos

Examen General de un ECG 12 pasos

Lo Normal en Adultos al avanzar de V2 a V5, R

va creciendo en voltaje mientras la onda S va
disminuyendo progresivamente en profundidad
pasando por una Zona de Transicin R/S entre
V3 o V4 pues en una de ellas la amplitud de R y
de S es aproximadamente similar.
La Pared Anterior del VI se explora en forma
extensa desde V1 hasta V6.

Examen General de un ECG 12 pasos

La Regin Septal (Tabique IV) se explora en V4

La Regin Anteroseptal se explora de V1 a V4.
La Regin Anterolateral desde V5 a V6.
La Pared Posterior VI slo es posible explorarla
con Derivaciones Esofgicas.
La Regin Psteroinferior de VI con DII, DIII y
aVF (derivaciones diafragmticas).
La Regin Lateral Alta del VI con DI y aVL.

Examen General de un ECG 12 pasos

(9) Ondas Q PATOLGICAS : es normal la

ausencia de q en V1, V2 y V3.
En el resto de las derivaciones su anchura no
debe ser >0,04 (un cddto) y su profundidad no
>0,02mV (2cddtos).
Q es Patolgica si es ancha y profunda en ms
de una Derivacin Diafragmtica (D2, D3, aVF),
en ms de una Derivacin Precordial, y en D1,
aVL (Ventrculo izquierdo).

Examen General de un ECG 12 pasos

(10) SEGMENTO ST : latencia ventricular entre la

Despolarizacin y Repolarizacin ventricular.
La elevacin de segmento ST>2mm puede ocurrir por
espasmos de coronarias sanas (Sdr Prinzmetal) o
alteradas (Isquemia miocrdica).
En el Infarto No Q cualquier Supradesnivel de ST que
se repite en dos o ms derivaciones es sospechoso.
El signo ECG ms predictor de IAM es el
Supradesnivel ST, que adems es el ms frecuente y
que en el 30% casos se asocia a Q Patolgica.
El infradesnivel de ST es menos frecuente y menos
especfico.

Segmento
STST es isoelctrico
En el ECG normal
el segmento
con el intervalo entre la onda T y la P siguiente.

Desviacin del segmento ST desde la lnea de

base puede ocurrir como resultado de lesin de
msculo cardaco, sobrecarga ventricular, drogas
o trastorno electroltico.

Se habla de SDST si este segmento sube>2mm.

Segmento ST

Las causas mas comunes de SDST patolgico

son Infarto agudo del miocardio y Pericarditis.

Elevacin de segmento ST asociada a elevacin

de punto J puede corresponder a variante
normal, especialmente en sujetos jvenes.
Se denomina Repolarizacin Precoz (RR) y es
especialmente notoria en derivaciones con R
prominente.
La RR Puede ser localizada o difusa.

Elevacin de Segmento ST

Repolarizacin precoz.

Repolarizacin precoz

Examen General de un ECG 12 pasos

(11) ONDA T : Repolarizacin Ventricular, su

voltaje normal mximo es de 7mm.
Debe ser siempre negativa en aVR y siempre
Positiva en DI, DII, V3, V4, V5 y V6.
Una Onda T + destacadamente Alta en los
primeros ECG de las primeras horas puede ser
un signo precoz de IAM (isquemia
subepicrdica).

Alteraciones IAM en Fase Hiperaguda

Evolucin ECG del Infarto

En fase hiperaguda.ondas
MiocardioT + picudas.

En la fase aguda (IAM no Q) aparece SDST.

Luego aparece onda de necrosis: Q

Aparicin de inversin onda T

A posteriori persistencia de Q patolgica y puede

normalizar ondaT

Pericarditis

Elevacin ST con concavidad superior.

Difuso.
No coexiste con T invertidas.
Puede observarse depresin de segmento
PR
Regresa a normalidad en pocos das.

Examen General de un ECG 12 pasos

(12) INTERVALO QT : es inicio-final pues va del

inicio del QRS al final de la T.
Medir QT Bruto en DII en cuadraditos y multiplicar
por 0,04= segundos.
El QT es el Periodo Refractario Ventricular y vara
inversamente respecto de la Frecuencia Cardiaca
por lo cual el QT medido debe corregirse y
expresarse como QTc.
Para una FC de 70 por minuto el lmite superior del
QTc es 0.40. Por cada 10 bpm(latidos por minuto)
sobre 70, restar al QT medido 0.02 sec. Y por cada
10 bpm bajo 70 sumar 0.02 sec.

Examen General de un ECG 12 pasos

Valor Normal promedio QTc = 0,40"(varn) a

0,45"(dama).

Rango Normal para el QT real = QTc +/- 10%.

Repolarizacin Ventricular enlentecida por

Frmacos, por baja Electrolitos (Ca++, K, Mg)
determina Sndrome de QT Largo implica
riesgo de Muerte Sbita.
Un Intervalo QT corto implica un incremento en
la velocidad de la Repolarizacin Ventricular por
Digitlicos, Hipercalcemia, Hiperpotasemia.