Modulo 15 Factores Humanos en Mantenimiento Aeronaves

Modulo 15:
Factores Humanos
Manuel Heredia Ortiz

Curso de Mantenimiento de Aeronaves 41/533
Fundacin Andaluza Fondo de Formacin y Empleo
Objetivos
Aprender a reconocer y aceptar la influencia de las
limitaciones humanas que afectan a otros y a nosotros
mismos, y ser capaz de evitar, detectar y rectificar
errores y comportamientos con riesgo de error
humano.
Octubre 2007
Mantenimiento de Aeronaves 41/533
Contenidos
Introduccin
Casos Reales
Actuaciones y limitaciones humanas
Psicologa social
Factores que afectan a la eficiencia
El entorno fsico
La Comunicacin
Errores humanos
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Que es el factor humano?

El factor humano es la influencia de las capacidades y
limitaciones humanas.
La ergonoma estudia la eficiencia de un sistema
como resultado de la interaccin entre sus elementos:
las personas
el equipo que usan,
los procedimientos y reglas que siguen,
y las condiciones ambientales.
Su objetivo es optimizar estas relaciones para mejorar

la seguridad, la eficiencia y el bienestar.
Encajar la persona con el trabajo
y el trabajo con la persona
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Disciplinas
La ergonoma es multidisciplinar, e incluye:
Fisiologa humana
Antropometra (estudio de las medidas del cuerpo
humano
Psicologa (percepcin, memoria, interaccin
social, error, etc)
Condiciones ambientales
Diseo (de puestos de trabajo, utillajes,
herramientas, interfaces hombre-maquina, etc)
Etc.
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El modelo SHEL
Ayuda a entender el factor humano. Toma el nombre
de las iniciales en ingls de sus 4 elementos:
Software: la Informacin (procedimientos de

mantenimiento, manuales, checklists, etc.)
Hardware: la Mecnica (herramientas, equipo de ensayo,
estructura del avin, diseo de controles e instrumentos,
accesos, etc.)
Environment: el Entorno (condiciones en hangar o lnea
de vuelo, ambiente de trabajo, estructuras de gestin y
organizacin del trabajo, etc.)
Liveware: las Personas, en el centro del modelo
(tripulacin, tcnicos de mantenimiento, supervisores,
gestores, etc.)
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El modelo SHEL
La persona es el
centro del
modelo
Los dems
elementos
deben adaptarse
a ella: ayudarle y
respetar sus
limitaciones
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H
S
L
El modelo SHEL
Las caractersticas
de cada bloque son
importantes, pero
es igual de
importante que los
bloques encajen
adecuadamente
H
S
L
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El modelo SHEL
Se concentra en estudiar las relaciones de la
persona con dems los componentes y las
deficiencias de los mismos:
S: manuales confusos, programas difciles

de usar, etc.
H: falta de herramientas, equipo inapropiado,
problemas de acceso, etc.
E: puesto de trabajo incmodo, temperaturas
extremas, ruido, falta de iluminacin, etc.
L: malas relaciones personales, falta de personal,
falta de supervisin, etc.
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Las personas
A pesar de los avances tecnolgicos, el mantenimiento
de aeronaves sigue y seguir siendo realizado por
personas
Los avances permiten hacer aviones ms seguros,
pero no podemos redisear a las personas: es
necesario aceptar que las personas no son
intrnsecamente fiables
Es posible luchar contra el error humano
proporcionando formacin, procedimientos, y
herramientas adecuadas, inspecciones duplicadas,
diseos a prueba de fallos, etc.
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Accidentes debidos a error humano

Se calcula que el porcentaje de accidentes de aviacin
atribuibles a errores humanos se mantiene estable
alrededor de un 70% desde hace ms de 60 aos.
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Casos Reales
Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)

Un DC-10 se estrell en el aeropuerto de Chicago
O'Hare tras perder un motor en el despegue
Murieron 271 personas a bordo y 2 en el suelo
Primer caso registrado en que la investigacin
determin que la causa fue un error de mantenimiento
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Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)
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Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

14 minutos despues de despegar, a 24,000 pies y 300
nudos, el vuelo JA123 sufri repentinamente una
explosin, vibraciones y descompresin de cabina.
Se estrell 32 minutos ms tarde en una zona
montaosa. Murieron 505 pasajeros y 15 tripulantes.
Slo hubo 4 supervivientes.
El avin (un B-747) haba perdido el timn de direccin
y gran parte del VTP y se volvi ingobernable.
El accidente se produjo por rotura del mamparo de
presin de cola a causa de la propagacin de grietas
de fatiga. Las grietas se deban a una reparacin
incorrecta realizada en 1978, y no se haban detectado
en sucesivas inspecciones regulares.
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Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

