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ENFERMEDAD CORONARIA

CARDIOPATA ISQUMICA

Que es?
Incapacidad o dificultad de las arterias
coronarias para transportar la cantidad de
oxgeno necesario hacia el miocardio, para su
normal funcionamiento.
Cardiopata isqumica = obstruccin de la luz de
las arterias.
Isquemia: sufrimiento celular causado por la
disminucin transitoria o permanente del riego
sanguneo y consecuente disminucin del
aporte de oxgeno, de nutrientes y la eliminacin
de productos del metabolismo de un tejido
biolgico.

Causas.
La causa mas frecuente es la ateroesclerosis.
(endurecimiento de las arterias por la formacin
de placas de ateroma)
Placas de ateroma: formada por depsitos de
sustancias grasas, colesterol, productos de
desecho de las clulas, calcio y fibrina.
Se desarrollan en arterias pequeas, medianas
o grandes.

Causas.
La pared arterial se
engrosa y pierde
elasticidad.
En una enfermedad
lenta y progresiva,
pero tiene el potencial
de progresar
rpidamente.

Placa de ateroma.

El crecimiento puede ocurrir de dos


maneras:
Un lento crecimiento que cuando supera el
70% del dimetro del vaso comienza a
obstruir el flujo.
Un rpido crecimiento por un fenmeno de
trombosis sobre una ruptura de la placa.
Si la obstruccin es parcial, produce
isquemia.
Si la obstruccin es total y repentina
puede desencadenarse un IAM.

Evolucin de una placa de ateroma

Factores de riesgo
No modificables:
Herencia: hijos de pacientes con enfermedad
cardiovascular.
Sexo masculino: tienen mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular y son afectados en
edades ms tempranas. Luego de la
menopausia el riesgo en las mujeres aumenta
pero an es menor que en el sexo masculino.
Edad: 4 de cada 5 pacientes que fallecen por
enfermedad cardiovascular son mayores de 65
aos

Factores de riesgo modificables:


Tabaquismo: los fumadores tienen el doble de
riesgo cardiovascular que los no fumadores.
Colesterol aumentado en sangre: es riesgo se
incrementa con el aumento de los niveles de
colesterol.
Hipertensin: incrementa el trabajo a que es
sometido el corazn. Aumenta el riesgo de
accidente cerebro vascular, ataque cardaco,
falla renal, etc.
Sedentarismo: la actividad aerbica regular,
juega un rol significativo en la prevencin.

Otros factores que contribuyen:


Diabetes mellitus: ms del 80% de estos
pacientes pueden padecer alguna
afeccin cardiovascular.
Obesidad: perjudicial porque incrementa
el esfuerzo al que es sometido el corazn,
y por su influencia negativa sobre el
colesterol y la diabetes.
Estrs: probablemente en su interrelacin
con los dems factores de riesgo.

Manifestaciones de la cardiopata
isqumica:
Angina de pecho o Angor: falta de oxgeno
parcial y transitoria, no dejando dao
celular. Su caracterstica es la isquemia.
Lesin: grado ms avanzado, con
alteraciones de la membrana celular, pero
que sigue siendo un proceso reversible.
IAM: la falta de oxgeno es tan prolongada
que se produce la muerte de clulas
musculares (necrosis).

Angina de pecho o Angor


Dolor recurrente en el pecho que se
produce cuando alguna parte del
corazn no recibe suficiente sangre.

Sntomas
Dolor opresivo que aplasta o aprieta
(retroesternal).
Dolor irradiado a los brazos, los hombros,
la mandbula el cuello o la espalda.
Sudoracin profusa.
Disnea.
El dolor generalmente empieza con el
ejercicio fsico.

Sntomas.
El dolor de la angina se alivia generalmente al
cabo de unos pocos minutos, al descansar o
tomar medicamentos vasodilatadores.
El dolor precordial no indica que se est
produciendo un ataque al corazn o est a
punto de producirse.
Sin embargo, indica que existe una enfermedad
coronaria y que algunas partes del corazn no
estn recibiendo el suministro sanguneo
adecuado.

