EVALUACION

INICIAL DE
TRAUMA
Presentado por: Kenneth
Lpez
Dr. Copeland
Ciruga II
UNAH-VS

TRAUMA
Lesin fsica internas
y/o externas generada
por
un
agente
o
violencia externo .
Entendemos por trauma a
toda aquella herida o
lastimadura, lesin que se
provoca
sobre
el
organismo o sobre la
psiquis de una persona,
causando alteraciones del
funcionamiento normal de
tales
elementos.

Distribucin de muerte en trauma

La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos

tres periodos de tiempo:
Primera etapa.
Segunda etapa.
Tercera etapa.

Primera etapa
Se da por:
1. Ruptura de la
aorta
2. Lesiones
cardiacas
3. Lesiones en
tronco o Medula
Espinal alta

Segunda etapa
R
Hematoma
subdural o
u
epidural
pFractura
de pelvis
Hemoneumotrax
t
u
r
a
d
e
b
Se da enalos primeros minutos y horas.
z

Tercera etapa

ATENCION PREHOSPITALARIA
Comienza con la valoracin del paciente, se valora con una
evaluacin simultanea de diferentes caractersticas clnicas
sencillas. Estas incluyen:
1. Nivel de conciencia: condicin de alerta, esta el paciente
despierto, con los ojos abiertos?, reacciona a estmulos
verbales?, despierta solo a estmulos dolorosos?.
Las alteraciones de conciencia pueden indicar muchas cosas; la

hipoventilacin o la hipoxemia son dos causas comunes.

2. Hallazgos Fsicos: datos que pueden derivarse de la disminucin

del contenido alveolar de oxigeno (hipoxia), deterioro del contenido
de oxigeno en sangre (hipoxemia) o mala distribucin de la sangre
oxigenada (hipovolemia y choque) incluye palidez, enfriamiento, piel
hmeda, retraso en el llenado capilar (< 2 seg), respiraciones difciles.

3. Signos Vitales: esto incluye frecuencia respiratoria y frecuencia

cardiaca, presin arterial y si esta disponible oximetra de pulso.
Es importante hacer notar que los hallazgos normales no garantizan

una adecuada ventilacin o la proteccin de la va respiratoria.

Evaluacin Inicial
1. Preparacin
2. Triage
3. ABCDE
4. Reanimacin
5. Anexos de revisin primaria y reanimacin
6. Consideraciones para el traslado del
paciente
7. Revisin secundaria
8. Anexos de revisin secundaria
9. Reevaluacin y monitorizacin continuos
despus de la reanimacin
10.Tx medico definitivo

Preparacin

TRIAGE
El triage en el rea implica la clasificacin de pacientes con
base en la gravedad y la disponibilidad de los recursos.
Existen dos tipos de situaciones de triage:
a. Cuando el numero de pacientes y sus lesiones no exceden
los recursos del personal de urgencias.
b. Cuando el numero de pacientes y sus lesiones exceden los
recursos del personal de urgencias.

TRIAGE

Escala del Coma de Glasgow < 13 o

Presin Arterial Sistlica < 90 o
FR < 10 o > 29
Puntaje revisado de traumatismos < 11

Puntaje del Triage en Traumatismos

Sistema Cardiovascular
Sistema Respiratorio
Sistema Nervioso Central
Tipo y Localizacin de la
Lesin
5. Exploracin Abdominal
1.
2.
3.
4.

Sistema de Triage Sencillo y Tx

Rpido
Los pacientes se clasifican como de prioridad
inmediata o tarda con base en la evaluacin de tres
parmetros:
Ventilacin
Circulacin
Estado Mental

PARO TRAUMATICO
El

termino paro postraumtico se refiere al

resultado final de una variedad de procesos
patolgicos en respuesta a la lesin.

A. CAUSAS
1. Va Respiratoria:
a.
Oclusin por lengua o epiglotis
b.
Oclusin por cuerpo extrao
c.
Interrupcin traumtica directa.
2. Respiracin:
d.
Perdida del esfuerzo respiratorio por:
. Lesin grave en la cabeza
. Seccin alta de la medula espinal
. Depresin del SNC por toxinas o drogas
b. Disfuncin Mecnica:
. Neumotrax a tensin
. Neumotrax abierto amplio o bilateral
. Trax inestable
. Aplastamiento torcico
. Rotura diafragmtica
. Hemotorax
c. Otros:
. Ahogamiento
. Toxinas Sistmicas

