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El duelo en familiares de personas

desaparecidas
Intervencin en salud mental
Abancay , mayo 2015

Manuel Eduardo Escalante Palomino


Mdico Psiquiatra
Equipo Tcnico de la Direccin de Salud Mental
MINISTERIO DE SALUD

VIOLENCIA SOCIO POLTICA


La violencia socio poltica que vivi el Per entre 1980 y 2000
constituy el episodio de violencia ms intenso, ms extenso y ms
prolongado de toda la historia de la Repblica del Per.

Estimacin del total de vctimas causadas por el conflicto armado


interno entre 1980 y el 2000
Informe de la Comisin de la Verdad y Reconciliacin

Nmero total de muertos y desaparecidos se puede estimar en 69,280 personas, (intervalo de


confianza al 95% cuyos lmites superior e inferior son 61,007 y 77,552).
46% provocadas por el PCP-Sendero Luminoso;
30% provocadas por Agentes del Estado;
y 24% provocadas rondas campesinas, comits de autodefensa, MRTA, grupos paramilitares,
agentes no identificados o vctimas ocurridas en enfrentamientos o situaciones de combate armado.

A la CVR se report aprox 24,000. (18,397 personas fueron identificadas especficamente con
sus nombres completos)
5,000 documentadas en bases de datos de la Defensora del Pueblo o de las ONG de Defensa
de los Derechos Humanos (ODH).
Muchas otras vctimas nunca han sido documentadas debido a diversas razones: los testigos
viven en zonas muy remotas del pas, algunos testigos pueden estar profundamente
traumatizados y seguir temiendo represalias si cuentan su experiencia, algunas vctimas
fatales murieron sin que queden testigos vivos de los hechos, etc.

La Comisin de la Verdad y Reconciliacin (CVR)


8,558 son personas desaparecidas, distribucin de los casos

Ayacucho

3850

45.0%

Hunuco

1101

12.9%

Junn

839

9.8%

San Martn

614

7.3%

Apurmac

436

5.1%

Huancavelica

432

5.0%

Ucayali

363

4.2%

Otros

923

10.7%

Total

8558

100.0%

Respuesta emocional frente a una prdida de un familiar

Ante el fallecimiento de un ser querido, las personas presentan sentimientos de tristeza


profunda y llanto, que puede durar meses para superarlo o adaptarse a la prdida.

Si estas manifestaciones se prolongan por ms tiempo, lo son muy intensas la persona


puede hacer abandono total de sus actividades y responsabilidades; por lo que es
importante pedir ayuda profesional.

Existe un proceso de adaptacin emocional para aceptar la partida de la persona,


asumindolo como una parte natural de la vida, aun as pueda embargar un duro golpe y
confusin, lo que puede dar lugar a largos perodos de tristeza en la persona afectada.

Definiciones

OMS: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no


solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Salud mental estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus


propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede
trabajar de forma productiva y fructfera y es capaz de hacer una contribucin a su
comunidad.

Trastorno mental: alteraciones de los procesos cognitivos y afectivos, consideradas


como anormales con respecto al grupo social de referencia del cual proviene el
individuo. Se puede tratar de alteraciones en el razonamiento, el comportamiento,
la facultad de reconocer la realidad o de adaptarse a las condiciones de la vida.

Clasificacin Internacional de las Enfermedades


CIE 10 OMS
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)

F32 Episodios depresivos.


F32.0 Episodio depresivo leve.
F32.1 Episodio depresivo moderado.
F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
F32.8 Otros episodios depresivos.
F32.9 Episodio depresivo sin especificacin.

Clasificacin Internacional de las Enfermedades


CIE 10 OMS
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F33 Trastorno depresivo recurrente.
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas
psicticos.
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas
psicticos.
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin.
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin.

Clasificacin Internacional de las Enfermedades


CIE 10 OMS
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F34.0 Ciclotimia.
F34.1 Distimia.
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes.
F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacin.
F38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados.
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos).
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacin

Clasificacin Internacional de las Enfermedades


CIE 10 OMS
F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin

F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin.


F43.0 Reaccin a estrs agudo.
F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico.
F43.2 Trastornos de adaptacin.
F43.8 Otras reacciones a estrs grave.
F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin.

