ATONIA

UTERINA

HEMORRAGIA
PUERPERAL
Definicin

Es la prdida sangunea posparto

mayor de 500 ml o poscesrea mayor
de 1000 ml, o bien que produzca
alteraciones hemodinmicas como:
hipotensin, taquicardia, palidez de
piel y mucosas.

CENETEC
La hemorragia postparto se refiere a la prdida
sangunea de ms de 500 ml posterior a un parto
vaginal, o la prdida de ms de 1000 ml posterior a una
cesrea.

Tambin se ha definido como la disminucin del nivel de

hematocrito de 10%. (ACOG 2006).

Se considera como primaria, si ocurre dentro de las

primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa
principal es la atona uterina (80% de los casos).

Clasificacin
Causa Uterina
Atona uterina
Inversin uterina
Retencin placentaria o de restos
placentarios
Acretismo placentario

ATONA UTERINA
Definicin

Es cuando el miometrio NO se contrae

despus del alumbramiento, o que
origina prdida sangunea anormal en
el nivel del lecho placentario.

Entre los factores de

riesgo
Trabajo de parto prolongado
Trabajo de parto precipitado
Multiparidad
Uso inadecuado de
oxitocina
Macrosoma fetal
Polihidramnios
Embarazo mltiple
Mal empleo de la anestesia
general

Uso del sulfato de magnesio

(pre-eclampsia/amenaza de
parto pretrmino)
Empleo inadecuado de tero
inhibidores
Antecedentes de hemorragia
postparto
Miomatosis uterina de
medianos a grandes
elementos
Amnioitis
Embolia de lquido amnitico

Prevencin
Manejo activo del alumbramiento

Este manejo activo consiste en realizar

una serie de intervenciones diseadas
para facilitar el desprendimiento
fisiolgico de la placenta mediante las
contracciones del tero y con esto evitar
la hemorragia posparto por hipotona o
atona uterina.

Los componentes del manejo

activo del alumbramiento son
los siguientes:

Administracin de tero-tnicos durante el tercer periodo del

parto (10 UI de oxitocina IM, ergonovina una mpula de 0.2
mg IM, misoprostol 600 mcg va oral o carbetocina 100 g
IV).

Corte del cordn umbilical a los 30 segundos o hasta el cese de

latidos (si las condiciones del neonato lo permiten).

Traccin suave y sostenida del cordn umbilical.

Masaje en el fondo uterino a travs del abdomen.

Diagnstico en los Tres

Niveles de Atencin
El diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en la
presencia de hemorragiagenital y la falta de contraccin
uterina (globo de seguridad de Pinard).
Elpersonal capacitado que atienda el parto deber efectuar
una revisin cuidadosa ysistematizada del canal del parto,
de forma manual y con instrumental quirrgicopara
descartar que exista:
Retencin placentaria o de restos placentarios
Ruptura uterina
Desgarros cervicales
Desgarros vaginales

Tratamiento Mdico y
Mecnico en los Tres
Niveles deAtencin

En caso de continuar con hemorragia y

corroborarse que la hemorragia es por
atonauterina, se deben realizar
simultneamente las siguientes acciones:
Administracin de medicamentos terotnicos
Administracin de soluciones parenterales.
Realizar masaje bimanual uterino .
Canalizar otra vena para administrar
soluciones cristaloides, coloides, sangre y
hemoderivados.

Tcnicas
mecnicas
Existen dos tcnicas, la manual y el taponamiento.
La tcnica manual consiste en lapresin bimanual
del tero.
Se introduce la mano derecha en vagina y con el
puo de esa misma mano se ejercepresin junto
con la mano izquierda que est colocada sobre el
fondo uterino a travsdel abdomen.
La presin ejercida sobre el tero hipotnico
ayuda a su contraccin,adems del masaje
enrgico que se debe de realizar en forma
simultnea.