Diagnstico.
Se basa principalmente en la historia
clnica completa y el examen mdico.
Los exmenes complementarios podrn
determinar la severidad de la enfermedad
coronaria.
Exmenes complementarios: ECG;
prueba de esfuerzo, Cmara Gamma,
Arteriografa Coronaria.

ECG
Registra la actividad elctrica del corazn.
Muestra los ritmos anormales y detecta el dao
del msculo cardaco (isquemia lesin o infarto).
Puede diagnosticar IAM y conocer de forma
aproximada su localizacin y tamao
Muchos enfermos con angina de pecho tienen
ECG norma cuando se realiza fuera de los
episodios de dolor.

Arteriografa coronaria.
Obtiene datos muy precisos sobre el
funcionamiento del corazn, algunos de ellos
imposibles de obtener mediante otra prueba.
Se realiza para ver con claridad las arterias
coronarias y las lesiones que pueden tener.
Conlleva un pequeo riesgo para el paciente.
Necesario para decidir tratamiento en el futuro y
siempre que se plantee una operacin sobre las
coronarias.

Estenosis en las arterias coronarias

Infarto Agudo de Miocardio


Se produce por oclusin aguda de una
o varias arterias coronarias con la
consiguiente necrosis del miocardio.

Presentacin de los sntomas:


Suele presentarse con dolor precordial opresivo
de ms de 30 minutos, con frecuencia irradiado
a los brazos, sensacin de gravedad,
sudoracin y nuseas.
La presentacin puede ser atpica en un 20% de
los casos, con ms frecuencia en diabticos,
ancianos y pacientes sometidos a analgesia.
Hasta el 40% de los pacientes diabticos
pueden tener infartos asintomticos.

Sntomas.
Opresin severa, sensacin de plenitud,
presin, dolor, y molestias en el pecho de
mas de 10 minutos de duracin.
Dolor que se extiende a los hombros, el
cuello, los brazos o la mandbula.
Dolor en el pecho que aumenta de
intensidad.
No se alivia en reposo ni tomando
medicacin.

Sntomas
Dolor en el pecho que se produce junto con
alguno o todos de los siguientes sntomas:
Piel sudorosa, fra, pegajosa y/o plida.
Falta de aire.
Nuseas o vmitos.
Mareo o desmayo.
Cansancio o debilidad inexplicables.
Pulso rpido o irregular.

Criterios para definir un IAM


Segn el Colegio Americano de
Cardiologa debe haber presencia de
marcadores bioqumicos y uno de los
siguientes criterios:
Sntomas isqumicos.
Alteraciones en el ECG (ondas Q y
segmentos ST.)
Intervencin sobre arterias coronarias.

Marcadores bioqumicos
La creatinfosfoquinasa (CPK) y su encima
miocrdica (CPK-MB) se elevan en el IAM.
La CPK-MB aumenta a las 4-6 hs, alcanza el
mximo a las 18-24 hs, y se normaliza a los 2-3
das. Es la prueba ms til.
Las troponinas cardacas (I o T) se elevan a las
6 hs. del comienzo de los sntomas y
permanecen elevadas 12 das. Son tiles en el
diagnstico tardo del IAM.

Tratamiento del IAM


Consisten en el urgente traslado a unidad coronaria,
para estabilizar al paciente.
Se monitorea el corazn y las constantes vitales.
Terapia con oxgeno para mejorar la oxigenacin del
msculo daado.
Medicacin para el dolor.
Medicamentos para estimular el flujo, evitar arritmias,
disminuir el ritmo del corazn y la presin sangunea.
Terapia tromboltica.
Angioplastia coronaria.
Ciruga de ravascularizacin miocrdica.

Angioplastia coronaria
Se utiliza un catter para crear una apertura
ms grande en un vaso que haga aumentar el
flujo de sangre.
Angioplastia de baln: se infla un pequeo globo
dentro de la arteria para abrir el rea obstruida.
Aterectoma: se utiliza para remover la placa
obstructiva.
Angioplastia con stent: un minsculo dispositivo
con forma de espiral se deja instalado en la
zona obstruida para mantener abierta la arteria.

