Caso clnico nmero uno

Javier de 49 aos de edad, es director general de

una empresa internacional. Desde hace dos meses
decidi mejorar su calidad de vida e inicio con clases
de tenis y una rutina de trotar 30 minutos tres veces
por semana.

Sin consultar a un mdico y por recomendacin de

su instructor del gimnasio, inicio un plan de dieta y 15
Mg. de sibutramina todas las maanas antes del
desayuno.

Caso clnico nmero uno

Acude a su consulta por que hace cuatro das que

celebr su cumpleaos presento cefalea intensa
frontal
y occipital que no disminuye, mareo al
levantarse, adems de sensacin de inestabilidad al ir
en el automvil.
Se conoce como portador de migraa de evolucin
trpida, en su historia existen dos eventos de ataque
de pnico en los ltimos tres aos y es afecto a
utilizar 10 Mgs de melatonina de forma irregular.

Caso clnico nmero uno

Por la cefalea, consulto va telefnica a un mdico

quien le indic tabletas de paracetamol 200 Mg. /
clorhidrato de dextropropoxifeno 50 Mg. / diazepam 2
Mg. cada 12 horas por tres das.

Con la segunda dosis coincidi la presencia de

nistagmus vertical variable, hoy por la maana decidi
tomar 2.5 Mg. zomiltriptano.

Caso clnico nmero uno

La exploracin fsica aporta:

TA

FC

140/80 de pie

72 x

145/90 al sentarse

80 x

145/90 al acostarse

76 x

Caso clnico nmero uno

Nistagmus mixto inducido.

Babinki ausente.
Diapasn con aumento izquierdo completo.
Reflejos osteomusculares sin alteraciones.
Marcha normal.
Fondo de ojo normal.

Caso clnico nmero uno

Auscultacin precordial normal.

Auscultacin pulmonar normal.
Auscultacin y palpacin abdominal normal.
Piel normal.
Fotofobia presente.
Intolerancia al ruido.
Temperatura corporal 36.3 pero existe escalofri.

Caso clnico nmero uno

Cul es su opinin general del cuadro?

Existe alguna relacin con el uso de Sibutramina?
Cul es la siguiente conducta clnica?
Tiene evidencia de algn sndrome importante?
Cul es la conducta inmediata?

Caso clnico nmero uno

Indicadores de riesgo:

- Probabilidad de una enfermedad adicional.

- Ajuste de dosis inicial por ser varn.
- Uso de frmacos que se contraponen.
- Una mala prescripcin.

Caso clnico nmero uno

Acta de manera central al inhibir la

recaptura de:

norepinefrina
dopamina
serotonina

Caso clnico nmero uno

Caso clnico nmero uno

Interacciones medicamentosas:

Zomiltriptano.
Dihidroergotamina.
IMOA; moclobemida,
ISRS; citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina.
Litio.

Caso clnico nmero uno

Interacciones medicamentosas:

Opioides; dextrometrofano, meperidina, fentanilo,

meperidina, tramadol y venlafaxina.
Triptofano.
Buspirona.

Caso clnico nmero uno

Interacciones medicamentosas:

Metoclopramida.
Ketokonazol.
Alcohol

Caso clnico nmero uno

Medicamentos de riesgo en este caso:

Paracetamol.- es un analgsico, antipirtico con

leve efecto antiinflamatorio que se encuentra indicado
en aquellos padecimientos que cursan con dolor o
fiebre.

Caso clnico nmero uno

Paracetamol.- En Mxico existen ms de sesenta
presentaciones en las cuales se combina con cafena,
clorfenamina, dextrometorfan y diazepam.

Existen reportes de casos aislados de que ciertos

individuos con dosis repetidas de Paracetamol llegan
a presentar aumento de los efectos secundarios de
Sibutramina, lo anterior se atribuye a la va de
activacin de la fraccin M2 del inhibidor de
recaptura.

Caso clnico nmero uno

Dextropropoxifeno.- es un analgsico narctico que
actua sobre el sistema nervioso central. Por
desmetilacin heptica se producen cuando menos
ocho metabolitos muy activos.

Zomiltriptano.- Finalmente es un gonista de los

receptores 5-hidroxitriptamina 1B/1D (5HT1B/1D) con
una absorcin acelerada.

Caso clnico nmero uno

Melatonina.- Es 5-metoxi-N-acetiltriptamina, se
biosintetiza a partir de la serotonina (5hidroxitriptamina (5HT)) por conversin enzimtica.

Existen reportes aislados y en serie de no

interaccin con la Sibutrmina, lo cual no permite un
frmaco sinttico til para los insomnes, sin riesgo de
interaccin farmacolgica.

Caso clnico nmero dos

Luz del Mar de 38 aos de edad, en tratamiento
diettico por cuatro meses, logro perder 5 kilogramos
y modificar su IMC, sin embargo hace tres semanas
que no pierde peso.

Desde hace 17 aos utiliza fenitoina por un cuadro

tnico clnico con repeticin desde entonces en cinco
ocasiones y demostracin en el EEG de espigas
temporoparietales.

