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GASTROENTEROLOGA
DR FABIAN TULCANAZO
INTEGRANTES:
PATRICIO ALAJO
SOFIA ALMEIDA
ESTEFANY ANDRADE
JENNIFER ALVAREZ
JESICA ARROYO
ANDRS BELENZACA
VICTORIA BENALCZAR
CATHERINE CASTAO
GUSTAVO CALVOPIA
CASO
CLINICO
ANAMNESIS
DATOS DE
FILIACIN:
Nombre:
N.N
Edad:
72 aos
Gnero:
Femenino
Grupo tnico:
Mestizo
Estado Civil:
Casada
Profesin:
Ama de casa
Lugar de Nacimiento: Cotopaxi
Residencia Habitual: Atucucho
Instruccin:
Bachillerato incompleto
Tipo de Sangre:
Rh O+
Lateralidad:
Derecha
MOTIVO DE
CONSULTA
DOLOR Y ARDOR EN LA BOCA DEL
ESTMAGO
ENFERMEDAD
ACTUAL
ANTECEDENTES
PERSONALES
NO PATOLGICOS-HBITOS:
Alimentos: 3 veces al da, hipercarbonada e
hipoproteica. Alcohol: Ocasionalmente sin llegar
a estado de embriaguez
Tabaco: Durante 20 aos.
Drogas: No
Sueo: 8 horas al da, contino.
Miccin: 2v da
Defecatorio: 1v da
Ejercicio: Sedentarismo
PATOLGICOS:
Alergias: No refiere
HTA en tto con losartn, diagnosticada hace 13
ANTECEDENTES
FAMILIARES
No refiere
HISTORIA
SOCIOECONMICA
REVISIN APARATOS Y
SISTEMAS
RESPIRATORIO: NO REFIERE
CARDIACO: NO REFIERE
DIGESTIVO: NO REFIERE
HGADOS Y VAS BILIARES: NO REFIERE
UROGENITAL: NO REFIERE
ENDOCRINO: NO REFIERE
NERVIOSO: NO REFIERE
LOCOMOTOR: NO REFIERE
EXAMEN FSICO
Paciente orientada alopsiquicamente y
autopsiquicamente.
Fascie y Marcha normales.
Biotipo: Endomorfo
Peso: 68 Kg talla: 1.65 (IMC: 24.97)
SIGNOS VITALES:
TA:
128/73
FC:
91 x
FR:
16 x
T:
36.5C
SatO2: 90
REVISIN APARATOS Y
SISTEMAS
REVISIN APARATOS Y
SISTEMAS
Sistema Cardiovascular.
pex visible y palpable ubicado en 5to espacio
intercostal. No deformidades torcicas. rea
cardiaca normal. Pulsos presentes y sincrnicos.
A la auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos e
hiperfonticos. No soplos.
Abdomen: depresible. Doloroso a la palpacin en
regin epigstrica. Ruidos Hidroareos presentes. No
se palpa visceromegalias
Extremidades Superiores e inferiores: No
edematosas. Pulsos distales presentes.
LISTA DE
PROBLEMAS ACTIVOS: PROBLEMAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Epigastralgia
Nauseas
Vmito postprandial
Prdida de peso
Adinamia
Palidez en piel, mucosas y conjuntivas
Dolor epigstrico a la palpacin.
FACTORES DE RIESGO:
1. Edad y sexo
2. Consumo de tabaco y alcohol
3. HTA diagnosticada hace 13 aos
4. Consumo previo de medicamentos sin mejora de
los sntomas.
SNDROME ULCEROSO
Ritmicidad: Evolucin a lo largo del da.
Relacin con ingesta de comidas Ritmo horario
Dolor Comida Alivio Dolor
Carcter: Variable
Urente, ardor epigstrico
Malestar vago, sensacin de hambre o vaco
estomacal
Intensidad: Generalmente moderada, no irradiado.
Generalmente no presenta otros sntomas asociados.
SINDROME PILRICO
Obstruccin
Clnica:
Vmitos en los que se reconocen alimentos
ingeridos varias horas antes.
Nuseas y dolor en la mitad superior del
abdomen.
Examen fsico: Bazuqueo en la auscultacin
epigstrica.
Vmitos biliosos significara que la
obstruccin es ms abajo que la
desembocadura del coldoco.
menos frecuentes
Dilatacin del estmago
Habitual la presencia de bilis
Examen fsico:
Prdida de peso y desnutricin
Distensin abdominal alta
Bazuqueo epigstrico
DIAGNTICO
PRESUNTIVO
SNDROME ULCEROSO
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
BIOMETRA
HEMTICA
QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA,
ELECTROLITOS, PERFIL LIPDICO, FOSFATASA
ALACLINA.