Angioplastia con baln

Aterectoma

Angioplastia con stent.

Oclusin de arteria coronaria


derecha

Bypass coronarios
Procedimiento quirrgico en el que se extrae de
alguna parte del cuerpo un trozo de vena o
arteria y se transplanta en el corazn para
desviar las arterias coronarias obstruidas.
Consiste en conectar la aorta con la arteria
coronaria enferma ( por medio de una vena o
arteria), salvando la estrechez, permitiendo as
el paso de sangre hacia el sector del corazn
que antes no reciba sangre.

Bypass coronario.

Las Arritmias
Conceptos generales

Arritmias.
Cuando el sistema elctrico del corazn no
funciona correctamente, el latido puede
volverse irregular o cambiar la frecuencia
de forma inadecuada, tambin puede
cambiar el modo en el que se conduce o
la va por la que viaja el estmulo.
Estas alteraciones constituyen una
arritmia, este trmino representa slo el
nombre genrico.

Arritmias.
El ritmo cardaco ser considerado
normal, cuando se origine en el ndulo
sinusal y se propague de forma normal
por todas las vas de conduccin.
De acuerdo a este concepto un simple
retardo en la conduccin de los impulsos
o una secuencia de activacin anormal,
sern considerados arritmia cardaca.

Mecanismos responsables de las


arritmias:
Trastornos del automatismo: el
marcapasos biolgico desarrolla una
frecuencia o ritmos anormales.
Trastorno en la conduccin de los
impulsos: se retarda o se interrumpe la va
normal de conduccin elctrica.
Combinacin de ambos: otra zona del
corazn intenta tomar el mando como
marcapasos.

Categoras de las arritmias


Se dividen en: ventriculares y
supraventriculares.
Tambin se definen segn la velocidad de
los latidos: bradicardia FC menor a 60
lpm.; taquicardia FC superior a los 100
lpm.
El tipo ms grave de arritmia es la
fibrilacin, que es cuando se producen
latidos rpidos y no coordinados.

Arritmias supraventriculares:

Taquicardia sinusal.
Bradicardia sinusal.
Arritmia sinusal.
Paro sinusal.
Contraccin auricular prematura.
Flutter auricular.
Fibrilacin auricular.

Arritmias ventriculares:

Extrasstoles ventriculares.
Taquicardia ventricular.
Flutter ventricular.
Fibrilacin ventricular

Ritmo sinusal

Ritmo normal del corazn, originado en el


ndulo sinusal con una frecuencia que oscila
entre 60 y 100 lpm.

Bradicardia sinusal

Normal en deportistas y durante el sueo. Es


muy frecuente en el IAM. Frecuencia menor a
60 lpm.

Taquicardia sinusal

Ritmo sinusal cuya frecuencia suele oscilar


entre 100 y 180 latidos/minuto.

Extrasstoles ventriculares.

Trastornos aislados del ritmo cardaco,


complejos prematuros o adelantados.

Taquicardia ventricular.

Son ritmos rpidos originados en cualquier parte


de los ventrculos. La presencia de 3 o ms
extrasstoles seguidas ya se considera una TV.

Fibrilacin ventricular.

Arritmia mortal en pocos segundos y que


constituye uno de los mecanismos del paro
cardaco. Conduccin rpida y totalmente
asincrnica de los ventrculos.

Asistolia.

Son equivalentes a parada cardiorrespiratoria la


asistolia, la TV sin pulso y la disociacin
electromecnica (registro en ECG normal sin
que se bombee sangre)

Diagnstico de las arritmias.


Como toda enfermedad, el estudio comienza con una
adecuada Historia Clnica, interrogando al paciente
sobre los sntomas y sus circunstancias.
Electrocardiograma (ECG): el diagnstico definitivo de
las arritmias se realiza bsicamente mediante el ECG.
Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter) al
paciente se le colocan unos electrodos de ECG que se
conectan a una grabadora que registra durante 24 horas
su ritmo cardaco, mientras el paciente realiza su
actividad habitual.
Estudio electrofisiolgico: Generalmente los pacientes
con serias irregularidades en su sistema elctrico
cardaco se deben someter a una prueba especializada,
llamada EPS (Electrophysiological Studies).