 El taponamiento de la cavidad uterina

es una tcnica efectiva con una baja
morbilidad.
Se reduce la hemorragia hasta en un
50% de los casos y en muchas
ocasiones es unmtodo de gran
ayuda, ya que ofrece tiempo (1 a 2
horas) para poder estabilizar a
lapaciente antes del tratamiento
quirrgico definitivo o para su traslado

 Se recomienda realizar el taponamiento

utilizando compresas o gasa estriles y
colocarlas manualmente en la cavidad uterina.
El desplazamiento de las gasas o compresas
en el interior de la cavidad uterina debe ser
uniforme y suave, sin provocar desgarros o
perforaciones.
El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a
36 hrs, y se aconseja la administracin
profilctica de antibiticos.

Seguimiento en Primer
Nivel de Atencin
Una vez controlada la hemorragia posparto,
la paciente deber ser trasladadaal
segundo o tercer nivel de atencin para su
revisin, vigilancia estrecha yvalorar
transfusin de hemoderivados.
La paciente que contine con hemorragia
posparto, se trasladar enambulancia
acompaada de mdico tratante al
segundo o tercer nivel deatencin para la
resolucin de la emergencia obsttrica.

Tratamiento Quirrgico en
Segundo y Tercer Nivelesde
Legrado Uterino

Atencin

Se realizar legrado uterino instrumental en aquellas

pacientes en las que secompruebe por ultrasonido la
retencin de restos placentarios.
Desarterializacin Uterina
Es un procedimiento quirrgico que se realiza para reducir el
riego sanguneoprincipalmente del tero en pacientes con
hemorragia posparto o transcesrea, queno responden a la
administracin de tero-tnicos y al masaje uterino.
Se puedenrealizar ligaduras a nivel de la arteria tuboovrica,
ramas ascendentes y descendentesde la arteria uterina.

Ligaduras compresivas
del tero
En la actualidad se ha publicado el procedimiento
quirrgico denominado suturas deB-Lynch, esta
tcnica tambin est orientada a la conservacin
del tero en casos dehemorragia por atona uterina
que no responde a tratamiento mdico y mecnico.

El procedimiento consiste en la realizacin de

ligaduras o suturas compresivas sobreel cuerpo del
tero, que tienen por objeto generar presin y
favorecer la contraccinuterina en pacientes con
atona uterina

Ligadura de arterias
hipogstricas
La ligadura de ambas arterias
hipogstricas puede controlar de manera
eficaz lahemorragia posparto, previniendo
as la necesidad de realizar histerectoma.
Estaligadura controla o diminuye la
hemorragia al convertir un sistema arterial
en unovenoso mediante la disminucin de
la presin del pulso en un 85%, cuando se
liganambas arterias.

Histerectoma total o
subtotal
Cuando los mtodos antes
mencionados no han logrado cohibir la
hemorragia nun tiempo aproximado
de 15 minutos, se debe tomar la
decisin de realizar lahisterectoma
obsttrica la cesrea histerectoma.

Empaquetamiento
El empaquetamiento plvico tipo Mikulicz es la aplicacin de
compresas quirrgicasde vientre en el hueco plvico (lecho
sangrante), que se aplica a aquella paciente conhemorragia
obsttrica persistente a pesar del manejo quirrgico radical
(histerectomatotal abdominal).
Se pueden colocar anudadas o separadas, siendo lo ms
importantelograr una compresin continua y sostenida.

La cantidad de compresas debern deser las suficientes

hasta llegar a la pared abdominal donde pueden o no fijarse
y elretiro de stas generalmente se realiza en las siguientes
48 a 72 horas, de acuerdoa la evolucin de la paciente.

 Existe otra opcin de taponamiento plvico de

presin descrito por logothetopuolos,tambin
llamado tipo paracadas, hongo o sombrilla.
Este empaquetamiento se leaplica traccin
continua con contrapeso a travs de la
vagina. El contrapeso deberde ser de de uno
a dos Kg y se recomienda su retiro cuidadoso
por va abdominal enlas siguientes 48 a 72
horas, de acuerdo a evolucin.

CIONES DE
LA
HEMORRA
GIA
OBSTTRIC
A

CHOQUE
HIPOVOLMICO
Definicin
Es el sndrome que resulta de una
inadecuada perfusin tisular por una
cada agudadel volumen circulante y del
gasto cardiaco, con un flujo sanguneo
insuficiente paramantener las demandas
celulares, metablicas y nutricionales.

