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Diabetes Mellitus Clasificación y Diagnóstico

Félix Miguel Puchulu

Diabetes Mellitus Definición

“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la insulina, o ambas”

Diabetes. Una Epidemia Global

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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4 9 3 7 11 11
Diabéticos en el mundo
0 8 0 7 7 5 5 1 11 234567234567
Pacientes con complicaciones

Prevalencia de DM en Argentina

8 %

de la población presenta DM

En Argentina de 40 millones de habitantes:

3.2 millones presentan diabetes mellitus

Prevalencia de DM en Argentina 8 % de la población presenta DM En Argentina de 40

35 - 50 % no diagnosticados

Prevalencia de diabetes según sexo y edad

Prevalencia de diabetes según sexo y edad S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H.

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

Diagnóstico de DM 1997

Síntomas de DM + glucemia al azar Glucemia de ayunas Glucemia 2 h. PTOG

200 mg/dL 126 mg/dL 200 mg/dL

Glucemia en plasma venoso Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones

ADA 1997

Criterios Diagnósticos de DM Actualización 2010 American Diabetes Association (ADA)

HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados)

Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h)

Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl durante una PTOG (según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua)

Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia ≥ 200 mg/dl.

*En ausencia de signos inequívocos de hiperglucemia, los criterios 1 – 3 deben repetirse

Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010

Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis glucémica normal y la DM (Prediabetes)

Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)

Glucemia de ayunas

100 < 126 mg/dL

Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG)

Glucemia 2 h. PTOG

140 < 200 mg/dL

Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV

ADA 1997

REGULACION DE LA GLUCOSA

REGULACION DE LA GLUCOSA

Clasificación de Diabetes Mellitus

I- Diabetes tipo 1

  • - Autoinmune

  • - Idiopática

II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos específicos de diabetes

  • - Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY)

  • - Defectos genéticos de la acción de la insulina

  • - Enfermedades del páncreas exócrino

  • - Endocrinopatías

  • - Inducida por tóxicos o agentes químicos

  • - Infecciones

  • - Formas poco comunes de diabetes inmunomediada

  • - Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM

IV- Diabetes Mellitus Gestacional

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

DIABETES

OTROS DM1 DM2
OTROS
DM1
DM2

Diferencias entre DM1 y DM2

Diabetes Tipo 1

Historia Natural en el Desarrollo de DM1

Predisposición genética

Anticuerpos positivos Pérdida del 1er pico de secreción de insulina PREDISPOSICION GENETICA INSULITIS INJURIA BETA CELULAR
Anticuerpos positivos
Pérdida del 1er pico de
secreción de insulina
PREDISPOSICION
GENETICA
INSULITIS
INJURIA BETA CELULAR
“PRE”-
DIABETES
DIABETES
MASA DE CÉL. BETA

TIEMPO

G. Eisenbarth, NEJM, 1986

Historia Natural en el Desarrollo de DM1 Predisposición genética Anticuerpos positivos Pérdida del 1er pico de

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

Diabetes tipo 1

La diabetes autoinmune es una enfermedad órgano-específica, T-dependiente, poligénica, restringida principalmente por el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)

HLA

• En la subregión HLA DQ beta la ausencia del aminoácido aspártico 57 estaría asociada a la enfermedad.

• En la subregión HLA DQ alfa, la presencia de arginina 52 también estaría asociada a la

DM1.

HLA

• Predisposición: HLA DR3 (DQ0201) /DR4 (DQ0301) . El 95% de los diabéticos tipo 1 presentan DR3 y/o DR4, comparado con el 50% de la población no diabética.

• Protección: DR2 (DQ0602) .

Autoantígenos en Diabetes tipo 1

Insulina Decarboxilasa del ácido glutámico (GAD65) Tirosina fosfatasa 512aa (ICA512/IA-2) Transportador de Zinc Znt8

Anticuerpos antiislote (ICA)

• Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por linfocitos B activados, no son beta específicos.

• Presentes en el 70 - 80% al inicio de la enfermedad, y disminuyen en forma progresiva desde el año de inicio.

• Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI), se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta 10 UJDF.

• Actualmente su determinación se ha reemplazado por otros de más sencilla realización.

Anticuerpos antidecarboxilasa del

ácido glutámico (GADA)

• Presenta dos isoformas 65 y 67 kD.

• La GAD no es exclusiva de la cél. , participa en la formación del GABA.

