TuberculosisParu

MultiDrugsResistance

PEMBIMBING:
DR.ZUKRIANTUKE,SP.P

DISUSUNOLEH:
DR.OZIERAMANDADILLY

PENDAHULUAN

Resistensi terhadap Obat Anti Tuberkulosis

(OAT) terlebih lagi multi drug resistant
tuberculosis (TB-MDR) telah menjadi masalah
kesehatan yang serius di beberapa negara,
termasuk Indonesia.1

 Laporan WHO tahun 2007 menyatakan telah terjadi

mono resisten OAT 10,3%, poli resisten OAT 17,0%

dan TB-MDR 2,9%
Pada tahun 2009 di dunia diperkirakan terdapat
kasus TB-MDR sebanyak 250.000 kasus namun
hanya 12% atau 30.000 kasus terkonfirmasi
WHO, Indonesia berada pada peringkat ke-8 dari 27
negara dengan kasus TB-MDR terbanyak di dunia.

Kasus

IDENTITASPASIEN
Nama Pasien
: Tn. W
Usia
: 32 tahun
Alamat
: ds.Limbatihu
Pekerjaan
: Nelayan
No. CM
: 10 36 46
Tanggal Masuk RS
: 11 Mei 2015
Jumlah Kontak serumah
: 2 orang ( < 14 tahun :
1 orang > 14tahun : 1 orang

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa
Keluhan utama

Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :

Batuk darah (+), keringat malam (+).

Riwayat penyakit Dahulu

Riwayat pengobatan TB sebelumnya (dari pertama

hingga akhir ) :

Tahun 2003 : tuntas dan sembuh

Tahun 2013 : tuntas dan sembuh

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat TB (tidak ada data)

Riwayat Sosial Ekonomi

1.Rokok
2.Alkohol

: (24 batang sehari) sdh berhenti

: sejak muda

PEMERIKSAANFISIK
Pemeriksaan fisik awal
Keadaan Umum
: Normal
Kesadaran
: CM
Berat Badan
: 49 kg
Status Generalisata
:
Thorax
:
Jantung & Paru (otot bantu napas ) : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : dbn

PEMERIKSAANPENUNJANG
Hasil Laboratorium tanggal 2 Mei 2015
Jenis
Leukosit

Hasil
6.200/ul

Hemoglobin

14,2 gr/dl

Hematokrit

44,1 %

Trombosit

291.000/ul

GDS

95 mg/d;

TSH

0,8u/ml

Kalium

3,7 mmol/L

Natrium

133 mmol/L

Chlorida

106 mmol/L

Rontgen Thorax :

Paru kanan
Paru kiri

: infiltrat dan fibrosis

: infiltrat dan fibrosis

Kesan : Tb Paru
Kultur Kuman :
Micobacterium tuberkulosis resisten : INH dan
Rifampisin

diagnosa
Tb paru multi drugs resisten

Terapi
Mulai pengobatan TB :
Kanamisin
: 750 mg
Levofloxacin
: 750 mg
Sikloserin
: 500mg
Etionamid
: 500mg
Pirazinamid
: 1500mg
B6
: 100mg

Evaluasi harian

Tbc definsi
Gejala klinis
Penunjang

Pembahasan pasien

Macam2 resistensi

Mono resisten

:resisten terhadap satu obat lini pertama

Poli resisten

:resisten terhadap lebih dari satu OAT lini

pertama selain kombinasi isoniazid dan
rifampisin.

Multi drug resistant (MDR)

:resisten

terhadap

sekurang-kurangnya

isoniazid dan rifampisin

Extensively

drug

resistant :TB-MDR ditambah kekebalan terhadap

(XDR)

salah satu obat golongan flourokuinolon

dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi
lini kedua (kapreomisin, kanamisin dan
amikasin).

Total Drug Resistance(TDR)

:resisten baik dengan lini pertama maupun

lini kedua. Pada kondisi ini tidak ada lagi
obat yang bisa dipakai.

Pada pasien ini didapatkan :

Riwayat pengobatan tb

termasuk dalam Multi drug resistant (MDR)

pembahasan
Definisi MDR/ResistensiGandaadalah:M.

tucerkulosis yangresistenminimalterhadap
RifampisindanINHsecarabersamaandengan
atautanpaOATlainnya
Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TBMDR ) merupakan masalah terbesar terhadap
pencegahan dan pemberantasan TB dunia. Pada tahun
2010 WHO menyatakan insidens TB-MDR meningkat
secara bertahap merata 2% pertahun. Prevalens TB
diperkirakan WHO meningkat 4,3% di seluruh dunia
dan lebih dari 200 kasus baru terjadi di dunia

SUSPEKTB-MDR

Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah:9

Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (Kasus kronik)
Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS
Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah
pemberian sisipan.
Pasien TB kambuh
Pasien TB yang kembali setelah lalai/default
Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR
Pasien koinfeksi TB dan HIV

Rwyt 2003 2013

Didapatkan tb relaps sesuai denga kriteria 6
Sehingga dilakukan pmriksaan kultur dan

sensitivitas kuman mtb didaptkan resisten dan

sensitif trhdp .

Gejala Sistemik :
Demam terutama dimalam hari
Berkeringat dingin malam hari tanpa aktivitas atau
sebab yang jelas
Penurunan napsu makan
Penurunan berat badan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PemeriksaanRadiologi :

Gambaran thorax menunjukkan adanya lesi

berupa infiltrat, fibroinfiltrat/ fibrosis,
konsolidasi/ kalsivikasi, tuberkuloma, dan kavitas.
Bronchografi :
Merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena
TB.