Clasificacin Internacional de las Enfermedades


CIE 10 OMS - Captulo XXI
Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud
Personas con riesgos potenciales para su salud, relacionados
con circunstancias econmicas y psicosociales
Z55 Problemas relacionados con la educacin y la alfabetizacin
Z56 Problemas relacionados con el empleo y el desempleo
Z57 Exposicin a factores de riesgo ocupacional
Z58 Problemas relacionados con el ambiente fsico
Z59 Problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias
econmicas
Z60 Problemas relacionados con el ambiente social
Z61 Problemas relacionados con hechos negativos en la niez
Z62 Otros problemas relacionados con la crianza del nio
Z63 Otros problemas relacionados con el grupo primario de apoyo,
inclusive circunstancias familiares
Z64 Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales
Z65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales

Z63.4 Duelo [V62.82]

Esta categora puede usarse cuando el objeto de atencin clnica es una


reaccin a la muerte de una persona querida.
Como parte de su reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan
sntomas caractersticos de un episodio de depresin mayor (p. ej., sentimientos de
tristeza y sntomas asociados como insomnio, anorexia y prdida de peso).
La persona con duelo valora el estado de nimo depresivo como normal, aunque
puede buscar ayuda profesional para aliviar los sntomas asociados como el insomnio
y la anorexia.
La duracin y la expresin de un duelo normal vara considerablemente entre los
diferentes grupos culturales.

ICD-10-OMS / DSM IV

El manual diagnstico de los trastornos mentales DSM-IV-TR, en problemas


adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica, incluye el duelo y lo define
como la reaccin ante la muerte de una persona querida. Emplea el cdigo
V62.82, no atribuible a trastorno mental. La clasificacin internacional de las
enfermedades CIE 10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, dentro de los
factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de
salud, en los problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluidas las
circunstancias familiares, emplea el cdigo Z63.4 para el duelo normal
(desaparicin o fallecimiento de un miembro de la familia), mientras que utiliza los
trastornos de adaptacin F43.2 para las reacciones de duelo de cualquier duracin
que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos.

ICD-10-OMS / DSM IV
El duelo es la respuesta natural a la prdida de cualquier persona, cosa o valor con la
que se ha construido un vnculo afectivo, y como tal, se trata de un proceso natural y
humano y no de una enfermedad que haya que evitar o de la que haya que curarse.
Los sntomas de tristeza del duelo podran parecerse a los del Trastorno Depresivo
Mayor, aunque no indicaran un trastorno mental. Para prevenir diagnsticos falsospositivos, los criterios diagnsticos del DSM para Trastorno Depresivo Mayor excluyen
el duelo no complicado de corta duracin y moderada intensidad. Sin embargo, el
DSM no excluye las reacciones depresivas que aparecen ante otras prdidas, incluso
cuando stas no son complicadas en duracin e intensidad.
Los episodios depresivos sin complicaciones desencadenados por duelo y por otras
prdidas tienen perfiles sintomticos similares. Por ello, segn estos autores, los
datos de su investigacin no apoyan la validez de excluir nicamente del diagnstico
de Trastorno Depresivo Mayor, el duelo no complicado, sino que tambin debera
aplicarse a las reacciones ante otras prdidas.

Componentes del duelo

Son tres:
(a) una reaccin universal ante la prdida, en el sentido de que constituye una
faceta que aparece en todas las culturas, aun cuando sus manifestaciones puedan
ser muy diferentes.
(b) Produce sufrimiento, el cual puede encontrarse asociado, tanto a
comportamientos activos de malestar como a comportamientos pasivos de tipo
depresivo.
(c) Puede afectar negativamente a la salud de la persona que lo experimenta.

Proceso de duelo

Ante el fallecimiento de un ser querido, las personas entran en un proceso de duelo


invadidas por sentimientos de tristeza profunda y llanto, que puede durar hasta tres meses
para superarlo o adaptarse a la prdida. Si el duelo se prolonga por ms tiempo, la
persona puede entrar en un duelo complicado; por lo que es importante pedir ayuda
profesional.

El duelo es un proceso de adaptacin emocional para aceptar la partida de la persona,


asumindolo como una parte natural de la vida, aun as pueda embargar un duro golpe y
confusin, lo que puede dar lugar a largos perodos de tristeza y depresin en la persona
afectada.

Proceso de duelo
El duelo tiene tres fases:
Fase de Negacin, ocurre al inicio y se caracteriza porque la persona no acepta la realidad;
Fase de Lucha, caracterizada por un afronte emocional y lucha para asumir la realidad; y la
Fase de Resignacin; es decir cuando se acepta la realidad y se asume que la prdida es
inevitable.

Las personas reaccionan de forma diferente ante la prdida de un ser querido, lo que va a
depender de la susceptibilidad de su sistema nervioso y de los factores culturales.
Las mujeres son ms expresivas ante diferentes sentimientos frente a los hombres que son
menos expresivos.