El B-737 perdi 6m del revestimiento superior de la
cabina en vuelo debido a un fallo estructural.
Milagrosamente el avin pudo aterrizar y slo perdi la
vida una azafata.
La investigacin del accidente determin que haba
unas 240 grietas en el revestimiento que no se haban
detectado durante la inspeccin del aparato. El avin
haba sido inspeccionado por dos tcnicos con 22 y 33
aos de servicio.
A raz de este accidente la FAA lanz un estudio
detallado de la influencia de los factores humanos en
el mantenimiento.
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Vuelo BA5390 (Didcot, 10 Junio 1990)

Durante el ascenso a 13700 pies tras el despegue, el parabrisas
izquierdo, que haba sido reemplazado antes del vuelo, sali
despedido por efecto de la compresin de la cabina.
El comandante fue succionado por la apertura y qued atascado
con medio cuerpo fuera. El copiloto consigui aterrizar mientras
la tripulacin sujetaba al comandante.
La investigacin identific varios factores humanos en las causas
de este accidente: errores de percepcin, iluminacin
inadecuada, malas prcticas de trabajo, factores de diseo y de
organizacin.
El supervisor de mantenimiento, falto de personal en un turno de
noche, haba decidido sustituir el parabrisas por s mismo. A falta
del tornillo especificado por el manual, cogi un tornillo antiguo
para buscar repuestos similares y escogi por error tornillos con
la cabeza pequea. Complet el trabajo y lo firm, ya que el
procedimiento no requera pruebas de presin.
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Conclusiones
En todos los casos, los tcnicos involucrados estaban
correctamente cualificados, y considerados
competentes y responsables.
Factores agravantes frecuentes:
Falta de personal
Presin para entregar a tiempo
Turnos de noche
Cambios de turno, Interrupciones
Supervisores realizando tareas manuales
Actitudes heroicas (can do attitude)
No se respetaron los procedimientos
Manuales confusos
Planificacin, equipos o repuestos inadecuados
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Limitaciones humanas
Limitaciones humanas
El tcnico de mantenimiento es el centro del sistema
de mantenimiento aeronutico, por tanto es necesario
entender como funciona su cuerpo y su mente y cmo
sus limitaciones pueden afectar a su efectividad.
Igual que un remache puede fallar si se sobrepasa una
determinada carga, la eficiencia humana se degrada y
puede llegar a fallar en determinadas condiciones
Fsicamente, las personas se fatigan, se ven afectadas por el

fro, pueden accidentarse, etc.
Mentalmente, las personas cometen errores, tienen
percepciones limitadas, pueden actuar con mal juicio por falta
de formacin, etc.
Adems, la eficiencia humana est afectada por factores
emocionales y sociales
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Caractersticas humanas
Las principales caractersticas humanas que
pueden afectar a un tcnico de mantenimiento
en su trabajo son:
La Visin
El Odo
El Tratamiento de la informacin
La Atencin y la percepcin
La Memoria
El Juicio
La Claustrofobia, el Vrtigo y el acceso fsico
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La Visin
El ojo humano es como una cmara con su lente,
apertura y su pelcula
La fatiga afecta la capacidad de enfocar
Con poca luz no vemos los colores y distinguimos
peor los detalles, pero se agudiza la visin perifrica
(sensible al movimiento).
El ojo tiene un punto
ciego, que normalmente
se suple con la visin
estereoscpica y con el
escaneo, pero puede
causar problemas para
detectar estmulos
puntuales (ej. un reflejo)
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Factores que afectan a la agudeza visual

Factores fsicos como imperfecciones (miopa,
astigmatismo, hipermetropa) o la edad (presbicia o
vista cansada)
Influencia de sustancias que causen hipoxia (alcohol,
tabaco, drogas, o medicinas)
Factores ambientales (luz ambiental, cambios de
iluminacin, polvo, niebla, lluvia, etc.)
Factores del objeto (tamao y contorno del objeto,
contraste con el entorno, o distancia, ngulo y
movimiento relativo respecto al observador)
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Visin del Color

Un 8% de hombres y un 0,5% de mujeres sufre algn
tipo de daltonismo.
El tipo ms frecuente consiste en dificultades para
distinguir el rojo y el verde pero no es el nico.
Por ejemplo con la edad, por efecto de amarilleo en la
lente se pierde capacidad para diferenciar azul y
amarillo.
Puede ser crtico en algunas tareas: reconocimiento
de componentes, herramientas codificadas, cableado
o luces de sealizacin.
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El odo
El odo tiene dos funciones diferenciadas:
capta sonidos y los convierte en seales para el cerebro