Prevencin
La vigilancia durante los periodos pregestacional y
gestacional, durante el trabajo departo y puerperio es
indispensable para evitar, diagnosticar y tratar en forma
oportunalas complicaciones de la hemorragia obsttrica.
A continuacin se enumeran lassiguientes
recomendaciones:
Identificar en el periodo prenatal y durante la gestacin a
pacientes con riesgo de presentar hemorragia obsttrica
mediante la elaboracin de una historia clnica completa,
exmenes de laboratorio y la administracin de hierro y
cido flico durante la gestacin.

 Vigilar estrechamente el trabajo de

parto mediante el seguimiento y
registro consistente del partograma,
con la finalidad de diagnosticar
oportunamente la falta de progresin
en el trabajo de parto, alteraciones en
la frecuencia cardiaca fetal o distocias
de contraccin.

 Atencin del parto por personal calificado

siguiendo los lineamientos establecidos, manejo
del alumbramiento activo y vigilancia estricta del
puerperio.

Capacitar en forma constante y actualizada a

gineco-obstetras, anestesilogos, cirujanos
generales, mdicos familiares, mdicos generales
y enfermeras en el manejo mdico y quirrgico
de la hemorragia obsttrica y sus complicaciones.

 Incrementar la cantidad y disponibilidad de

soluciones parenterales, sangre y derivados, as
como medicamentos especficos en caso de
presentarse una hemorragia obsttrica.

Estructurar lineamientos tcnicos actualizados y

completos para un mejor tratamiento en este grupo
de pacientes con hemorragia obsttrica, enfocado a
un tratamiento ordenado, como es la reanimacin,
evaluacin, alto a la hemorragia, interconsulta con
especialistas y tratamiento de las complicaciones.

Clasificacin
Clase Porcentaje de prdidas del
volumen circulante

I Menos del 10%

II 10 al 20%
III 20 al 40%
IV Ms del 40%

Diagnstico
De acuerdo a la cantidad de
hemorragia, se manifiestan tres etapas
con sus respectivos signos clnicos y
su tratamiento y pronstico son
diferentes para cadauno de ellos.

Cuadro Clnico en Diversas

Etapas de Choque Hipovolmico

Tratamiento en el segundo y
tercer niveles de atencin
La reanimacin y tratamiento del choque hipovolmico requieren la evaluacin
simultnea de la causa del choque y la restitucin del volumen circulante.
Los objetivos teraputicos inmediatos y mediatos son los siguientes:

Instituir el principio ABC

Restaurar y mantener una adecuada perfusin tisular
Corregir el estado acidobsico y los trastornos de coagulacin
Identificacin de la causa e intensidad de la hemorragia
Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento
Evitar la progresin al dao sistmico

La gua de reanimacin cardiopulmonar del

Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
estandariza el tratamiento inicial de las
pacientes en estado crtico.
(Airway) asegurar una va area permeable y
funcional
(Breating) mantener una ventilacin alveolar
adecuada, administrando una fraccin de
oxgeno que mantenga los requerimientos
sistmicos, incluye el monitoreo con
gasometra arterial y pulso-oximetra
(Circulation) identificacin del ritmo cardiaco
presente, monitoreo cardiaco continuo y el
acceso vascular.

Recuperar la
perfusin tisular
Para la restauracin del volumen sanguneo
se recomienda tener dosaccesos vasculares
adecuados (punzocat calibre 14 16) que
permitan la infusin de grandes cantidades
de volumen y en poco tiempo.

Dependiendode los recursos locales y de la

habilidad del personal, se podr instalar una
acceso vascular central.

 Infundir tres veces el volumen perdido (regla de 3:1), es

decir que por cada 100 ml de prdidas hemticas se deber
reponer 300 ml y se recomienda iniciar con soluciones
cristaloides (preferentemente solucin salina al 0.9%).

Puede alternarse con la infusin de coloide

(hidroxietilalmidon al 6%), de 500 a 1000 ml (no se
recomienda utilizar ms de 20 ml/kg/da).