Etapas o fases en el proceso de duelo


Lindemann

Conmocin e incredulidad; Duelo agudo; Resolucin


Parkes y Bowlby
Aturdimiento; Anhelo y bsqueda; Desorganizacin y desesperacin; Reorganizacin
Engel
Conmocin e incredulidad; Desarrollo de la conciencia; Restitucin; Resolviendo la
prdida; Idealizacin; Resolucin
Kbler-Ross
Negacin; Ira; Negociacin; Depresin; Aceptacin
Rando
Evitativa; De confrontacin; De restablecimiento
Neimeyer
Evitacin; Asimilacin; Acomodacin

Tareas propuestas
Aceptar la prdida del objeto: poder hablar de la prdida, poder
hablar de ella
Experimentar las emociones vinculadas a la prdida
Capacitarse para desenvolverse en el mundo sin el objeto perdido
Recolocacin de lo perdido de modo que no impida el investimento
afectivo de otros objetos

Recomendaciones para enfrentar el duelo

Estar rodeado de amigos y familiares, porque ellos los acompaarn y escucharn.


Aceptar los sentimientos. Tras la prdida de un ser querido es normal que la
persona sienta tristeza, frustracin, cansancio, rabia.
Expresar los sentimientos; es decir contar la experiencia con alguien, es un modo
de demostrar lo que se siente y de recordar a su ser querido.
Reiniciar sus actividades cotidianas, sea trabajo o estudio lo ms pronto posible.
La persona debe asumir que debe seguir adelante, y hay personas alrededor que
los necesitan y tambin los quieren.
Buscar apoyo institucional, (iglesias, parroquias).

Duelo
El proceso de duelo debe siempre contextualizarse culturalmente.
El duelo pasa por diferentes etapas:

shock,
confusin,
bsqueda,
aceptacin,
reintegracin.

Hay tres tipos principales de duelo patolgico:


sndrome de prdida inesperada,
sndrome de duelo ambivalente y
duelo crnico.

Desaparecidos
Las desapariciones forzosas
afectan al individuo,
a sus familiares y
a toda la comunidad.

Madres cuyos hijos han desaparecido y que, despus de casi treinta aos, an siguen
esperando la aparicin de su hijo.
Familiares suelen resistirse a aceptar la muerte de un miembro desaparecido y, en
muchos casos, sufren sntomas de duelo complicado, como imgenes intrusivas o
crisis emocionales graves, o niegan los efectos de la prdida. Como consecuencia, les
suele resultar difcil efectuar las actividades habituales del trabajo y del hogar.
Es necesario que se revele oficialmente lo que ha acontecido a la persona
desaparecida y que se reconozcan las consecuencias que las desapariciones implican
para los familiares .

Desaparecidos
Las desapariciones forzosas estn rodeadas de silencio y miedo.
Se suscita una grave desconfianza entre las personas.
Vecinos, compaeros de clase y otros miembros de la comunidad evitan el contacto con
los familiares de personas desaparecidas.
Puede complicarse el proceso de duelo de los familiares si no se realiza una ceremonia
culturalmente adecuada, para dar el ltimo adis a la persona desaparecida.
Las circunstancias pueden dificultar el proceso de duelo, en particular cuando un
miembro de la familia est desaparecido. En ese caso, no se realizar una ceremonia
para dar el ltimo adis, pues se desconoce lo que ha acontecido al ser querido.
Se niega a las personas desaparecidas un lugar entre los vivos, as como un lugar entre
los muertos " .
Deberan evaluarse mejor los efectos que probablemente tendra un nmero mayor de
manifestaciones de duelo en la salud fsica y mental de los individuos y de la poblacin
en su conjunto.

Consecuencias psicolgicas y psicosociales de la desaparicin


En el plano individual
Incertidumbre angustiosa
Atrapados entre la esperanza y la desesperacin
Sentimientos de culpa, autorreproche y rabia
Prdida de inters en otros mbitos sociales y emocionales
En el plano familiar
Desacuerdos sobre la suerte corrida por la persona desaparecida
Dificultades para comunicarse con el resto de la familia / aislamiento emocional
Dificultades que plantea la asuncin de nuevas funciones
Brecha en la historia familiar
Lucha contra el olvido

Consecuencias psicolgicas y psicosociales de la desaparicin

En el plano comunitario-social
Estigma
Aislamiento
Evasin/retraimiento
Condicin indeterminada
Ausencia de rituales

Procesos de duelo y luto

Por duelo se entiende la pena, el sufrimiento y el desamparo emocional causados


por la muerte o la prdida de un ser querido.

