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AMUT

Le polytraumatis
2015
du relevage au dchoquage

Pr. Ag. KSIBI. H Dr ESSEFI .R


Service des Urgences et SAMU 04
CHU Habib Bourguiba SFAX

INTRODUCTION

La traumatologie est la premire


cause de mortalit chez les jeunes
et se trouve au troisime rang des
causes des dcs en France
Les dcs surviennent pour 50 %
sur le lieu de l'accident, pour 30 %
dans
les
12
heures
aprs
l'admission et pour 20 % dans les
jours ou semaines suivantes [1].

1. Boisson C, LHermite J, Richard P, De la Cousaye JE.


Prise en charge initiale du polytraumatis.

La protection

Protger
Qui
Quoi
Comment
Pourquoi

Une victime, le sauveteur, toute autre


personne menace par un danger doivent
en tre protgs. Si la protection nest pas
ralisable, la victime doit tre dgage
durgence.

La protection

Dterminer les risques


Observer
valuer la prsence dun danger pour :
Le sauveteur, La victime, Les tmoins
Se renseigner auprs des tmoins

Protger
Dgagement durgence
Le
dgagement
durgence
est
une
manuvre exceptionnelle qui ne doit tre
ralise que pour soustraire une victime
un danger vital, rel, immdiat et non

La protection

Cas particuliers
Accidents de la route : Baliser de part et
dautre de laccident 150 ou 200 m pour
viter tout sur accident
Cas dincendie : se protger au maximum
avec ses vtements, se couvrir le visage, les
mains
Risque dexplosion par fuite de gaz : ne pas
provoquer dtincelles

Lalerte

Pourquoi ?
Pour prvenir les secours
interviennent
le
plus
possible.
Quelques secondes gagnes
tre une vie sauve.

afin quils
rapidement
cest peut-

Qui ?
190: S.A.M.U. Urgence mdicale
198: PROTECTION CIVILE
Secours
durgence
197: POLICE Ordre public

Lalerte

Comment ?

Lalerte

Le message dalerte ?

Le numro du tlphone duquel vous


appelez
Nature de laccident et risques
La localisation
Le nombre de victime(s)
tat de la victime
Mesures ou gestes effectus

Attendre les instructions avant de raccrocher

Larrive du SMUR

Les techniques de
relevage

Principes gnraux de relevage et


de manutention
Le sauveteur debout doit avoir les pieds
carts
Dcals
Non parallles

Les techniques de
relevage

Principes gnraux de relevage et


de manutention

Pench en avant, il
garde le dos plat et il
travaille
avec
les
muscles des membres
infrieurs,
sloignant
le moins possible de la
position
verticale;
lorsque
cela
est
possible, il vaut mieux
saccroupir
que
se
pencher.

Les techniques de
relevage

Principes gnraux de relevage et


de manutention
A genou, il se place en position du
trpied :
Un genou terre
Lautre cart en dehors
des avant-bras

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Les brancards

Le brancard pliant compas


sans ttire
Le brancard dit principal
Les brancards dits de catas
trophes
Le brancard pour aronefs
La chaise de transport

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Les brancards

Le brancard pliant compas


sans ttire
Le brancard dit principal
Les brancards dits de catas
trophes
Le brancard pour aronefs
La chaise de transport

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Les brancards

Le
brancard
pliant

compas sans ttire


Le brancard dit principal
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aronefs
La chaise de transport

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Les brancards

Le
brancard
pliant

compas sans ttire


Le brancard dit principal
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aronefs
La chaise de transport

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Les brancards

Le
brancard
pliant

compas sans ttire


Le brancard dit principal
Les brancards dits de
catastrophes
Le brancard pour aronefs
La chaise de transport

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Plan dur : Indications

Immobiliser
la
colonne
vertbrale
dune
victime,
suspecte dun traumatisme de
la colonne vertbrale.

Immobiliser une victime qui


est allonge sur le dos ou
debout.

Relever une victime allonge


au sol dans un espace troit
avant de la dplacer.

