Manejo paciente

politraumatizado
Patologia Qx

Introduccin
El tratamiento del paciente traumatizado grave
requiere de una evaluacin rpida de las
lesiones y del establecimiento de la terapia
que salve la vida del paciente.

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Evaluacin inicial

1. La preparacin
2. El triage
3. Revisin primaria(ABCDE)
4. Reanimacin
5. Anexos para la revisin primaria y reanimacin
7. Conideraciones para el traslado del paciente
6. Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia
del paciente)
7. Auxiliares para la revisin secundaria
8. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la
reanimacin
9. Tratamiento mdico definitivo.
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Preparacin
La atencin del paciente politraumatizado se
realiza en dos escenarios clnicos diferentes.
Fase prehospitalaria.
Fase hospitalaria.

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Fase prehospitalaria
El hospital debe estar notificado del traslado del paciente
antes de que ste sea evacuado del sitio del evento.
Para que lo miembros del equipo de trauma
preparados.

esten

Durante esta fase las prioridades son:

Mantenimiento de la va area
Control de hemorragias externas y shock
Inmovilizacin adecuada del paciente
Traslado inmediato al sitio ms cercano y apropiado.

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Fase hospitalaria
Es fundamental planificar con anticipacin los requerimientos bsicos
antes de la llegada del paciente al hospital.
rea especfica
Equipo adecuado para manejo de la va area
Soluciones IV de cristaloides deben estar tibias
Equipo para monitorizacin
Apoyo mdico extra
Personal de laboratorio y rayos X
Todo el personal que entra en contacto debe mantener protecciones
para evitar contraer enfermedades infectocontagiosa

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TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes
basado en sus necesidades teraputicas y en los
recursos disponibles para su atencin.
El tratamiento se lleva a cabo en base a las
prioridades del ABC.

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Existen 2 tipos de situaciones de Ttriage:

A.

Mltiples lesionados (nmero de pacientes y la

gravedad de sus lesiones no sobrepasa la
capacidad del hospital)

B.

Accidentes masivos o desastres (Nmero de

pacientes y la gravedad de sus lesiones
sobrepasan
la
capacidad
de
recursos
hospitalarios) debe tratarse primero a los
pacientes que tienen mayor posibilidad de
sobrevivir.
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Revisin primaria
Los pacientes se evalan y las prioridades se establecen en funcin de
las caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el
mecanismo de la lesin.
Debe ser rpida y eficiente
A Mantenimiento de la va area y contro de la columna cervical
B Respiracin y ventilacin
C Circulacin con control de hemorragias
D Dficit neurolgico
E Exposicin/control ambiental: desvestir completamente al paciente,
pero previniendo hipotermia.
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Va area con control de la

columna cervical.

1
0

Examinar primero la va area superior para determinar si

est permeable (obstruccin).
Maniobras para establecer una va area permeable:
elevacin del mentn y levantamiento de la mandbula
(hacia arriba y adelante).
Si no hay compromiso inmediato realizar evaluaciones
repetidas de la permeabilidad de la va area.
En pacientes con lesin craneoenceflica grave con
alteracin del estado de conciencia Glasgow 8,
generalmente se requiere de la colocacin de una va area
definitiva.
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Va area con control de la

columna cervical.

1
1

Evitar movimientos excesivos de la columna cervical:

hiperextender
hiperflexionar
rotar la cabeza y el cuello
Los dispositivos de fijacin deben mantenerse colocados
hasta que se haya descartado una lesin de columna
cervical.

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Va area con control de la

columna cervical.
Si se necesita retirar temporalmente los
dispositivos de fijacin, un miembro del equipo
de trauma debe mantener la cabeza y el cuello
alineados y firmes.

1
2

Va area con control de la

columna cervical

1
3

La proteccin de la columna y de la mdula espinal es un

principio crtico importante de tratamiento.
Se debe suponer la existencia de lesion de columna cervical
en
cualquier
paciente
con
trauma
multisistmico,
especialmente si se presenta con alteracin del estado de
conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavcula.