3. Circulacin:
a. Hemorragia Grave:
.Externa
.Intratoracica
.Intraabdominal
.En pelvis o retroperitoneal
.Mltiple en huesos largos
b. Obstruccin del Flujo Sanguneo:
.Neumotrax a tensin
.Taponamiento pericrdico
c. Disfuncin Miocrdica:
.Contusin
.Rotura
.Infarto e Isquemia
.Arritmias (Choque elctrico, contusion miocrdica, hipoxemia o
isquemia global)

B. DETERMINACION DE LA VIABILIDAD
1. Probabilidad de Supervivencia. Estos incluyen pacientes con
traumatismo cerrado y traumatismo penetrante, los que
sufrieron paro traumtico antes y despus del arribo al hospital.
a. Las

victimas de traumatismo penetrante

probabilidad de supervivencia del paro cardiaco.

tienen

>

.La supervivencia de pacientes con paro cardiaco despus de

heridas punzocortantes al corazn se acerca al 40%.

.El
paro
previo
al
arribo
al
hospital
disminuye
significativamente la probabilidad de supervivencia.
.Si se presenta taponamiento pericrdico y se reconoce y trata
con rapidez, es un factor pronostico positivo.
b. Las victimas de traumatismo cerrado que sufren paro
cardiopulmonar tienen una baja probabilidad de supervivencia (0
al 3%).

C. CRITERIOS PARA INTENTAR

REANIMACION
1. Lesin obviamente incompatible con la vida.
2. Ausencia de signos vitales.
3. Falta de pulso demostrada, no tratada y apnea

por mas de 10 minutos.

4. Rigor mortis.

E. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN LA ESCENA DE LOS

HECHOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Verifique que el lugar de los hechos es seguro.

Reconozca el paro cardiaco.
Mantenga la inmovilizacin manual de la columna.
Abra una va rea atrayendo la mandbula sin inclinar la cabeza.
Ventile al paciente a una frecuencia de 12 a 16/min, use oxigeno.
Realice compresiones torcicas a una frecuencia de 100/min.
Controle la hemorragia externa grave.
Determine el ritmo ECG.
Intente llevar a cabo intubacin endotraqueal.
Revise si hay neumotrax a tensin.
Inmovilice al paciente.
Traslade rpido al paciente a un hospital.

REANIMACION EN TRAUMA
La reanimacin es un intenso periodo de atencin

medica en el cual la valoracin inicial y continua

del paciente guan hacia un diagnostico acorde y
procedimientos teraputicos que incluyen el inicio
de una intervencin quirrgica para salvar la vida
o una extremidad.
Existe un protocolo detallado para el manejo de

un paciente con trauma, uno de ellos es el curso

de reanimacin de Apoyo Vital Avanzado en
Traumatologa ATLS.

FASES DE LA VALORACION INICIAL

Exploracin Primaria (15 seg)
Va area con control de columna cervical
Voz, intercambio de aire, permeabilidad, inmovilizacin cervical.
Respiracin
Ruidos respiratorios, pared torcica, venas del cuello.
Incapacidad Neurolgica
Pupilas, movimientos de las extremidades, tipo y sitio, AVPU (A=alerta,
V=responde al estimulo verbal, P=responde solo a dolor, U=no responde)
Exposicin al paciente.
Reanimacin
Genrica: derivaciones ECG, oximetra de pulso, IV, exmenes de lab.
Incluye sondas gstricas y vesicales, o llevar a cabo exploracin
secundaria.

Exploracin Secundaria
Exploracin de la cabeza a los pies (incluyendo columna).
Antecedentes
AMPLE
(A=alergias,
M=medicamentos
tomados actualmente, P=enfermedades anteriores, L=ultimo
aliento, E=sucesos relacionados con la lesin).
Imgenes
Pueden retrasarse hasta despus de quirfano en el paciente
inestable o en riesgo de muerte.
Cuidados Definitivos
Intervencin Quirrgica (puede ser en fase de reanimacin)
Entablillado o ferulizacin
Medicamentos
(3
aes):
analgsicos,
antibiticos,
antittanos
Especialistas
Transferencia.

Exploracin Terciaria
Repetir exploraciones primaria y secundaria

dentro de las 24 horas buscando lesiones ocultas

u omitidas.
Creacin de una lista de problema con

identificacin especifica del manejo que haya

recibido de cada medico.