EDA CON BIOPSIA
endoscopia
CANCER DE ESTMAGO
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
Tercera causa de muerte en las
mujeres y la segunda en los
hombres siendo ms frecuente en
estos ltimos
La supervivencia muy baja, ya que
en la mayora de los casos se
diagnostican en etapas avanzadas
Gran parte de los tumores de
estmago son de origen epitelial
(97%)
CANCER DE ESTMAGO
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGA
HIPTESIS PATOGNICA DE LA
CARCINOGNESIS GSTRICA
CANCER DE ESTMAGO
FACTORES
PREDISPONENTES
EDAD
SEXO
MEDIOAMBIENTALES
SOCIOECONIMICO
Historia familiar de
CG
Grupo sanguneo A
Escaso consumo de
frutas
Consumo de
alimentos salados,
ahumados
S. de Lynch II
LESIONES
PRECANCEROSAS
Son lesiones patolgicas
que pueden progresar a
cncer . En un caso
individual no se puede
tener certeza de si la
transformacin maligna
va a ocurrir, pero en
grupos grandes de
pacientes con la misma
lesin se vi que la
probabilidad de
desarrollar el cncer es
mayor que la que tiene la
poblacin que no sufre
dichas lesiones.
METAPLASIA
INTESTINAL
Se caracteriza por la existencia de un epitelio
diferenciado similar al del intestino delgado
normal.
MI completa e incompleta
DISPLASIA
EPITELIAL
Caracterizada por la presencia de una serie de alteraciones
histolgicas : atipias celulares con pleomorfismo celular, aumento de
clulas indiferenciadas y disposicin anmala de criptas y glndulas.
Displasia leve
Displasia moderada
Displasia severa
LESIONES PRECURSORAS
GASTRITIS CRNICA
ATRFICA Y MI
Bajo la influencia de
agresiones externas y de
factores locales asociados,
la mucosa sufre
alteraciones progresivas
ligadas a un estado
inflamatorio crnico
causando un aumento de la
velocidad de renovacin
celular.
ANEMIA PERNICIOSA
como consecuencia de la
hipergastrinemia que se
produce secundariamente a la
marcada hipoclorhidria de
estos pacientes.
LESIONES PRECURSORAS
GASTRECTOMA PARCIAL
POR ENFERMEDAD
BENIGNA
ENFERMEDAD DE
MENETRIER
A los efectos derivados de la
situacin de aclorhidria se suma
la lesin del reflujo alcalino biliopancretico, favoreciendo la
aparicin de las lesiones
mencionadas por su accin
irritante de la mucosa gstrica
LESIONES PRECURSORAS
PLIPOS ADENOMATOSOS
La incidencia de malignizacin
de los adenomas oscila entre
el 5 - 15% en los adenomas
tubulares y del 15 - 75% para
los adenomas vellosos,
estando directamente
relacionada con el tamao del
plipo y su grado de displasia.
ESFAGO DE BARRETT
El aumento actual de la
incidencia de ADC de cardias y
esfago distal en pases
desarrollados parece
estrechamente correlacionado
con un aumento en la incidencia
de esfago de Barrett
CANCER DE ESTMAGO
CLASIFICACIN
ESTADIFICACIN
Histologa
Adenocarcinoma:
90%
de las
neoplasias
gstricas
malignas
Linfoma
10%:
Sitio
gstrico
ms comn
95% linfoma no
Hodgkin
Tipo
Intestinal:
Edad
media
55a
H/M 2 a1
Tipo Difuso:
Edad
media
48 a
H/M 1 a 1
curvatura menor.
proceso preCa
ULCERATIVO.
Rara
diseminacin /
mejor pronstico
Difuso:
Infiltra
TODA
pared /LP
Clulas
en
anillo de sello.
DISEMINACIN.
Clasificacin Borman:
0. Superficial - incipiente
I. Polipodeo, (vegetante,
solevantado)
II. lcera con bordes. Es el ms
frecuente. (ulcerativo
localizado excavado, bordes
levantados)
III. lcera con rodete incompleto.
(ulcerativo sin localizacin clara,
compromiso muscular, por lo
tanto disemina)
IV. Lesin infiltrante difusa. (linitis
plstica). Se debe hacer
diferencial con linfoma gstrico,
pues tienen tratamientos
diferentes
V. Aspecto mixto. (no clasificable)
Clasificacin TNM:
T1: submucosa
T2: subserosa
T3: serosa
T4: a vecinos.