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Brancard cuillre : (SCOOP)

Les techniques de
relevage

Les diffrents matriels de portage


et de relevage dune victime
Les matelas immobilisateurs dpression

Prise en charge
prhospitalire

Physiopathologie dun traumatis


grave
Importance du facteur temps
Organisation de la ranimation prhospitalire dun traumatis grave
Diffrentes phases
charge
Conclusions

de

prise

en

PHYSIOPATHOLOGIE

Physiopathologie de la
dtresse circulatoire

Causes :
Choc
hmorragique
par
spoliation
sanguine +++
Hypovolmie relative par vasoplgie
(lsion mdullaire)
Diminution
du
retour
veineux
par
augmentation de la pression intrathoracique
lors
dun
pneumothorax
compressif, dune tamponnade.
Dfaillance
cardiaque
par
contusion
myocardique ou dcompensation d'une
pathologie cardiaque prexistante

Physiopathologie de la
dtresse circulatoire

Mcanismes de compensation
Dans un premier temps +++
La mise en jeu des barorflexes haute
pression
Activation dune raction sympathique
majeure
Stimulation secondaire de l'activit rnine
- angiotensine

Physiopathologie de la
dtresse respiratoire

Causes majeures
Obstruction

des
voies
ariennes
suprieures par des corps trangers
ou par la chute de la langue
Traumatisme thoracique

la douleur gnre par le traumatisme


parital
troubles de la mcanique ventilatoire
(volet thoracique), aux panchements
pleuraux (hmo et/ou pneumothorax) et
une lsion parenchymateuse par contusion
pulmonaire

Physiopathologie de la
dtresse respiratoire

Causes majeures
Traumatisme crnien grave

Une lsion mdullaire situe audessus de C4


Enfin, une insuffisance circulatoire
aigu peut majorer cette dtresse
respiratoire

Physiopathologie de la
dtresse neurologique

Les lsions crbrales primaires


Les lsions crbrales secondaires
(A.C.S.O.S.)
Interfrence lsionnelle chez le
patient traumatis grave avec
lsion crbrale

Effet de sommation
Effet d'occultation
Effet d'amplification

IMPORTANCE DU
FACTEUR TEMPS

1re notion
Meilleures chances de survie
quand les soins optimaux sont
raliss dans la 1re heure :
Golden Hour
Les
20
1res
minutes
sont
cruciales pour le pronostic

IMPORTANCE DU
FACTEUR TEMPS

2re notion
Deux systmes de ranimation
pr-hospitalire
Field

stabilization: prise en charge


mdicalise sur les lieux
Scoop and run: prise en charge
paramdicale sur les lieux, puis
mdicale intra-hospitalire.

ORGANISATION DE LA
REANIMATION
PREHOSPITALIERE

Organisation de la
rponse et de
l'intervention

Les bases en mdecine d'urgence


pr-hospitalire

La clrit
La comptence
La complmentarit

La coordination

1: Organisation de la
rponse et de
l'intervention
Analyse de lappel
(mdecin rgulateur)
Mcanisme de laccident
Cintique de violence
Nombre de victimes
Gestion des moyens dvacuation

2: Composition de
l'quipe d'intervention
quipe SMUR
(Trois personnes)

3: Les diffrents
vecteurs

AR
Hlicoptre

VL

LES DIFFERENTES
PHASES DE PRISE EN
CHARGE DU
TRAUMATISE GRAVE

DIFFERENTES PHASES
Conduite tenir l'arrive sur les
lieux
de l'accident
Prise en charge des dtresses
vitales
Bilan lsionnel
Mise en condition avant le transport
Induction sdation
Surveillance pendant le transport
Le relais pr et intra-hospitalier

I: Sur les lieux de laccident


Scurisation
du
d'intervention
Bilan de la situation

lieu

Apprciation de la gravit
Triage rapide
Priorits thrapeutiques

Analyse
rapide
des
circonstances du traumatisme et
du mcanisme lsionnel

I: Sur les lieux de laccident


Les premiers soins
Dsobstruction
des
voies
ariennes
Mise en place d'une minerve
cervicale
Oxygnothrapie au masque
Point de compression
Protection thermique