Estudio electrofisiolgico.
Tiene la finalidad de determinar el mecanismo de
determinadas arritmias y analizar la posibilidad de ritmos
cardacos fatales que puedan producir la muerte sbita.
Este procedimiento se efecta bajo anestesia local y es
similar al procedimiento de cateterismo cardaco.
Pequeos cables elctricos se guan con rayos X a
travs de las venas de las piernas o los brazos, se
colocan en lugares especficos del corazn y se hacen
mediciones elctricas para diagnosticar el problema y
decidir cul es el mejor tratamiento a seguir.
Esta prueba mide la estabilidad elctrica del corazn
bajo condiciones controladas y su tendencia a
desarrollar ritmos potencialmente peligrosos.

Catteres para estudios


electrofisiolgicos.

Ablacin por radiofrecuencia.


Tcnica de tratamiento de diferentes tipos de
taquicardias originadas por la presencia de vas o haces
anmalos de conduccin o focos ectpicos.
Se realiza puncin de la vena femoral, a travs de la
cual se introducen varios catteres con los que se llega
hasta el corazn.
Una vez all, y mediante estmulos elctricos se intenta
localizar el origen de la arritmia y se aplica, mediante
uno de los catteres, una energa que producen calor y
que altera el foco de la taquicardia con lo que sta deja
de provocarse.
En el momento actual, sta es una opcin de elevada
efectividad y baja tasa de complicaciones en una gran
mayora de arritmias.

Cardioversin - desfibrilacin
elctrica.
Tratamiento mediante el cual se realiza una descarga
elctrica que despolariza todo el corazn provocando la
suspensin inmediata de cualquier arritmia tras lo cual
se recupera el ritmo normal (sinusal).
Est indicada en el tratamiento de la fibrilacin o Flutter
auricular y en las arritmias ventriculares como la
taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular.
En los casos de arritmias ventriculares graves la
desfibrilacin es un tratamiento de emergencia que
debe de ir acompaado de maniobras de reanimacin
cardaca.

Desfibrilador automtico
implantable
Las arritmias ventriculares graves (taquicardias ventriculares
o fibrilaciones ventriculares), especialmente en pacientes
que tienen enfermedad cardaca de base, tienen un elevado
riesgo de recidiva a pesar del tratamiento con frmacos.
La mayora de estas arritmias pueden llevar a un paro
cardaco, estos pacientes tienen un elevado riesgo de
muerte sbita, y en el caso de que sta se produzca el nico
tratamiento efectivo es una desfibrilacin inmediata.
Los desfibriladores implantables son similares a los
marcapasos, pero tienen la capacidad de detectar episodios
de taquicardia o fibrilacin ventricular, y en caso de que se
produzca, pueden detenerla de forma inmediata efectuando
una desfibrilacin o mediante una serie de estmulos en el
corazn.

Marcapasos.
En casos de bradicardias patolgicas y
especialmente si dan sntomas, el objetivo del
tratamiento es aumentar la frecuencia cardaca a
las necesidades del paciente.
Actualmente el nico tratamiento que permite
elevar la frecuencia cardaca de una forma
sostenida es un marcapasos.
Consiste en un aparato que emite pulsos de
corriente de forma regular, y que se conecta al
corazn mediante un catter.
Cada vez que se emite uno de estos impulsos, el
corazn se activa y se contrae.

Marcapasos.
Actualmente los
marcapasos son de
tamao muy reducido, se
colocan debajo de la piel,
a nivel de la clavcula y
se conectan al corazn a
travs de un electrodo.
La implantacin de
marcapasos es
relativamente sencilla y
se realiza con anestesia
local.

Marcapasos.
Los marcapasos actuales tienen una vida media
que oscila entre 10 y 15 aos y que pasados los
cuales debe de reemplazarse.
La colocacin de un marcapasos suele ser un
procedimiento ambulatorio que se realiza en la
sala de hemodinamia.
El paciente est despierto durante todo el
procedimiento y se le debe colocar oxgeno

Marcapasos.
Se realiza una pequea incisin debajo de la
clavcula, el catter del marcapasos se inserta
en el corazn a travs de la vena subclavia.
Una vez que el electrodo est colocado, se
comprueba que es el lugar correcto y que
funciona bien.
Posteriormente se une el conductor al
generador, que se sita justo bajo la piel en la
incisin que se hizo con anterioridad.