N1: 1-6 ganglios
N2: menos de 15 ganglios
N3 ms de 15 ganglios
Adenocarcinoma
difusamente
infiltrante con
pliegues
engrosados y
prdida de
elasticidad en la
pared.
Metstasis Gstricas
Melanoma maligno
Cncer Gstrico
Superficial
Carcinoide gstrico.
Linfoma y GIST
CANCER DE ESTMAGO
MANIFESTACIONES
CLNICAS
Las manifestaciones
clnicas del cncer
gstrico son
inespecficas
En fase precoz a
menudo es
asintomtico
Manifestaciones
clnicas
Dolor o molestia
en epigastrio mal
localizada,
meteorismo,
nauseas,
Casos avanzados
plenitud
Nauseas,
el dolor
postprandial;
anorexia, astenia
abdominal (52%)
muchas veces
y saciedad
y la prdida de
indistinguibles
precoz
peso (62%)
de los que
presentan la
lcera pptica o
dispepsia
funcional
Fstula gastroclica
La emesis fecaloidea o la presencia de
alimentos sin digerir en las heces
pueden indicar la formacin de una
fstula gastroclica debido a que el
cncer gstrico ha invadido la pared
contigua del colon
Hemorragia
Hemorragia digestiva
digestiva
exteriorizada
en
exteriorizada en forma
forma de
de
hematemesis
hematemesis y/o
y/o melenas
melenas
El
El examen
examen fsico
fsico es
es normal
normal
en
en la
la mayora
mayora de
de los
los casos
casos
o
puede
palparse
una
o puede palparse una masa
masa
en
epigastrio
(30%),
en epigastrio (30%),
hepatomegalia
hepatomegalia secundaria
secundaria
a
a las
las metstasis
metstasis hepticas,
hepticas,
caquexia
o
ascitis.
caquexia o ascitis.
Ms
Ms frecuentemente
frecuentemente
prdidas
prdidas ocultas
ocultas de
de sangre
sangre
con
con la
la consiguiente
consiguiente anemia,
anemia,
habitualmente
microctica
habitualmente microctica
Adenopatas
supraclaviculares
izquierdas (ganglio
centinela de
Virchow-Troisier)
Adenopata axilar
anterior izquierda
(ganglio de Irish),
Manifestacione
s clnicas
Masa en el fondo de
saco de Douglas
por carcinomatosis
peritoneal (tabique
rectal de Blumer)
Infiltracin del
ombligo (ndulo de
la hermana Mara
Jos), por
carcinomatosis
peritoneal
En el examen de
la pelvis
podemos
encontrar un
aumento del
tamao ovrico,
por lo general
bilateral (Tumor
de Krukenberg),
por metstasis
ovricas
Las
manifestaciones
cutneas
asociadas
(raras),
paraneoplsicas,
consisten en la
presencia de
ndulos
metastsicos
Acantosis
nigricans
(hiperpigmentaci
n ms marcada
en axilas) o el
signo de LeserTrlat o
queratosis
verrugosas y
prurito
CANCER DE ESTMAGO
DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
LCERA PPTICA
GASTRITIS CRNICA
HERNIA HIATAL
CANCER DE ESTMAGO
METSTASIS
Metstasis
En
Frecuencia
40%
de metstasis:
hgado
Pulmn
Peritoneo
Mdula sea.
Lugares menos frecuentes: rin, vejiga,
cerebro, hueso, corazn, tiroides, adrenales y
piel.
CANCER DE ESTMAGO
MTODOS
DIAGNSTICO
MTODOS
DIAGNSTICOS
Ca. Gstrico
ElEl
estudio
estndar estndar
de oro para el diagnstico
estudio
de oro de
las lesiones gstricas es la endoscopia con
toma de biopsia y estudio histopatolgico con
una eficacia del 95%.