Es responsable del equilibrio y detecta aceleraciones
En el odo medio hay

msculos responsables
del reflejo aural que lo
bloquea para protegerlo
de sonidos por encima
de 80dB. Slo es efectivo
durante unos 15min, y no
acta con impulsos
rpidos (ej. disparos)
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Frecuencia e intensidad
Los sonidos se caracterzan por su frecuencia
y su intensidad (volumen)
Las personas detectan sonidos entre 20 y

20000Hz, con el pico de sensibilidad en 3000Hz
Tabla de intensidades tpicas:
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Efectos negativos del ruido

El ruido es molesto. En general ruidos intermitentes y
de alta frecuencia son ms disruptivos que ruidos
contnuos de baja frecuencia.
Puede interferir con la comunicacin verbal, incluso
causar accidentes al enmascarar seales de aviso o
mensajes
Provoca fatiga y afecta a la concentracin y la
capacidad de decisin
La exposicin a niveles altos de ruido puede causar
daos temporales o permanentes al odo.
La legislacin establece unos niveles mximos de
exposicin y unas medidas de proteccin (ver tema de
Seguridad).
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Tratamiento de la Informacin
Se refiere al proceso de recibir informacin a travs de
los sentidos, analizarla y comprender su significado
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Memoria sensorial
Los sentidos tienen una memoria muy corta duracin
(1 seg para la vista y 2seg para el odo) que permite
agrupar la informacin recibida: ej. Una frase como
conjunto y no como palabras sueltas, o una pelcula
como un contnuo y no como imgenes sueltas.
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La Atencin
Es el mecanismo por el que se selecciona entre toda
la informacin recibida aquella que se va a procesar.
Aunque puede moverse rpidamente de un estmulo a
otro slo puede tratarlos de uno en uno.
Se ve muy afectada por la excitacin y el estrs
Atencin selectiva: la capacidad de atender a varios

estmulos priorizando los ms importantes sin dejar de
monitorizar el resto. El lado negativo son las distracciones.
Atencin dividida: generalmente se requiere realizar ms de
una tarea al mismo tiempo y como consecuencia cada tarea
sufre
Atencin concentrada: la capacidad de concentrarse en un
estmulo y evitar distracciones
Atencin mantenida: la capacidad de mantener la alerta
durante largos periodos de tiempo, ej. en tareas de inspeccin
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Percepcin
Es el sofisticado proceso de ensamblar las
sensaciones para formar una representacin til de la
realidad.
Requiere usar la experiencia y el conocimiento previo
para seleccionar la informacin y ordenarla.
Ejemplo: reconocer el movimiento del observador
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Limitaciones del tratamiento de informacin

Parte de la informacin recibida no es percibida (ej. Si
nos hablan cuando estamos concentrados)
Por otra parte tenemos la capacidad de completar
informacin incompleta. El problema es que podemos
rellenar los huecos incorrectamente por la influencia
del contexto, expectativas, etc.
Una vez formamos un modelo mental
inconscientemente buscamos informacin que lo
confirme y rechazamos informacin contradictoria.
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Que lnea es ms larga?
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Importancia del contexto
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Expectativas
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Toma de decisiones
Juicio / Resolucin de problemas
Generacin de alternativas de actuacin y la seleccin
de la opcin preferida.
Se basa en la informacin disponible, experiencia,
conocimiento, expectativas, contexto y objetivos.
Una vez se toma una decisin y se acta, los sentidos
reciben feedback del resultado, que se utiliza para
aprender de la experiencia.
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Memoria
Depende de tres procesos: Registro,
Almacenamiento y Recuperacin de informacin
Se distinguen tres tipos de memoria:
sensorial
de corta duracin permite almacenar informacin para
uso inmediato. 5-9 datos durante 10-20 segundos. Puede
extenderse mediante repeticin o codificacin
de larga duracin sirve para almacenar informacin
que no est en uso. Su capacidad es aparentemente
ilimitada. Almacena informacin semntica (conceptos,
reglas, lenguaje, etc.) y episdica (recuerdos)
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Programas motores
Cuando una tarea se repite con suficiente frecuencia
se almacenan las acciones y habilidades necesarias
en la memoria de larga duracin y de manera que se
convierte en automtica para descargar el centro de
decisin (ej. Conduccin).
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Problemas de Acceso
Frecuentemente es necesario realizar tareas en condiciones de
acceso limitadas: espacios confinados (ej. Tanques de
combustible), condiciones incmodas (ej. paneles de
instrumentos en cabina), en altura, etc. muchas veces agravadas
por otros factores (climticas, iluminacin, EPIs, etc.)
En estos casos las condiciones pueden distraer el tcnico de la
tarea que realiza. El supervisor debe esforzarse razonablemente
por hacer el trabajo lo ms cmodo y seguro posible y permitir
pausas frecuentes
La claustrofobia es un miedo anormal a estar en un espacio
cerrado. Algunas personas sufren de vrtigo o miedo a las
alturas. Estas patologas pueden manifestarse a raz de un
incidente. Es imprescindible el conocimiento y el apoyo del resto
del equipo
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Factores relacionados
El sistema de mantenimiento
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Factores psicolgicos
Responsabilidad: individual y en grupo