El trmino luto hace referencia al proceso de reaccin ante la prdida y la muerte,


a las ceremonias, particulares en cada cultura, que se realizan cuando una
persona muere en una comunidad. El concepto abarca conmemoraciones,
honras fnebres, velatorios, vestimenta de luto, etc. Una ceremonia
culturalmente adecuada para dar el ltimo adis, que brinda la posibilidad de decir
adis y manifestar el cario al difunto, normalmente surte un efecto positivo en el
proceso de duelo. Ayudar a los deudos a aliviar sus posteriores sentimientos de
ira y culpa.

Procesos de duelo y luto


Se niega a las personas desaparecidas un lugar entre los vivos, as
como un lugar entre los muertos".
Con frecuencia, los familiares tienen que enfrentar los problemas
econmicos, jurdicos y sociales que puede traer aparejados una
desaparicin. Por ejemplo, muchas de las personas desaparecidas
eran el sustento econmico del hogar y, tras la desaparicin, los
familiares afrontan una prdida del ingreso.
Cuando no existe un reconocimiento oficial de la condicin de
personas desaparecidas, es posible que los familiares no reciban el
apoyo que normalmente se presta en casos de fallecimiento. En
algunas culturas, la ley prohbe que las mujeres vuelvan a casarse
hasta varios aos despus de la desaparicin de sus maridos.
Adems, puede ser difcil obtener asesoramiento jurdico. Algunas
familias gastan el dinero de que disponen para obtener ese
asesoramiento; pero, la mayor parte de ellas no pueden costearlo,
no saben dnde y cmo conseguirlo o no se atreven a solicitarlo.

Duelo complicado

Rasgos particulares caracterizan a la persona en duelo.


sensaciones somticas de angustia, siente un nudo en la garganta,
dificultades para respirar, adems de mucha tensin y fatiga.
Pensamientos con la imagen del pariente perdido y
sentimientos muy intensos de culpa.
Pierde calidez en las relaciones con los dems y experimenta
sentimientos de hostilidad.

El comportamiento de una persona en duelo profundo


tambin muestra cambios considerables.
Puede parecer hiperactiva e inquieta, pero al mismo tiempo es incapaz
de iniciar o de mantener una actividad organizada.
Tambin es muy comn que estas personas eviten situaciones que
podran recordarles a la persona que han perdido.

Duelo complicado

La duracin de estas reacciones de duelo depende de lo que la persona logra


hacer a travs del duelo. Esto incluye readaptaciones al entorno en que ha
desaparecido el allegado y la creacin de nuevas y slidas relaciones.
El duelo patolgico suele ser una experiencia muy intensa e incontrolada de
sensaciones y comportamientos que son normales durante el duelo. Asimismo, en
el caso de personas desaparecidas, puede impedir el luto o el curso del proceso
de duelo.
En estudios recientes, se ha demostrado que el proceso de elaboracin del duelo
se vuelve particularmente difcil cuando las circunstancias de la muerte
representan una amenaza para las concepciones de la persona en cuestin o
cuando recibe escaso apoyo social.

Duelo complicado
Los familiares de personas desaparecidas experimentan el duelo de manera diferente de
quienes lloran la muerte de seres queridos.
Por lo general, en el caso de personas desaparecidas, no se realiza una adecuada
ceremonia para dar el ltimo adis.
Muchos profesionales de la salud mental han observado que si los familiares optan por
aceptar la muerte de la persona desaparecida, sienten que la estn "matando". O pueden
tener fantasas de que su ser querido est viviendo en algn lugar lejano y que no vuelve a
casa porque no le est permitido, o que est en prisin.
En nuestro pas existen lugares a manera de fosa comn, de las que ser poco menos que
imposible lograr la cabal identidad de los restos.
Esta incertidumbre favorece que se mantengan ciertas esperanzas sobre la base de
rumores segn los cuales, sus familiares estaban retenidos en centros secretos.

Duelo patolgico

La pena mrbida: emociones negativas (tristeza, ira, culpa, confusin) muy intensas y
duraderas que interfieren negativamente en su vida cotidiana.

Entre el 10 y el 20% de las personas afectadas necesitan ayuda profesional.

El diagnstico del duelo patolgico: no logran superar alguna de las fases, o por una duracin
superior a dos aos.

Los factores de riesgo del duelo patolgico tienen que ver con el tipo de muerte, la relacin con
el fallecido, la personalidad del superviviente y las circunstancias sociales.

El riesgo de suicidio no est especialmente elevado durante el duelo.

La intervencin sobre el duelo no complicado se basa en la facilitacin del ritual


funerario, y el apoyo y consejo.
La intervencin sobre el duelo complicado es fundamentalmente psicoteraputica. La
medicacin debe utilizarse de manera puntual y econmica.