• 60 – 80% al inicio de la enfermedad.

Anticuerpos antidecarboxilasa del

ácido glutámico (GADA)

• 0 – 1% de individuos sanos son GADA (+). • Familiares de 1º de DBT 1: 17% de GADA (+).

Anticuerpos antitirosina fosfatasa

(IA)

• La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como epítope de la cél.  • También se la denomina ICA512A cuando corresponde al dominio intracelular de la proteína. • 45 – 75% al inicio de la enfermedad.

Autoanticuerpos antiinsuluna

(IAA)

• Aparecen antes del tratamiento con insulina. • Se miden por ensayo de unión de radioligando (RBA). • 40 – 50% de los pacientes en el debut DBT. • Se correlaciona inversamente con la edad.

Zn T8 Ac

• Se ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8) como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la DM1. Aproximadamente un 60% de los pacientes recién diagnosticados son positivos para ZnT8 Ac, en comparación con menos del 2% de los sujetos control. La aparición de los anticuerpos precede a los síntomas clínicos de la DM, por lo que serían predictores de la aparición de la enfermedad.

AUTOINMUNIDAD

RBA ICA IAA IA-2A AGAD
RBA
ICA
IAA
IA-2A
AGAD

IFI

RBA

Asociación de marcadores

• La sensibilidad y capacidad predictiva se incrementa ante la asociación de marcadores.

• La asociación de GADA, IA-2A e IAA determina una sensibilidad del 90% y un valor predictivo positivo cercano al 100% para los próximos 5 años.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP) PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO

A los 3 años %

A los 5 años %

GADA

28

52

IA-2A

40

81

IAA

33

59

GADA + IA-2A

45

86

3 marcadores

49

100

Verge et al, Diabetes 45:926-933,1996

AUTOINMUNIDAD E INSULINODEPENDENCIA

• AGAD e ICA se relacionan con una más lenta evolución hacia la insulinodependencia.

• IA-2A se relaciona con una más rápida evolución hacia la insulinodependencia.

• 10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes presentan ICA o AGAD.

• AGAD son más sensibles que los ICA para la insulinodependencia.

Riesgo empírico de desarrollar DM 1

Riesgo empírico de desarrollar DM 1 Datos estimados para población caucásica de EE.UU.* y escandinavos**

Datos estimados para población caucásica de EE.UU.* y escandinavos**

Diabetes Mellitus tipo 1 Idiopática

Minoría de la DM 1 Etiología desconocida Pacientes insulinopénicos, con tendencia a la cetosis Sin evidencia de autoinmunidad

No se diferencia clínicamente de la DM1 autoinmune

LADA

(Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)

No aparece en la clasifición de la ADA

Pacientes adultos

No insulinorrequirientes en el comienzo de su

enfermedad Marcadores autoinmunes presentes

Con progresión a la dependencia de insulina

Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

BUSQUEDA DEL LADA

   

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Detección Precoz de Diabetes Tipo 1

Estudio genético Genotipificación del HLA DQ

Marcadores inmunológicos

ICA 512A AGAD 65 IAA Zn T8

Evaluación de la reserva pancreática de insulina

Péptido C basal y prueba de glucagon

Estudios genéticos e inmunológicos en Diabetes

La determinación de los estudios genéticos y/o inmunológicos en personas con DM se realizarán ante la duda del tipo de diabetes, con el objetivo de definir tratamiento

Diabetes Tipo 2

Diabetes tipo 2 (DM2)

La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante.

Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparición, teniendo fuerte vínculo con la genética y lo ambiental.

Es más frecuente luego de los 40 años , su comienzo es insidioso por la falta de síntomas, siendo común desconocer la presencia de la enfermedad.

Proporción relativa de DM1 y DM2

95%95%

5%5%

Historia Natural de diabetes tipo 2 :

una enfermedad progresiva Normal IGT Diabetes tipo 2
una enfermedad progresiva
Normal
IGT
Diabetes tipo 2

Resistencia

Insulina

Secreción de Insulina

Glucosa

Post-prandial

Glucosa en ayunas

10–15 años
10–15 años

Aumento de resistencia a insulina

Hiperinsulinemia,

Falla célula beta

Tolerancia a la

glucosa anormal

Hiperglucemia

Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

Diabetes tipo 2 es una

trastorno heterogéneo

• Caracterizado por 2 defectos fundamentales

Resistencia Insulina 1

+

Disfunción célula Beta 2,3

=

Diabetes tipo 2

• Parte del Síndrome de Resistencia a la Insulina 4 (un grupo de alteración metabólica)

