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TRANSMISSIONS

CIBLEES
LES TRANSMISSIONS CIBLEES

sept 2012/2015CP - fvrier


2011/2014

Historique

Au dbut des annes 80 suite une tude ralise


sur une centaine de dossiers de soins, mettant en
vidence les failles des transcriptions relatives au
rle propre infirmier

En 86 lors de la 7me confrence de la NANDA,


proposition dune mthode de rdaction des
transmissions crites structures autour des cibles

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Intrt de transmettre en
soins infirmiers ?

Consigner toutes les activits ralises par


lquipe soignante
Favoriser la communication entre les
diffrents acteurs de soin
Sassurer du respect des rgles thiques et
lgales concernant les soins

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Ainsi

LIDE renseigne le dossier de soins infirmiers


et veille lexactitude et au respect de la
confidentialit des informations notes par
lui-mme et autres acteurs de soins (AS,
Kin.)
Sassure que toutes les prescriptions
mdicales sont notes, dates, signes par
le mdecin
Sassure que toutes les informations crites
sont dates et signes
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Valeur juridique du dossier


de soins

Valeur probante devant les tribunaux

Eviter certaines erreurs dcriture comme :


Recopier des prescriptions
Inscrire les opinions du personnel sur le patient
Noter des informations caractre discriminatoire
Omettre didentifier lauteur des crits, la date et sa
fonction

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Les transmissions ne sont


pas.

Une criture de jugements de valeur


Une criture dun roman !
Une retranscription de donnes, dactions ou
de rsultats visibles sur un autre support

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Lgislation
Rappel

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Dcret du 29 07 2004 (code sant publique)

Art. R.4311 1 Lexercice de la profession


dinfirmier comporte lanalyse, lorganisation, la
ralisation de soins infirmiers et leur valuation.

Art. R 4311-3 Relvent du rle propre de lIDE les


soins lis aux fonctions dentretien et de continuit
de la vie visant compenser.diminution
autonomie dune personne

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Art R 4311.4

Lorsque les actes accomplis et soins


dispenss relevant du rle propre sont
dispenss..lIDE peut, sous sa
responsabilit, les assurer avec la
collaboration daides soignants, dauxiliaires
de puriculture ou daides mdico
psychologiques

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La collaboration / rle propre


Il convient :
dassocier les AS et les AP llaboration des
projets de soins.
De porter une attention particulire la
qualit des transmissions entre IDE et AS/AP
Au cours des transmissions crites et orales,
les AS et AP ont un rle actif jouer. (formation
AS et AP aux transmissions cibles)

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Les attendus des


transmissions cibles

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Les principes

Mthode d organisation, de structuration de


l information transcrite quotidiennement dans
le dossier de soin

elles visualisent, laissent des traces sur


l essentiel

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Raisonnement clinique et
qualit des transmissions
cibles
Les transmissions cibles sont :
La rsultante dun raisonnement clinique.
Elles scrivent en terme de problmes rels ou
potentiels.
Exemple pour symptomatologie de la pathologie : dyspne,
dme des membres infrieurs, dans le domaine des
risques, lanmie, linfection, lescarre

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Lecture des cibles

Donne une photographie immdiate des


problmes ponctuels et rcurrents du patient.

Ainsi la lecture des transmissions avant de


prendre en charge une personne oriente
lobservation et intgre le raisonnement
clinique avec lobservation prcdente.

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Principes des transmissions


cibles

Permettent dorganiser les transmissions crites


dans le dossier de soins

Toute information rptitive et rgulire est


transcrite sous forme de diagramme (ex : feuille de
temprature, diagramme de soins)
Toute information narrative est transcrite sous forme
cible.
Diagramme et informations cibles sont
indissociables = qualit des transmissions

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Les objectifs des transmissions


cibles

Avoir un langage commun et prcis pour tous


les professionnels
Valoriser le travail effectu et responsabiliser
les professionnels
Faciliter la continuit des soins
Permet dvaluer et de rajuster les actions
selon les rsultats obtenus
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Des informations actualises

Sur lvolution de ltat clinique et la prise en


charge du patient (preuve devant les tribunaux)

Tout ce qui est ralis doit tre crit, et tout


ce qui est crit doit tre ralis.

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Permet aux soignants

De se centrer sur la personne malade plutt


que sur la maladie
De faciliter et damliorer lorganisation des
soins
de permettre de consigner, planifier, valuer
les actions infirmires
de limiter le plus possible le volume
d critures, d viter les rptitions
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Les supports :

2 documents

complmentaires :
1.

2.

Le diagramme de soins :tableau de bord


prdtermin lavance qui permet de cocher
des activits rgulires, des surveillances
rptes
La fiche de transmission cible, feuille o toute
information narrative est transcrite sous forme
cible

Diagramme et informations cibles sont complmentaires:


la qualit des transmissions cibles ncessite lutilisation
conjointe des diagrammes et des cibles
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Diagramme de soins

Si le soin ne pose pas de problme, mettre une


croix en face du soin effectu
Attention, tout soin non coch est considr
comme non fait
si le soin pose problme, s il induit une
consigne particulire ou transmettre, mettre un
T ou un point rouge dans la case et effectuer
une transmission sur la seconde feuille
(transmission cible)
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Si tout se passe bien : les soins usuels et


rptitifs raliss par les soignants sont
cochs sur l chelle de temps du
diagramme

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Si fait marquant : les observations des


quipes de soins infirmiers et mdicaux sont
dcrite sur la feuille de transmission cible :
cible- donnes- actions- rsultats

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Les transmissions cibles sont


organises en :

Cibles
Donnes
Actions
rsultats

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Le contenu des
transmissions cibles

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La macro cible

lment de traabilit gnrale.