ESTABILIDAD DEL PACIENTE

El termino Inestable clsicamente se ha referido a parmetros
fisiolgicos como los signos vitales, pero en el contexto de reanimacin en
traumatologa este se amplia para incluir aquellos hallazgos subjetivos y
objetivos as como factores anatmicos que pueden predecir necesidades
de atencin traumatolgica especializada en el centro del trauma.

CRITERIOS PARA PACIENTES ADULTOS CON

TRAUMATISMO INESTABLE
1. FISIOLOGIA ALTERADA
Hallazgos Objetivos:
Escala del coma de Glasgow, puntaje a 14
Pulso < 60 o > 120 lat./min
P/A < 100 o > 190 mmHg sistlica
FR < 12 o > 24 res/min
Temperatura < 33 C.
Hallazgos Subjetivos:
Parlisis
Ronquera/ Incapacidad para hablar
Respiraciones Fatigosas
Deficiente intercambio de gases (SatO2 < 90%)
Dolor Grave
Sitio (s) externo (s) de hemorragia
2. ANATOMICO
Deformidad (es) grave (s): columna, cuello, trax, extremidades
Herida penetrante desde la cabeza a fosa popltea.

Una lesin significativa tambin puede sospecharse

interpretacin de las frases verbalizadas por los pacientes.
me estoy ahogando: disfuncin de va respiratoria.
no puedo deglutir: disfuncin de va respiratoria.
no puedo respirar: disfuncin ventilatoria.
permtame
sentarme(cuando
esta
acostado):

de

la

disfuncin

ventilatoria, hipoxia, taponamiento cardiaco.

por favor aydenme: perdida sangunea, hipoxemia.
me voy a morir: perdida sangunea, hipoxemia.
tengo sed: perdida sangunea.
me duele el vientre: irritacin peritoneal.
necesito que mis tripas se muevan: hemoperitoneo.
no puedo mover mis piernas: lesin de medula espinal.
por favor haga algo contra mi dolor: lesin significativa.

Pasos de la reanimacin en paciente

estable con traumatismo cerrado
A. Evaluar va respiratoria, respiracin, circulacin e incapacidad
neurolgica.
B. Inmovilizar columna cervical.
C. Administrar O2 nasalmente o mediante mascarilla.
D. Insertar al menos una va intravenosa perifrica (IV) (calibre 18 o
mayor).
E. Realizar los estudios de laboratorio del paciente estable.
F. Entablillar las extremidades deformadas.
G. Valorar las lesiones ocultas:
Cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, columna y extremidades.
Realizar exmenes rectales y plvicos selectivos.
H. Insertar sonda nasogstrica (innecesarias en la mayora de los
pacientes).
I. Insertar sonda vesical (si el paciente es incapaz de evacuar o en
fractura plvica).

k. Seleccionar los estudios radiolgicos indicados por el

mecanismo de lesin y por la exploracin fsica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Rx de Trax.
Columna Cervical: no practicar Rx si no hay sg y sx.
Pelvis: no practicar Rx si no hay sg y sx.
TC de la cabeza: si hay alguna alteracin en la conciencia
o dolor en la misma.
Imagen TC de abdomen: si hay sensibilidad o hematuria
macroscpica.
USG de abdomen: si hay sensibilidad abdominal.
Placas de columna y extremidad: si hay sensibilidad.

Pasos de reanimacin en paciente inestable

con traumatismo cerrado
A. Evaluacin de la va respiratoria.
1. Permeabilidad, voz, estridor, cuerpo extrao, lengua,
laceraciones, saturacin de oxigeno.
2. Opciones de Tx:
.Admn.. De O2 (por mascarilla).
.Aspiracin.
.Desplazamiento anterior de barbilla.
.Va area bucal.
.Va area nasofarngea.
.Intubacin endotraqueal.
.Va area quirrgica.

B. Evaluacin de la Respiracin.
1. Expresin facial, profundidad y calidad de la respiracin,
color de la piel o cianosis, msculos accesorios.
2. Trquea, venas del cuello, ruidos respiratorios, simetra
torcica, FR, cianosis central, SatO2.
3. Opciones de Tx:
Sonda endotraqueal
Descompresin del trax con aguja, unilateral o bilateral.
Sonda torcica, unilateral o bilateral.
Ventilador (manual o mecnico).
Toracotoma.
Analgesia.

C. Evaluacin de la Circulacin
1. Color de la piel, estado de conciencia, pulso palpable.
2. Calidad de pulso,
temperatura de la piel.