Laboratorium :
Darah : leukositosis/ leukopenia, LED meningkat
Sputum : BTA S/P/S, kultur sputum gram sensitivity, sputum media
LJ, DST, Gene-Xpert
Test Tuberkulin : Mantoux test (indurasi lebih dari 10-15 mm)

Saat ini uji kepekaan M.tuberculosis secara tepat ( rapid test )

sudah direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai
penampisan.
Metode yang tersedia adalah:
1.Line probe assey ( LPA )
2.Gene Xpert

TATALAKSANA
Pada dasarnya strategi pengobatan pasien TB MDR
mengacu kepada strategi DOTS.
Semua pasien yang sudah terbukti sebagai TB MDR
dipastikan dapat mengakses pengobatan TB MDR yang
baku dan bermutu.
Paduan OAT untuk pasien TB MDR adalah paduan standar
yang mengandung OAT lini kedua. Paduan OAT tersebut
dapat disesuaikan bila terjadi perubahan hasil uji kepekaan
M. tuberculosis dengan paduan baru yang ditetapkan oleh
TAK.

Fase-fasePengobatanTB-MDR
I. Fase Pengobatan intensif
Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi
(kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang-kurangnya selama
6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan
a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu
Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasien diamati untuk:
Menilai keadaan pasien secara cermat
Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping
Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) yang intensif
Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan
berdasarkan:
Tidak ditemukan efek samping
Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai
dengan pedoman pengobatan TB MDR

a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu

Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasien diamati untuk:
Menilai keadaan pasien secara cermat
Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping
Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
yang intensif
Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan
berdasarkan:
Tidak ditemukan efek samping
Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan
sesuai dengan pedoman pengobatan TB MDR

b. Fase rawat jalan

Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum
diberikan oleh petugas kesehatan dengan disaksikan PMO
kepada pasien. Pada fase rawat jalan ini obat oral ditelan di
rumah pasien hanya pada libur
II. Fase pengobatan lanjutan
Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan
Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan
Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan
TB MDR mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi
dengan dokter setiap 1 bulan

TATALAKSANA
Pilihan paduan baku OAT untuk pasien TB
dengan MDR saat ini adalah paduan standar
(standardized treatment)yaitu:
KmEtoLfxCsZ-(E)/EtoLfxCsZ-(E)

Pada pasien ini

OATuntukpengobatanTBMDR.
Pengobatan pasien TB MDR menggunakan paduan OAT yang terdiri dari OAT lini
pertama dan lini kedua, yang dibagi dalam 5 kelompok berdasar potensi dan
efikasinya, yaitu :
Golongan
Golongan-1

Golongan-2

Golongan-3

Golongan-4

Golongan-5

Jenis

Obat

Obat Lini Pertama

Isoniazid (H)

Pirazinamid (Z)

Rifampisin (R)

Streptomisin (S)

Etambutol (E)

Kanamisin (Km)

Amikasin (Am)

Kapreomisin (Cm)

Levofloksasin (Lfx)

Moksifloksasin (Mfx)

Ofloksasin (Ofx)

Etionamid (Eto)

Terizidon (Trd)

Protionamid (Pto)

Para amino salisilat (PAS)

Sikloserin (Cs)

terbukti

Clofazimin (Cfz)

Clarithromisin (Clr)

tidak

Linezolid (Lzd)

Imipenem (Ipm).

Amoksilin/ Asam Klavulanat

Obat suntik lini kedua

Golongan Floroquinolone

Obat bakteriostatik lini kedua

Obat

yang

efikasinya

belum
dan

direkomendasikan oleh WHO

(Amx/Clv)

PerhitungandosisOATMDR
OAT

BeratBadan(BB)
< 33 kg

33-50 kg

51-70 kg

>70 kg

Pirazinamid

20-30 mg/kg/hari

750-1500 mg

1500-1750 mg

1750-2000 mg

Kanamisin

15-20 mg/kg/hari

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

Etambutol

20-30 mg/kg/hari

800-1200 mg

1200-1600 mg

1600-2000 mg

Kapreomisin

15-20mg/kg/hari

500-750 mg

1000 mg

1000 mg

Levoflosasin

7,5-10 mg/kg/hari

750 mg

750 mg

750-1000 mg

Moksifloksasin

7,5-10 mg/kg/hari

400 mg

400 mg

400 mg

Sikloserin

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000 mg

Etionamid

15-20 mg/kg/hari

500 mg

750 mg

750-1000 mg

PAS

150 mg/kg/hari

8g

8g

8g

PengobatanAjuvanpadaTBMDR

Nutrisi tambahan :
Pengobatan TB MDR pada pasien dengan status gizi
kurang, keberhasilan pengobatannya cenderung
meningkat jika diberikan nutrisi tambahan berupa
protein, vitamin dan mineral (vit A, Zn, Fe, Ca, dll).

Pemberian mineral tidak boleh bersamaan dengan

fluorokuinolon karena akan mengganggu absorbsi

obat,

Kortikosteroid.
Kortikosteroid diberikan pada pasien TB MDR
dengan gangguan respirasi berat, gangguan susunan
saraf pusat atau perikarditis

komplikasi