I: Sur les lieux de laccident


Mise en condition
Oxygnothrapie
Abords veineux priphrique
Monitorage

II: Prise en charge des


dtresses vitales
Respiratoire
Circulatoire
Neurologique
ACR

Prise en charge
respiratoire

Bilan respiratoire
Libration des VAS
Aspiration oro et naso-pharynge
Subluxation de la mandibule

Oxygnothrapie +++

Oxygnation: souci
constant
Souffrance tissulaire
(contusion, tat de choc ou
dme)
Zones de viabilit
incertaine
(Mtabolisme anarobie)
Accumulation de lacide lactique

Aggravation de ldme
Mort cellulaire
Aggravation des lsions

Oxygnation: souci
constant

Tout
polytraumatis
doit
recevoir de l'oxygne
important

donc
dbit

VS: le mieux est le masque haute


concentration (avec dbit d'O2 10
lit/min)
VM: FiO2 leves (50% minimum ; voire
O2 pur)

Indications de
lintubation
orotrachale

Fait partie des premiers gestes


raliser y compris en pr-hospitalier
En
pr-hospitalier,
la
dcision
d'intuber sur place dpendra de
plusieurs facteurs
La gravit du tableau
La stabilit ou non du patient
La dure prvisible du transport et
de
(En France 1% d'chec d'IOT pr-hospitalier par
SMUR versus
25% d'chec
d'IOT pr mdecins
L'exprience
du mdecin
SMUR
+++
hospitalier aux USA avec "paramedics")

Indications de
lintubation
orotrachale

Des cas ou le pronostic vital n'est


pas immdiatement menac
Analgsique (crasement de membre)
Sdatif pour permettre la ralisation du
bilan lsionnel chez un patient agit
(thylisme)
En prvision d'un passage au bloc
opratoire

Indications de
lintubation
orotrachale

Les brls, notamment de la face,


mritent une attention particulire

Intubation orotrachale
prventive

Indications de
lintubation
orotrachale
Intubation orotrachale

ventilation mcanique
sdation pour adapter le patient au respirateur

Ventilation spontane sur


sonde

Techniques
dintubation

IOT > INT


Induction squence rapide

Estomac plein (rarement < 6h)


Douleur entrane un ilus digestif
En cas de coma profond il y a abolition
des rflexes pharyngs

Inhalation gravissime du contenu gastrique


Syndrome de Mendelson

Techniques
dintubation

IOT < INT


Induction squence rapide
Pr-oxygnation
Manuvre de Sellick

Drogues danesthsie
utiliss

Hypnotiques
Propofol (Diprivan : posologie 2 3
mg/Kg)
Etomidate (Hypnomidate : 0,3 mg/Kg)
(tat de choc +++)

Curare daction rapide


La Succinylcholine (Clocurine) est la
plus employe (1 1,5 mg/Kg)
Rocuronium (Esmron : 0,6 mg/Kg)

Drogues danesthsie
utiliss

e
a
l
i
r
Propofol (Diprivan : posologie
t
2 3
c
n
a
f
e
mg/Kg)
i
n
r
e
o
i
i
Etomidate (Hypnomidate
: 0,3 mg/Kg)
c
r
i
t
p
(tat de choc+++) ra
p
e
d
n
Curare daction
rapide
a
l
u
a
r
a
La M
Succinylcholine
(Clocurine) est la
p
t
plus employe
(1 1,5 mg/Kg)
e
r
e
Rocuronium
(Esmron : 0,6 mg/Kg)
b
u
t
in

Hypnotiques

Critres d'intubation
difficile

Classification dite de Mallempatti

Intubation difficile
alternatives

Position amende de Jackson

Intubation difficile
alternatives

Position amende de Jackson


Utilisation des mandrins rigides qui
forcent la courbure de la sonde
d'intubation

Intubation difficile
alternatives

Position amende de Jackson


Utilisation des mandrins rigides qui
forcent la courbure de la sonde
d'intubation
Masque laryng