P/A,

llenado

capilar,

cianosis

perifrica,

3. Opciones de Tx:
.Dos vas de gran calibre IV perifricas.
.Lnea o va central si el acceso perifrico no esta disponible:
subclavia o femoral.
.2 a 3 L de Lactato de Ringer por va IV tan rpido como sea posible.
.Con hipotensin profunda o persistente, iniciar transfusin
sangunea
.Si existe signos de hipovolemia, buscar perdida sangunea: externa,
cavidad torcica, cavidad abdominal, pelvis, extremidades y
columna.

4. Si la bsqueda de hemorragia no es reveladora, otras causas de

hipotensin incluyen:
Neumotrax a tensin
Rotura o taponamiento cardiacos
Grave lesin cardiaca cerrada con ICC aguda.

D. Incapacidad Neurolgica
1. Realizar exploracin neurolgica enfocada.
2. Palpar cabeza y columna.
3. Opciones de Tx:
.Administracin de oxigeno
.Intubacin
.Manitol
.Metilprednisolona
.Craneotomia

E. Extremidades
1. Palpar extremidades y articulaciones.
2. Palpar pulsos
3. Opciones de Tx:
Cubra las heridas abiertas.
Entablille
Aplique traccin (fracturas de fmur)
F. Coloque sonda nasogstrica y sonda vesical.

PASOS DE LA REANIMACION EN UN PACIENTE

ESTABLE CON TRAUMATISMO PENETRANTE
A. Valorar al paciente va respiratoria, respiracin, circulacin y disfuncin

neurolgica.
B. Documentar el numero y los sitios de las heridas penetrantes.
C. Determinar trayectoria de la lesin.
D. Opciones de Tx:
.Oxigeno
.Al menos una va perifrica IV.
.Colocacin selectiva de sonda nasogstrica o vesical.
.Estudios de laboratorio para pacientes estable.
E. Valorar los estudios de imgenes a realizar:
.Cabeza: TAC
.Cuello: Rx AP y Lateral, con medio de contraste, endoscopia, exploracin de
cuello.
.Trax: Rx de trax; si es transmediastinica, angiografa, broncoscopia,
contraste esofgico, TAC, ecocardiograma.
.Abdomen: LPD, USG, TAC, Laparoscopia, Laparotoma.

PASOS DE REANIMACION EN UN PACIENTE INESTABLE

CON TRAUMATISMO PENETRANTE
A. Valorar al paciente va respiratoria, respiracin, circulacin y

disfuncin neurolgica.
B. Documentar el numero y los sitios de las heridas penetrantes.
C. Determinar trayectoria de la lesin.
D. Opciones de Tx:

1. Va Respiratoria
.Admn.. De O2 (por mascarilla).
.Aspiracin.
.Desplazamiento anterior de barbilla.
.Va area bucal.
.Va area nasofarngea.
.Intubacin endotraqueal.
.Va area quirrgica.

2. Respiracin:
Descompresin del trax con aguja, unilateral o bilateral.
Sonda torcica, unilateral o bilateral.

Ventilador (manual o mecnico).

Toracotoma.

3. Circulacin:
Dos vas de gran calibre IV perifricas.
Lnea o va central si el acceso perifrico no esta disponible: subclavia
o femoral.
2 a 3 L de Lactato de Ringer por va IV tan rpido como sea posible.
Vas IV por arriba y por debajo del diafragma en un traumatismo
penetrante de Trax.
Evite colocacin IV si la herida de bala esta entre el sitio IV y el
corazn.
Si se presentan signos de hipovolemia, buscar sitios de perdidas
sanguneas.
4. Coloque sonda nasogstrica y sonda urinaria.

E. Los pacientes hemodinamicamente inestables con herida

penetrante al trax pueden requerir de una sonda torcica o
toracotoma en el departamento de urgencias o en quirfano.
Las sonda torcica puede ser diagnostica o teraputica.
Si el px esta hemodinamicamente inestable despus de las
sondas torcicas, lleve a cabo toracotoma en quirfano.
3. Si se mantiene estable despus de las sondas torcicas y de
trayectoria mediastinica, realice lo siguiente:
.Ventana Pericrdica
.Ecocardiograma
.Broncoscopia
.Estudio esofgico con contraste.
1.
2.

F. El px hemodinamicamente inestable con una herida penetrante en

cuello, abdomen o en alguna extremidad requiere el control de la
hemorragia en el quirfano.