Caso clnico nmero dos

sTSH 6.0 (0.3 5.0 mlU/l) nos comenta que con
estos valores ha cursado los ltimos dos aos y que
se han atribuido al uso de la fenitoina. Los niveles de
T4 se han mantenido normales en todos sus estudios.

A pesar de ser asintomtica encontramos elevacin

de AST 2:1, ALT 4:1, con bilirrubinas normales.

Caso clnico nmero dos

Solicitamos anticuerpos anti peroxidasa los cuales

fueron positivos de forma moderada > 1: 500.

Colesterol, lpidos y triglicridos normales.

Curva de tolerancia a la glucosa de tres horas

normal.

THS
THS
Sensibl
Sensibl
ee

DESCENSO
CONFIRMADO
FT4,
FT4, FT1
FT1

AUMENTO
CONFIRMADO

NORMAL
FT4,
FT4, FT1
FT1

TSH
TSH =
=D
D
FT4
=
FT4 = II

Eutiroideo
Eutiroideo
Eutiroideo
Eutiroideo
enfermo
enfermo

TSH
TSH =
=D
D
FT4
FT4 =
=N
N

TSH
TSH =
= II
FT4
FT4 =
=N
N

TSH
TSH =
= II
FT4
FT4 =
=D
D

Hipotiroi
Hipotiroi
deo
deo
subclinic
subclinic
oo

Hipotiroide
Hipotiroide
oo

RESULTADOS
AMBIGUOS

Tirotoxico
Tirotoxico
sis
sis

Descartar
Descartar
Tiroiditis
Tiroiditis
Toxicosis
Toxicosis T3
T3
Disfuncin
Disfuncin
hipofisara/hipotalmica
hipofisara/hipotalmica
Tirotoxicosis
Tirotoxicosis facticia
facticia

Tirotoxico
Tirotoxico
sis
sis
subclnica
subclnica

Aumento de T3 FT1
Descenso de TSH, FT4
secundario/terciario
Aumento de TSH, FT4
secretor de

Toxicosis por T3
Hipotiroidismo
Tumor hipofisario
Secrecin ectpica

de TSH o TRH
Descenso de Tiroglobulina y RAU
Aumento de anticuerpos tiroideos

Tiroglobuli
na
Srica
RAIU, T3

Tirotoxicosis facticia
Tiroiditis

D, disminuido; I, incremento; N, normal; FT4, Tiroxina Libre; FT1, indice de tiroxin

Caso clnico nmero dos

El hgado muestra zonas hiperecoicas en comparacin con el rin y no

se delimita las venas suprahepticas (Grado II)

Caso clnico nmero dos

En ambas imgenes se observa una intensidad heterognea

del hgado, las zonas hiperintensas son los depsitos de
grasa.

Caso clnico nmero dos

Caso clnico nmero dos

En este caso para impulsar la perdida de peso y

grasa esperamos cinco meses y con AST / ALT
normales iniciamos con Sibutramina 10 Mg. cada 24
horas por once meses, logrando disminuir un
promedio de 800 Mg. por mes.

Caso clnico nmero dos

Iniciamos un sensibilizador de la insulina, en este

caso Metformina 850 Mg.

Aumenta la potencia del efecto de los

anticoagulantes orales, como de los fibrinolticos e
inhibe la absorcin de vitamina B.

Caso clnico nmero dos

En cuanto disminuyo los criterios de peso, IMC y

distribucin de grasa, se suspendi Metformina para
implantar Sibutramina 10 mgs cada maana por ocho
semanas, a continuar con 15 mgs cada maana por
diez meses ms.

METFORMINA
100

Promedio (ng/mL)

10.0

1.0

0.1
1.5

3.0

4.5

8.0
hrs

Caso clnico nmero dos

Hgado normal

La ecogenicidad es homognea, se delimitan las venas suprahepticas y

el diafragma

Caso clnico nmero dos

SIBUTRAMINA:
Estudios de 8 a 12 semanas con 10 a 20
mgs mostraron:
- Reduccin ponderal entre 4.7 7.3%.
- Disminuye la sensacin de hambre.
- Incrementa la saciedad postprandial.
- Puede aumentar la termogenesis.
- Sostiene la perdida de peso a ms de 12
meses.

Caso clnico nmero dos

SIBUTRAMINA:

Tanto en multicentricos Europeos como

Latinoamericanos se ha encontrado:

- Beneficio de la perdida ponderal.

- Reduccin de los niveles de insulina.
- Reduccin del cido rico.

Caso clnico nmero dos

SIBUTRAMINA:
Tanto en multicentricos Europeos como
Latinoamericanos se ha encontrado:

- Reduccin de lpidos.
- Disminucin del colesterol total, LDL,
VLDL y triglicridos.
- Aumento de HDL.

Caso clnico nmero dos

SIBUTRAMINA
Contraindicaciones :
- Distima.
- IRC.
- EVC / Sndromes demenciales.
- Insuficiencia hepatca.
- Sx anginoso agudo.
- HAS descontrolada.

Caso clnico nmero dos

Caso clnico nmero dos

SIBUTRAMINA
Efectos adversos:
-Nusea
-Insomnio
-Boca seca
-Irritabilidad
-Ansiedad
-Estreimiento.