Information structure et synthtique,


concernant la personne soigne une phase
prcise de la prise en charge

Consiste exposer avec prcision la raison


pour laquelle le patient est hospitalis
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Structuration de la macro cible


Admission MTVED

M : maladie, mode dentre (urgence, programme),


symptmes, diagnostic mdical, exploration ralise, prvue

T : traitement, (antrieur, actuel, rgime, interventions


mdicales, infirmires=

V : vcu, (expression verbale du ressenti du patient par rapport


son entre linstitution)

E : environnement, (habitat, famille, vie sociale, aides ou soins


domicile, amnagement particulier)

D : dveloppement/devenir (placement, rducation projet


sortie)
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de

Exemple
Date/
heure

signature cible

18 11
12h00

DUBOIS
IDE

admissi
on

D
A
R
M

T
E
V

Transmissions observations

M. G 74 ans mari
Entr 17h00 en urgence pour
douleur thoracique par ischmie
myocardique
Opr il y a 1 an dun cancer du
poumon suivi done chimiothrapie,
actuellement en rmission
cachectique (52 kg /1.78 m)
Sous risordan la SAP,
coronarographie prvue demain
Vit avec sa femme
Le patient est calme. Il essaie de
rationaliser et de rassurer sa femme

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Comparaison
cible/macrocible
Macrocible

Cible

Centre sur la situation de la personne Centre sur la personne soigne


soigne sur un moment de la prise en
charge
large

Prcise

Partie narrative organise

Structure : DAR

Admission-accueil
Retour examen- salle de rveil
Mutation
Sortie - synthse

Anxit
Douleur
Dysurie
Vomissement
agitation

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Cibles identifies

Les cibles relles ou potentielles (en lien


avec la situation du patient) seront formules
suite la macro cible dentre

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La cible

Enonc prcis qui attire lattention par rapport


ce qui se passe pour la personne soigne.

Elle est toujours suivie dactions

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Elaboration de la cible
Slabore par un raisonnement clinique.
1.
Partir des donnes, des faits, des
observations, de ce que dit le malade
2. Analyser ces donnes pour en dgager le
sens et trouver la cible qui corresponde le
mieux ce que vit le malade
3. Formuler les interventions menes ou
faire
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Les cibles portent sur :

Une proccupation de la personne soigne


(inquitude/sortie)

Un comportement de la personne (repli sur soi, tristesse,


dni par exemple)

Un changement dans ltat de sant du patient


(constipation, agitation, hyperthermie)

Un vnement inhabituel ou significatif (comme une


chute, 1 er lever, fatigue)

Un diagnostic infirmier
Un symptme, raction aux thrapeutiques et aux
soins (alopcie, nauses, ruption cutane, )
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Structuration des crits


cibls DAR

Donnes : information objective ou subjective


qui dcrit la cible ou les observations

Actions : actions en soins infirmiers,


prsentes ou futures, bases sur lanalyse de
la situation

Rsultats : description de la raction du


malade aux soins infirmiers et mdicaux
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Les donnes

Elles prcisent et expliquent la cible


Dcrivent les observations concernant un
evnement
Elles relatent ce que linfirmire observe, ce
quelle constate, ce quelle entend et
prcisent la situation clinique

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Les actions

Laction note est toujours en rapport avec la


cible nonce. Ce sont des actions qui
relvent du rle propre ou dune prescription
mdicale.
Les actions correspondent a ce qui a t fait

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Les rsultats

Les rsultats montrent lefficacit ou


linefficacit de laction ralise.

Reprsentent ce que jobtiens, ce que


jvalue

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Raisonnement clinique et
transmissions cibles
1.

recueillir les donnes et


les analyser

2.

Dcider

3.

Mettre en uvre

4.

Evaluer

La cible traduit la qualit


de lanalyse
Les donnes sont notes
en D
Les dcisions sont notes
en A
La mise en uvre est
planifie sur le
diagramme
Les rsultats sont nots en
R

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Le support des transmissions


cibles
Date
heure

signatur
e

cible

D
A
R

14h00

DUBOIS
IDE

Douleur D
abdomin
ale

Transmissions observations

Se plaint de douleur de lhypogastre, EVA =


7 non calm par le repas

Spasfon sur prescription mdicale

15h00

Persistante des douleurs, EVA = 7

17h00

Appel mdecin de garde, prescription de


MOPRAL IV

EVA = 3 se sent beaucoup mieux

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Codes de transcription

Pour noter la rsolution dune cible

Ou
Pour indiquer sur le diagramme quone
observation particulire a t faite et quune
cible est note : *
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Enjeux

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Enjeux professionnels

Reconnaissance du rle propre


Collaboration avec les AS
Renforce lexercice du Raisonnement clinique
Permet amlioration des pratiques (gestion des
risques, valuation de la douleur, ducation du
patient
valuation des rsultats obtenus
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Enjeux hospitaliers

La certification. LHAS est lorganisme dtat charg


de mener les procdures dvaluation des
tablissements de sant concernant lensemble de leur
fonctionnement et de leurs pratiques.

Manuel daccrditation, rfrentiels //

Le patient et sa prise en charge, (dossier du patient,


organisation de la prise en charge)

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Enjeux juridiques

Les droits des malades loi du 04 mars 2002

Le dossier mdical Art R 1112-2 Il est


constitu pour chaque patient hospitalis
dans un tablissement de sant public ou
priv.

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Conclusion

Les transmissions cibles illustrent


lapplication du raisonnement clinique
infirmier pour une prise en compte globale de
la personne soigne.

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