Screening
Se
Seguimiento endoscpico
Diagnstico
Historia y EF
BH y QS
TC abdominal y
plvica
(mujeres)
Endoscopia
PET CT opcional
USG
endoscopico
HER2 NEU
Diagnstico
Laboratorios
generalment
e normales
hasta que el
cncer se
encuentra
avanzado
Anemia
Sangre oculta en
heces positivo
Hipoproteinemia
Enzimas hepticas
elevadas
arcadores tumorales
Uso limitado para
diagnstico
CD133
Diagnstico
En desuso
Lesiones
Estudios obstructivas
radiolgic Sensibilidad 14%
os con Falsos positivos
doble
50%
contraste
CNCER AVANZADO
Sensibilidad
Sensibilidad 60%
60%
a
a 70%
70%
Especificidad
Especificidad 90%
90%
ENDOSCOPA
SENSIBILIDAD MAYOR A
95% PARA DETECCIN
CNCER
Mejor mtodo de
Diagnstico
Sitio anatmico
Toma de biopsias
1 Sensibilidad
70%
7 Sensibilidad
98%
Endoscop
a
lcera
lcera gstrica
gstrica que
que no
no cura
cura =
=
6
6a
a8
8 biopsias
biopsias del
del borde
borde y
y de
de la
la
base
base de
de la
la lcera
lcera
Ultrasonido transendoscpico
El mejor mtodo para determinar la
profundidad de la invasin en
pared gstrica
65 a 92% de efectividad
Sensibilidad 91%
DIAGNSTICO
Tac trifsica trax y pelvis
20-30% falsos negativos
Se detectan lesiones desde 5mm
Engrosamiento de la pared sugiere presencia de
cncer
Sensibildad 75% Espcificidad 60%
DETECCIN DE METSTASIS A
DISTANCIA Y COMO COMPLEMENTO
DEL EUS PARA BUSCAR GANGLIOS
LINFTICOS
RESONANCIA MACNETICA
PRECISIN EN
TAMAO DE
TUMOR
DEL
73-88%.
PRECISION EN
GANGLIOS
LIFATICOS DEL
55-65%
BUENA
SENSIBILIDAD
A METASTASIS
HEPATICAS.
PET
Solo especifico
para
metstasis
hepticas
Sensibilidad
del 68%
Especificidad
del 92%
Diagnstico
PET CT
Confirmacin de involucro
ganglionar
Carcinomatosis peritoneal
S:50%
Variables
Utilidad clnica
Profundidad
No til
Metstasis
linfticas
Metstasis a
distancia
Metstasis
peritoneales
Recurrencia
Respuesta a
tratamiento
Screening
No til
Sens. 40% en T1
88-100% T2-T4
Exactitud 56- 85%
Especificidad 93-99%
Sensibilidad 74%
Especificidad 93%
VVP 78%
VPN 60%
Por determinarse
Pobre sensibilidad en
etapas tempranas
Laparoscopa
Observa
lesiones
pequeas en
hgado S=96%
y 37% Ocultas
Implantes
peritoneales
S=96% y
ocultas 23%
Evita
laparotoma en
50%
Sensibilidad del
30-90%
Especificidad
del 73%
Precisin Tumor
84% Ganglios
42%
LAPAROSCOPIA
Visualizacin
directa
T3-T4
Carcinomatosis
no visible en
TAC
MARCADORES
TUMORALES
MARCADORES
TUMORALES
ESPECIFICOS
CANCER GASTRICO
No se ha encontrado ningn
marcador especfico (CA 72-4).
Marcadores para otro tipo de Ca
digestivo pueden estar elevados,
particularmente el CEA
Antgeno
Carcinoembrionario
es una glicoprotena localizada en el polo apical de los
enterocitos
CA 72-4
De origen carcionoembrionario
VN: menor de 6
U/ml
CANCER DE ESTMAGO
TRATAMIENTO
La
Quimioterapia
Radioterapia:
El 80 % de los
pacientes con cncer
son sometidos a
ciruga, si existen
metstasis. No debe
intentarse ciruga
radical; solo se actuar
en caso de obstruccin
y hemorragia, se har
gastrectoma parcial.
La ciruga curativa
arroja un 11% de
mortalidad mientras
que la ciruga paliativa
tiene una tasa de
mortalidad del 24%.
La gastrectoma total
est indicada de
acuerdo a la
localizacin del tumor
(subcardiales, del techo
gstrico y del fundus).
Si no hay evidencias de
metstasis y no hay
extensin extragstrica,
pueden intentarse
cirugas gstricas
subtotales distales en
las lesiones prepilricas
o en las lesiones
pequeas del cuerpo
gstrico.
Complicaciones de las
gastrectomas
DISECCIN GANGLIONAR
DISECCIN GANGLIONAR
Mejora en supervivencia de Ca gstrico avanzado cuando se practica
linfadenectoma extendida
Pcts con >10, >15 N2, >20 N3.
D3 5 9% beneficio en supervivencia
RESECCIN ENDOSCPICA
Mnimamente
invasiva
Tcnicas de diseccin submucosa
Tratamiento del cncer gstrico
temprano.
RESECCIN POR
LAPAROSCOPIA Ventajas:
Menor prdida sangunea
Menor dolor postoperatorio
Menor estancia hospitalaria
Supervivencia y tiempo libre
de enf
< Muerte intraoperatoria