Intubation difficile
alternatives

Position amende de Jackson


Utilisation des mandrins rigides qui
forcent la courbure de la sonde
d'intubation
Masque laryng
Minitrachotomie avec un kit
appropri

Le drainage des
panchements
pleuraux

Rarement ralis en prhospitalier


Indications
Le pneumothorax compressif
Le pneumothorax ou lhmothorax sous
tension avec un retentissement sur la
ventilation et sur l'oxygnation
Hmothorax important ncessitant une
autotransfusion
Plaie soufflante

Monitorage de ltat
respiratoire

1- Surveillance clinique

Inspection
Auscultation
Surveillance de la sonde dintubation
Paramtres vitaux
Le monitorage de la pression du
ballonnet

2Monitorage
ventilatoires

des

paramtres

Monitorage de ltat
respiratoire

3 - Saturation pulse en oxygne


(SpO2)
Facteur pronostique de gravit en
traumatologie
Permet une dtection plus prcoce, et
plus fiable de lhypoxmie par rapport
lvaluation clinique
Les critres dcisionnels amenant la
ralisation dune intubation trachale
Limites +++
Il existe une variation moyenne de plus
ou moins 4 % entre SpO2 et SaO2

Monitorage de ltat
respiratoire

4- Monitorage de la capnographie
La mthode de rfrence pour dtecter
lintubation oesophagienne
Un lment de scurit incontournable
pour la surveillance du patient ventil
Elle permet de guider les manoeuvres
de
ranimation
en
cas
darrt
cardiaque
Une valeur pronostique chez les
patients traumatiss graves
Les variations de la PETCO2 ne
refltent les variations de la PaCO2 que

Prise en charge
hmodynamique

1: valuation de ltat de choc


(FC et PA non invasive)
2: Estimation quantitative de
lhypovolmie
3: Prise de voies dabord
4: Objectifs tensionnels chez le
traumatis grave
5: CAT thrapeutique +++

Objectifs tensionnels
Faut il restaurer la pression
artrielle?

Stern SA et coll. Effect of blood pressure on hemorrhage volume and


survival in a near-fatal hemorrhage model incorporating a vascular injury
Ann Emerg Med. 1993

Objectifs tensionnels

Objectifs tensionnels
Faut il restaurer la pression
artrielle?
Concept de lhypotension
80 90 mmHg PAS
permissive
120 mmHg PAS et 90 mmHg PAM
en cas de traumatisme crnien
associ pour assurer une bonne
perfusion cerbrale (PPC 70
mmHg)

Prise en charge
hmodynamique

Remplissage vasculaire
Catcholamines
Pantalon antichoc
La
transfusion
en
hospitalier
Autotransfusion
Gestes dhmostase

pr-

Remplissage vasculaire et
traumatismes graves

Remplissage
vasculaire
Faut il remplir les
polytraumatiss ?
Quel solut choisir ?

Choc hmorragique et
modes de dcs
Dfaillance multiviscrale
Insuff rnale
Insuff hpatique
CIVD

Dcs diffrs ou tardifs

Dsamorage cardiaque

Dcs prcoces

Remplissage
vasculaire
Faut il remplir les
polytraumatiss ?
Quel solut choisir ?

Colloids versus crystalloids for fluid


resuscitation in critically ill patients.
Roberts I. Cochrane Database Syst Rev. 2004

Stratgie
Si perte sanguine estime est infrieure
20 % du volume circulant, les cristallodes
sont perfuss en premire intention

SSH
Concept
de

Small
volume
ressuscitation
En cas d'hypovolmie grave l'injection
de 4 mL/kg de S.S.H. 7,5 %

Catcholamines
Noradrnaline la posologie de
0,5 5 g / kg / min
puis ensuite ladrnaline la
posologie de 0,5 5 g / kg /
min.