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4

Respiracin y ventilacin.
La permeabilidad aislada de la va aerea no asegura una
ventilacin satisfactoria.
La ventilacin necesita una funcin adecuada
pulmones, la pared torcica y el diafragma.

de

los

Para una correcta valoracin el trax debe estar expuesto.

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5

Respiracin y ventilacin.
Primeramente se debe auscultar para determinar el flujo de
aire a los pulmones

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Respiracin y ventilacin.
La percusin puede ayudar a detectar la presencia de aire o
de sangre en la cavidad pleural.

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Respiracin y ventilacin.
La inspeccin y la palpacin pueden detectar lesiones de la
pared torcica que comprometen la ventilacin.

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8

Respiracin y ventilacin.
Las lesiones que pueden alterar la ventilacin en forma
aguda son:
Neumotrax a tensin
Trax inestable con contusin pulmonar
Hemotrax masivo
Neumotrax abierto

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Circulacin con control de

hemorragia.

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9

Los aspectos que se debn considerar incluyen volumen

circulante, gasto cardiaco y hemorragia.
La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible mas
importante secundaria al trauma.
Despues de un traumatismo la hipotensin debe
considerarse de origen hipovolmco hasta que se demuestre
lo contrario.
Los datos de informacin clnica, que en segundos dan
informacin clave son:

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2
0

Estado de conciencia
Al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se
altera en forma crtica, dando a lugar a una alteracin en el
nivel de conciencia.
Sin embargo el paciente puede estar consiente y haber
perdido una gran cantidad de sangre.

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1

Color de la piel
Una piel rosada, especialmente en la cara y en las
extremidades, rara vez estar gravemente hipovolmico.
Color ceniza y la palidez acentuada de las extremidades se
consideran datos evidentes de hipovolemia.

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2
2

Pulso
Los
ms
accesibles
para
la
exploracin son los centrales (femoral
y carotdeo) los que deben ser
evaluados bilateralmente buscando
su amplitud, frecuencia y ritmo.
El pulso rpido y debil es signo
temprano de hipovolemia.
Un pulso irregular es, por lo general,
una
advertencia
de
disfuncin
cardiaca en potencia.
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2
3

Hemorragia
La hemorragia externa debe ser identificada y controlada
durante la revisin primaria.
Hay que hacer presin directa sobre la herida.
No se deben usar torniquetes (excepto en la amputacin
traumtica de una extremidad) ya que lesionan tejidos y
causan isquemia distal.

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4

Dficit neurolgico.
La evaluacin mediante la escala de Glasglow es un mtodo
simple y rpido.
Leve 13-15
Moderado 9-12
Severo 3-8

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2
5

2
6

Exposicin/control ambiental
Para facilitar el exmen y una evaluacin
completa, el paciente debe ser desvestido
totalmente.
Hay que evitar
conbertores tibios)

la

hipotermia

(cubrirlo

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7

Reanimacin
Para maximizar la supervivencia del paciente es esencial
realizar una reanimacin agresiva y en cuanto se identifican,
tratar las lesiones que ponen en peligro la vida.
La reanimacin tambien debe ceirse a la secuencia del ABC.

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2
8

Va area
Ante cualquier duda sobre la capacidad del
paciente de mantener la integridad de su va
aerea, se debe establecer una va area
definitiva.

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Respiracin/ventilacin/oxi
genacin

2
9

La intubacin endotraqueal es la forma definitiva de controlar

la va area.
Cuando est contraindicada o no pueda realizarse, debe
establecerse la va area quirrgica.
Todo
paciente
suplementario.

traumatizado

debe

recibir

oxgeno

Oxmetro de pulso.

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Circulacin y control de la
hemorragia

3
0

El control definitivo de la hemorragia es esencial y la

reposicin del volmen intravascular es de primordial
importancia.
Se deben establecer como mnimo 2 vas IV de tamao
grande.
Se prefiere colocar las vas venosas perifricas, extremidades
superiores.
Se debe extraer sangre para determinar tipo sanguneo,
pruebas cruzadas, estudios hematolgicos, incluyendo
pruebas de embarazo para todas la mujeres en edad fertil.
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Circulacin y control de la
hemorragia.