1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7

  • 2. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 1249-1258

  • 3. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10

Progresión de diabetes tipo 2

Genética
Genética
Progresión de diabetes tipo 2 Genética Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Ambiental Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de

Resistencia Insulina

Hiperinsulinemia

Hiperinsulinemia

Hiperinsulinemia
Progresión de diabetes tipo 2 Genética Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Ambiental Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de

Ambiental

Resistencia a insulina Compensada

Tolerancia de glucosa Normal

Progresión de diabetes tipo 2 Genética Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Ambiental Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de

Alteración Tolerancia Glucosada (IGT)

Genética
Genética
Progresión de diabetes tipo 2 Genética Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Ambiental Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de

Disfunción célula

Progresión de diabetes tipo 2 Genética Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Ambiental Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de
Progresión de diabetes tipo 2 Genética Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Ambiental Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de

Ambiental

Progresión de diabetes tipo 2 Genética Resistencia Insulina Hiperinsulinemia Ambiental Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de

Diabetes tipo 2

Hiperglucemia

Enfermedad Micro y macrovascular
Enfermedad Micro y
macrovascular

Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998: 449-500

Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2

  • - Mayores de 50 años.

  • - En más jóvenes o con mayor frecuencia en:

    • - Obesos (IMC 30 K/m2)

    • - Familiares de primer grado de un persona con DM2

    • - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos

    • - Hipertensos

    • - Dislipidémicos

    • - Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa

Diabetes Tipo MODY

MODY

• Aparece antes de los 25 años de edad.

• Se presenta en tres o más generaciones de la misma familia.

• Diabetes monogénica con herencia autosómica dominante (50% de probabilidades de tener un hijo con diabetes tipo MODY).

• Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral por lo menos durante dos años.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young
MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

MODY

Alteración en la secreción de insulina. Enfermedad de tipo monogénica

MODY 1: gen del Factor Nuclear Hepático 4cromosoma 20q (HNF 4- MODY 1).

MODY 2: gen de la enzima Glucoquinasa cromosoma 7p (GCK-MODY 2).

MODY 3: gen del Factor Nuclear Hepático 1cromosoma 12q (HNF 1- MODY 3).

MODY 4: Gen del Factor Hepático 1(cromosoma 17)

MODY 5: gen del Factor Promotor de la Insulina-1 en el cromosoma 13q

(IPF-1).

MODY 6: factor de transcripción NeuroD1 cromosoma 2

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

Diabetes gestacional (DG)

La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se resuelve con el parto, la definición se aplica independientemente de que la condición persistiese o no después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante con el embarazo.

Prevalencia 7% varía entre 1 y 14% dependiendo de la población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado.

Diagnóstico de Diabetes Gestacional

American Diabetes Association (ADA)

• El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza cuando se excede alguno de los siguientes valores de glucosa en plasma

• Ayunas: 92 mg/dl • 1 h: 180 mg/dl • 2 h: 153 mg/dl

Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)

• El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza cuando se excede alguno de los siguientes valores de glucosa en plasma • Ayunas: 2 valores superiores o iguales a 100 mg/dl • 2 h: igual o superior a 140 mg/dl

RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES. Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.

Diabetes Gestacional (DG)

Se realiza la determinación entre la semana 24 y 28 de embarazo, en caso de ser negativa y de presentar factores de riesgo se repite entre las semana 31 y 33. Se realiza con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc de agua, a ser ingerida en 5 minutos.

 

ADA

SAD

0 minutos

> 92 mg/dl

> 100 mg/dl

60 minutos

> 180 mg/dl

-

120 minutos

> 153 mg/dl

> 140 mg/dl

Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional:

Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior

Edad mayor o igual a 30 años.

Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.

Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo.

Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)

Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada

Síndrome de poliquistosis ovárica

Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer

Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl

Preeclampsia

Multiparidad

Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.)

Conclusiones

• Diabetes es el nombre genérico de una enfermedad que se define por el valor de glucemia, sin embargo se puede concluir que son diferentes las causas de esta alteración por lo que se debe identificar ante una persona con reciente diagnóstico de DM qué tipo de enfermedad presenta, puesto que marcará la diferencia en cuanto al tratamiento, pronóstico y complicaciones.

Muchas gracias por su atención