Monitorage
hmodynamique

Clinique
Tachycardie

Signe prcoce dune hypovolmie


Peu spcifique par son caractre
multifactoriel

Bradycardie

Signe dalarme
Souvent synonyme dhypovolmie svre ou
dun ACR

Monitorage
hmodynamique

ECG
Recommand en cas de traumatisme
grave
Lexistence de troubles du rythme, de la
conduction ou de repolarisation peut
rvler une contusion myocardique
Un ECG normal nexclut pas lexistence
dune contusion myocardique
Lexistence dun microvoltage diffus ou
dune alternance lectrique peut faire
voquer une tamponnade cardiaque

Monitorage
hmodynamique

Monitorage de la pression artrielle

lment
cl
du
monitorage
hmodynamique du traumatis grave
La PA moyenne (PAM) est lun des
principaux
dterminants
de
la
perfusion viscrale.
Profil > valeur initiale
Non invasive (brassard adapt)
Invasive si possible (mise en place < 10
min)
Monitorage
biologique
de

lhmoglobine

Monitorage
hmodynamique

Monitorage du dbit cardiaque


Oxymtrie de pouls

Monitorage
hmodynamique

Monitorage du dbit cardiaque


Oxymtrie de pouls
Capnographie expire

Monitorage
hmodynamique

Monitorage du dbit cardiaque


Oxymtrie de pouls
Capnographie expire
Doppler oesophagien

Monitorage
hmodynamique

Monitorage du dbit cardiaque


Oxymtrie de pouls
Capnographie expire
Doppler oesophagien
Echodoppler

Dtresse neurologique

La
gravit
des
traumatismes
crniens (TC) est lie
Lsions crbrales immdiates
Agressions
secondaires
dorigine
systmique (ACSOS) dont la frquence
est particulirement leve la phase
prcoce

Monitorage
neurologique

Le score de Glasgow (GCS)


Le score de rfrence utilis pour
valuer la gravit des TC, notamment le
Glasgow moteur
Son interprtation est difficile en cas
dhypoxie,
hypotension
ou
dune
intoxication associe
Il doit tre complt par un examen
neurologique rpt dans le temps

Dtresse neurologique

GCS 8 : indication de l'intubation


et de la ventilation
Maintenir les autres paramtres
vitaux
Immobilisation du rachis cervical

Monitorage
neurologique

Le score de Glasgow (GCS)


tat des pupilles

Monitorage
neurologique

Doppler
transcrnien
prhospitalier

en

valuation du DSC par la mesure de la


PPC
Sa ralisation est facile mais ncessite
une bonne connaissance thorique et
pratique
valuation +++

Analgsie

La douleur a des consquences


physiopathologiques dltres
Titration par des bolus de morphiniques
(50 g de Fentanyl ou de 5 g de
Sufentanyl
valuation par EVA
Surveillance de ltat hmodynamique
et respiratoire
Parfois : anesthsi gnrale

III: Bilan lsionnel


Systmatique
Exhaustif de la tte au pied
Une lsion mdullaire doit
tre recherche de principe
+++

IV: Mise en condition avant


le transport
Immobilisation
Minerve cervicale
Immobilisation par attelles
Relevage
Immobilisation par matelas
dpression

Prvention des infections


Prvention de l'hypothermie

V: Le relais pr et intrahospitalier
Moment essentiel de la
prise en charge du patient +
++
Continuit des soins de
ranimation
et
de
l'analgsie
Transmission exhaustive
Document dintervention en
double

Conclusions

Le
polytraumatisme
est
une
pathologie frquente et de lourde
morbi-mortalit
La prise en charge prhospitalire
est un maillon fort pour prserv un
pronostic meilleur
Commence
par
la
rgulation
mdicale et la gestion des appels et
des moyens de sauvetage

Conclusions

Prise en charge des diffrentes


dtresses vitales ( circulatoire,
respiratoire et neurologique)
Sans oublier les gestes simples de
secours, lanalgsie, la lute contre
lhypothermie et lantibiothrapie si
ncessaire
Travail
en
groupe
(Rgulation,
quipe de SMUR) pour plus de
coordination surtout avec le service
daccueil