3
1

Se debe iniciar una terapia vigorosa con soluciones salinas

balanceadas.
Terapia en forma de bolos suele requerir la administracin de
1 a 2 litros de lquido para obtener una respuesta adecuada
en el adulto.
Todas las soluciones IV se deben calentar (37 a 40C).

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Circulacin y control de la
hemorragia.

3
2

La reanimacin agresiva y continua con reposicin de

volumen no es un sustituto al control definitivo de la
hemorragia.
Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia
intravenosa de bolos, se puede requerir de la administracin
de sangre

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3
3

Anexos de la revisin
primaria y de la
reanimacin.
Monitorizacin electrocardiogrfica

Taquicardia inexplicable, fibrilacin auricular, extrasstoles

ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar
lesin cardaca por trauma cerrado.

La actividad electrica sin pulso puede ser indicativa de

taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y/o hipovolemia
grave.

Bradicardia,
conduccin
aberrante
y
sospechosas de hipoxia e hipoperfusin.

La hipotermia extrema tambin produce este tipo de sisritmias.

exrasstoles

son

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Anexos de la revisin
primaria y de la reanimacin.

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4

Sonda urinaria
La diuresis horaria es un indicador muy sensible del estado de la
volemia y refleja la perfusin renal.
Contraindicada cuando se sospecha ruptura uretral.

Sonda nasogstrica
La indicacin, es evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir
el riesgo de broncoaspiracin.
Si existe o se sospecha una fractura de la lmina cribosa del
etmoides, debe insertarse por va oral.
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Anexos de la revisin
primaria y de la reanimacin.

3
5

FC, FR, TA, presin del pulso, gases arteriales, temperatura y

la diuresis horaria, oximetra de pulso.
Deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de
completar la revisin primaria, y es prudente realizar una
reevaluacin peridica.
La mejor manera de evaluar si la reanimacin se est
haciendo en forma adecuada es cuantificando estos
parmetros.

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3
6

Anexos de la revisin
primaria y de la reanimacin.

3
7

Rayos X y estudios diagnsticos

Rx anteroposterior de trax
Rx anteroposterior de pelvis
Rx lateral de la columna cervical

Pueden ser tomadas en el rea de reanimacin.

Su realizacin NO debe interrumpir el proceso de reanimacin.
Las Rx esenciales NO deben evitarse en la mujer embarazada.
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Consideraciones para el
traslado del paciente.

3
8

Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de

tratamiento de una institucin, debe iniciarse el proceso de
traslado lo ms rpido posible.

La demora en trasladar a un paciente a una institucin ms

especializada aumenta significativamente el riesgo de
muerte.

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9

Revisin secundaria
No se debe iniciar la revisin secundaria hasta que la revisin
primaria ha sido terminada (abcde), se hayan establecido
medidas de reanimacin y el paciente demuestre
normalizacin de sus funciones vitales.
Consiste en una revisin de cabeza a pies, una historia
completa y examen fsico, incluyendo una nueva evaluacin
de todos los signos vitales.
SEvaluaciones
laboratorio.

radiolgicas

especficas

estudios

de

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0

Historia
Anamnesis AMPLIA

A Alergias

M Medicamentos tomados habitualmente

P Patologas previas/Embarazo

LI Libaciones y ltimos alimentos

A Ambiente y eventos relacionados con trauma

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1

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2

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3

Revisin secundaria
EXAMEN FSICO
Cabeza
Trauma maxilofacial
Columna cervical y cuello
Trax
Abdomen
Perin/recto/vagina
Musculoesqueltico
Evaluacin neurolgica
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Anexos de la revisin
secundaria

4
4

Durante la revisin secundaria se pueden realizar estudios

diagnsticos especializados para identificar lesiones especficas.
Rx adicionales de columna y las extremidades
TC de la cabeza, trax, abdomen y columna
Urografa con medio de contraste
Angiografa
Ultrasonido transesofgico
Broncoscopia
Esofagoscospa
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4
5

Reevaluacin
El
paciente
traumatizadp
debe
ser
reevaluado
constantemente para asegurar que no se pase por alto la
aparicin de nuevos signos y para descubrir cualquier posible
deterioro de los signos encontrados previamente.

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Tratameinto mdico
definitivo.

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