Enfermedad vascular
perifrica
Isquemia de miembros inferiores.

Isquemia de miembros inferiores.


La aterosclerosis es la principal causa de
isquemia en miembros inferiores en la inmensa
mayora de los pacientes que la padecen (95%).
La enfermedad vascular en miembros inferiores
es 20 veces mas frecuente en diabticos, y est
presente, por trmino medio en el 13% de todos
ellos.
La diabetes es responsable del 50-70% de
todas las amputaciones no traumticas.

Clnica.
Grado 1: A pesar de existir lesiones
ateromatosas el paciente se encuentra
asintomtico, o porque la obstruccin del vaso
no es completa o porque se han desarrollado
arterias colaterales.
Grado 2: presentacin de claudicacin
intermitente. Al fracasar los mecanismos de
compensacin el paciente presenta dolor
muscular a la deambulacin por hipoxia tisular.
Con el reposo el dolor desaparece.

Clnica.
Grado 3: el paciente presenta dolor en reposo.
Se suele localizar en dedos y pies, es continuo y
progresivamente intolerable. Se acompaa de
alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece
fra y plida.
Grado 4: aparicin de lceras y necrosis en la
extremidad, con independencia de la capacidad
del paciente para caminar. Pueden ser lesiones
ms o menos extensas y aparecen entre el 1% y
el 3% de todos los pacientes que desarrollan
sntomas.

Formas de presentacin clnica


Dependiendo de la topografa de las
lesiones estenosantes u obstructivas
podemos distinguir 3 formas clnicas:
Obstruccin aorto-ilaca
Obliteracin femoro-popltea
Obliteracin tibio-perona.

Obstruccin aortoilaca
La ateromatosis
comienza a desarrollarse
en una de las arterias
ilacas primitivas y va
estenosando
progresivamente la luz
hasta ocluirla.
Paralelamente se va
desarrollando la
enfermedad en el vaso
contralateral, pudiendo
desembocar en una
obstruccin de la aorta
terminal.

Vas de circulacin colateral en los


casos de oclusin aortoilaca.

Obliteracin fmoro - popltea


La causa mas frecuente de isquemia
crnica es la obstruccin de la arteria
femoral superficial, constituyendo el 50%
de todos los casos.
Las oclusiones aisladas de arteria popltea
generalmente se deben a trombosis de un
aneurisma poplteo.

Obstruccin del sector


fmoro-poplteo

Enfermedad difusa
intensa de arteria
femoral superficial
solucionada mediante
la implantacin de
una endoprtesis
recubierta.

Obliteracin tibio - perona.


La afectacin ateromatosa de arterias tibiales es
la menos frecuente de todas las causas de
isquemia crnica. Es ms frecuente en paciente
con diabetes.
Clnicamente se caracteriza por claudicacin
plantar o en ante pie. A la exploracin se
encuentra ausencia de pulsos pedios y tibiales
posteriores, atrofia msculo-cutnea y lceras
isqumicas en dedos.

Obstruccin tibio perona.

Mtodos diagnsticos.
Historia clnica.
Exploracin fsica.
Estudios vasculares no invasivos: Doopler
continuo y pulsado que aporta informacin sobre
presencia o ausencia de flujo y caractersticas
del mismo. Eco doopler aporta informacin
morfolgica, calcificaciones, placas,
ulceraciones, trombos,etc.
Exploraciones invasivas: arteriografa para
conocer extensin y topografa de las lesiones y
desarrollo de vasos colaterales.

Tratamiento.
Tratamiento mdico: control de los
factores de riesgo (ejercicio y medicacin
antiagregante y anticoagulante).
Tratamiento quirrgico: tcnica de
revascularizacin directa
(tromboendarterectoma y bypass).
Tcnicas endoluminales: angioplastia de
miembros inferiores.