MERCI POUR VOTRE


ATTENTION

Pr. Ag. KSIBI. H


Service des Urgences et SAMU 04
CHU Habib Bourguiba SFAX

1re tape: Variables


physiologiques
SNC
tat hmodynamique
tat respiratoire

1re tape: Variables


physiologiques
(SNC)

Mortalit (%)

75

50

70
25

27
0

4-8

35
13
8-12 13-14

4
15

Score de Glasgow
Riou et al., Anesthesiology 2001

1re tape: Variables


physiologiques
(tat hmodynamique)

Mortalit (%)

75

50

62
25

25
0

< 65

13

65-90

> 90

PAS (mmHg)
Riou et al., Anesthesiology 2001

1re tape: Variables


physiologiques
(tat respiratoire)

Mortalit (%)

75

50

76
25

35
0

5
< 80

80-90

> 90

SpO2 (%)
Riou et al., Anesthesiology 2001

1re tape: Variables


physiologiques
GCS < 13
ou PAS < 90 mmHg
ou SpO2 < 90 %

Gravit extrme: GCS=3; PAS<65 mmHg;


SpO2<80% (ou imprenable)

2me tape : lments indiquant


une cintique violente
jection dun vhicule
Autre
passager
dcd
(mme
vhicule)
Chute > 6 m
Victime projet ou cras
Apprciation globale (dformation
du
vhicule,
vitesse
estime,
absence de casque, de ceinture de
scurit)
Blast

3me tape : Lsions


anatomiques
Trauma pntrant de la tte, du cou, du
thorax, de labdomen, du bassin, du
bras, ou de la cuisse
Volet thoracique
Brlure svre, inhalation de fume
associes
Fracas du bassin
Suspicion datteinte mdullaire
Amputation au niveau du poignet, de la
cheville, ou au dessus
Ischmie aigu de membre

4me tape : Ranimation

Ventilation assiste
Remplissage >1000 ml de
collodes
Catcholamines
Pantalon antichoc gonfl

5me tape : Terrain


(valuation ++)
Age > 65 ans
Insuffisance cardiaque,
coronarienne, Insuffisance
respiratoire
Grossesse (2me et 3me
trimestre)
Trouble de la crase sanguine

Remplissage
vasculaire
Faut il remplir les
polytraumatiss ?
Quand ?
Quel solut choisir ?

Immediate Versus Delayed Fluid


Resuscitation for Hypotensive Patients
with Penetrating Torso Injuries

Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

Immediate Versus Delayed Fluid


Resuscitation for Hypotensive Patients
with Penetrating Torso Injuries

Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

Immediate Versus Delayed Fluid


Resuscitation for Hypotensive Patients
with Penetrating Torso Injuries

Bickell WH, Wall MJ, N. Engl. J. Med. 1994

Intrt du SSH dans la prise


en charge des tats choc

Amlioration
lhmodynamique
Amlioration de la
immunologique

de
rponse

Intrt du SSH dans la prise


en charge des tats choc

Hemorrhagic Shock

David Hoyt

Intrt du SSH dans la prise


en charge des tats choc
Rsultats positifs de plusieurs
essais cliniques
One multicenter analysis of 422
trauma patients
K L Mattox. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion
for post-traumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial.
Ann Surg. 1991

Multicenter, double-blind, randomized study


Hypotensive trauma patients received 250 mLofeither the treatment
solution (7.5% NaCl in 6% dextran 70) or a standard isotonic
resuscitation solution (PlasmaLyte/Lactated Ringer's/saline) as initial
intravenous infusion.
Inclusion criteria:

(1) 16 years of age or older,


(2) victim of penetrating or blunt trauma within
the last hour before randomization
(3) initial field systolic blood pressure of 90 mmHg
or less

Exclusions included : (1) Initial trauma score equal or less than 2


(2) revised trauma score equal or less than 1
(3) Pregnancy
(4) History of seizures, coagulopathy, liver or renal
disease

Mta-analyse en 1997
Wade CE. Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70
in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies.
Surgery. 1997

Mta-analyse en 1997

Mta-analyse en 1997

Mta-analyse en 1997