No se debe emplear en esta fase de restauracin de lquidos

la transfusin de concentrado eritrocitario.

 Si el volumen de perdida estimada de sangre requiere

de transfusin, se deber transfundir el concentrado
eritrocitario, sangre entera o paquete globular; el
nmero de unidades a transfundir depender del grado
de hemorragia, hemostasia, as como de la cantidad de
soluciones administradas,soluciones coloidales y
cristaloides o ambas.

La administracin de lquidos debe guiarse mediante

Presin Venosa Central (PVC) de 3-4 cm H20 o presin
arterial pulmonar en cua menor o igual a 18 mmHg.

 Tambin se pude guiar mediante la presin

arterial, estado respiratorio, diuresis y la
velocidad a la que contina la prdida
sangunea.

Una buena regla es la de conservar el gasto

urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito
de al menos de 25%. (27- 33%), as como el
conservar la presin sistlica mayor o igual a
90 mm Hg.

Evaluacin
Revaloracin constante de signos vitales,
cuantificacin de hematocrito, hemoglobina y
pruebas de coagulacin, a intervalos
regulares de 4-6 horas
Perfil bioqumico para descartar desequilibrio
electroltico
Cuantificacin de diuresis mediante el uso de
sonda Foley (mantener 30-60 ml./hora)
Monitorizacin fetal cuando hay hemorragia
en anteparto o intraparto.

 No todas las pacientes requieren

un monitoreo invasor de lapresin
venosa central o presin arterial
pulmonar en cua, ya que el uso
de estos catteres no carece de
peligros y lasdecisiones en cuanto
su uso debern hacerse junto con
elanestesilogo o mdico
especialista en urgencias.

 El tratamiento farmacolgico generalmente no

se necesita, y slo en casos de hemorragia
severa y sin feto viable en tero se podr
administrar dopamina a dosis inicial de 5-10
mcg./kg./min con incrementos hasta 20
mcg/kg./min. provocando efecto inotrpico
positivo sobre el corazn y aumentando el
riego sanguneo renal con poco efecto sobre la
resistencia perifrica.
La vida media de la dopamina es de 2 minutos.

Hemostasia
Traslado a quirfano de la paciente en tanto
se contina la reanimacin. (embarazo
ectpico roto, ruptura uterina, DPPNI,
placenta previa consangrado activo).
En la hemorragia post-parto se deber palpar
el tero; si se encuentra con atona o
hipotona, dar masaje uterino firme o
compresin bimanual para expulsar el
coagulo retenido y promover la contraccin.

 En caso de no reaccionar con el tratamiento

mecnico y farmacolgico se deber pasar a la
paciente a quirfano para la realizacin de ligadura
de vasos como medida conservadora del tero en
pacientes sin hijos vivos.
En caso de controlarse la hemorragia proceder a
realizar preferentemente la histerectoma total.
La ligadura de las arterias hipogstricas, en
ocasiones es necesaria a pesar de la histerectoma
obsttrica, por lo que es una alternativa importante
y se debe conocer la tcnica quirrgica.

Especialistas
Se logra el tratamiento ptimo con la
interconsulta con otros especialistas, por lo
que se debe aprovechar al mximo la
experiencia del grupo demdicos.
Las decisiones en cuanto a cuidados
intensivos, reposicin de sangre,analgesia y
anestesia y de tratamiento despus de la fase
aguda, se tomande acuerdo con la opinin de
los especialistas.

Tratamiento de las
complicaciones
Se atender a la paciente en la unidad de
cuidados intensivos hasta que los
funcionamientos hemodinmico,
respiratorio y renal sean satisfactorios.
El tratamiento de la insuficiencia renal
implica control adecuado de lquidos y el
gasto urinario, equilibrio hdrico,
tratamiento de la uremia, hiperpotasemia
y el desequilibrio hidroelectroltico.

 Seguimiento en las pacientes tratadas

con anticoagulantes y en aquellas que
presentaron coagulacin intravascular
diseminada.
En pacientes que presentaron algn
tipo de hemorragia es prudente
administrar antibiticos profilcticos
durante 24 a 48 horas despus de la
reanimacin exitosa.