Motivacin y desmotivacin
Presin de grupo
Culturas
Trabajo en equipo
Direccin, supervisin y liderazgo
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Factores que afectan la eficiencia
Estado fsico / salud

Estrs: domstico y relacionado con el trabajo
Presin de plazos y fechas lmites
Carga de trabajo: sobrecarga y descarga
Sueo y fatiga, trabajo a turnos
Alcohol, medicacin, abuso de drogas
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El Entorno fsico
Factores del entorno fsico que afectan a la
eficiencia
Ruido
Gases
Iluminacin
Clima y temperatura
Movimiento y vibracin
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La Comunicacin
La comunicacin es vital para el mantenimiento
Puede ser escrita, verbal y no verbal
Dentro del equipo es necesaria:
antes de iniciar una tarea para entender lo que se debe hacer,

durante la tarea para coordinarse, solicitar segundas opiniones,
informar del estado, etc.
y al final de la tarea para informar de la finalizacin y posibles
problemas
Entre equipos es crtica en los cambios de turno. Debe

consistir en informes escritos respaldados por indicaciones
verbales precisando tareas finalizadas, en progreso, y
pendientes, problemas identificados, estado general, etc
Los problemas ms frecuentes son falta de comunicacin,
problemas de comunicacin y suposiciones.
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El error humano
Errores humanos
Modelos de error
Tipos de errores en tareas de mantenimiento
Implicacin de los errores
Forma de evitar y controlar los errores
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La cadena del error

La mayora de accidentes estn causados por una
serie de factores humanos encadenados
El accidente se podra haber evitado si una sola de
una serie de cosas se hubiera hecho de forma
diferente o si una de las personas que participaron
hubiera reaccionado de forma diferente.
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Modelo Gruyre
Las organizaciones
aeronuticas son sistemas
complejos con varias capas
de defensas contra los
errores humanos
Los fallos latentes dejan
abierta la posibilidad de que
se produzcan fallos activos
a nivel operativo que
provoquen un accidente.
Ley de Murphy: Lo que
pueda salir mal, saldr mal
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Tipos de Errores
Deslices (inadvertidamente ejecutado de forma distinta
a lo planeado, olvidos (planeado pero no ejecutado),
errores de juicio (mal planeado)
Reversibles e irreversibles
Sistemticos y aleatorios
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Violaciones
Son acciones ilegales conscientes
Frecuentemente son bienintencionadas porque el
beneficio percibido supera el riesgo percibido
Hay cuatro tipos:
Rutinarias: se convierten en hbito en el grupo de trabajo,

que interpreta que la norma es demasiado restrictiva, para
ahorrar tiempo
Situacionales: se producen ocasionalmente cuando por
factores particulares se considera que no se puede seguir el
procedimiento (prisas, falta de equipo adecuado, exceso de
carga de trabajo, condiciones extremas)
Personales: saltarse las reglas por motivos personales no
relacionados con el trabajo
Excepcionales: en tareas o circunstancias particulares donde
es inevitable
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Causas de incidentes de mantenimiento
Omisiones
Instalacin incorrecta
Parte incorrecta
Otros
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56%
30%
8%
6%
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Errores de instalacin
Una sola forma de desmontar, ms de 40000 de volver
a montarlo
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66
Implicaciones de los errores

Es importante aprender de los errores propios y de
otros
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67
Equilibrio seguridad - rentabilidad
Octubre 2007
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Mdulo 15 Factor Humano
Muchas gracias por su atencin
Manuel Heredia Ortiz

Sevilla, Octubre 2007
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Manuel Heredia Ortiz

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Que es el factor humano?

Su objetivo es optimizar estas relaciones para mejorar

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Software: la Informacin (procedimientos de

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

S: manuales confusos, programas difciles

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

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Accidentes debidos a error humano

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)

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Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

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Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

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Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

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Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

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Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

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Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Vuelo BA5390 (Didcot, 10 Junio 1990)

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Fsicamente, las personas se fatigan, se ven afectadas por el

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Factores que afectan a la agudeza visual

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Visin del Color

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capta sonidos y los convierte en seales para el cerebro

En el odo medio hay

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Las personas detectan sonidos entre 20 y

Mantenimiento de Aeronaves 41/533

Efectos negativos del ruido

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