Dra.

Edda Leonor Velsquez Gutirrez

Hospital Nacional San Juan de Dios de San Miguel
Medicina Interna

Pauta

Historia.
Definicin de Anafilaxia
Incidencia y prevalencia
Fisiopatologa de la Anafilaxia
Manifestaciones clnicas
Tratamiento y prevencin de episodios
anafilcticos

HISTORIA

A principios de 1902 por Portier y Richet, quienes, tratando de inmunizar

perros con veneno de anmona, observaron que una segunda dosis mnima
del veneno produca un efecto contrario al que buscaban y terminaron
describiendo el cuadro de anafilaxia en animales.

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States:
an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med 2001; 161(1):15-21.

HISTORIA

El termino alergia; conocido como cambios de reactividad del husped

ante un agente en una segunda o subsecuentes ocasiones fue adquirido en
1906 por Von Pirquet.

El termino atopia fue originalmente descrito en 1923, por Coca y Cooke,

que describe las presentaciones clnicas del Tipo I de hipersensibilidad.

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Anaphylaxis in the United States:
an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med 2001; 161(1):15-21.

Definicin
Anafilaxia: reaccin alrgica sistmica
aguda causada por la liberacin
rpida y mediada por IgE de potentes
mediadores, como la histamina, desde
los mastocitos de los tejidos y los
basfilos perifricos.

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.

5

Es una reaccin alrgica

sistmica severa,
potencialmente fatal, que
aparece inmediatamente
despus de la exposicin a un
agente alergnico
desencadenante

J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7

Criterios diagnsticos
Uno de los tres siguientes criterios
I.

Compromiso de piel y/o mucosas y sistema respiratorio y/o cada de presin arterial
en un tiempo que va de minutos a pocas horas sin relacionar un alergeno.

II.

Asociacin con alergeno y dos mas de los siguientes compromisos

Piel y/o mucosas

Sist. Respiratorio

Cada de presin arterial (p.a.)

Sntomas del tracto gastrointestinal

J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7

Criterios diagnsticos
III.Cada

de p.a. luego de exposicin a alergeno

conocido relacionado

Nios cada del 30% para la edad

ADULTOS CON P A SISTLICA
P.A. <90 mmhg cada del 30% de la normal para
la persona.

J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7

Terminologa
Clsica

Anafilaxia vs. Reaccin Anafilactoide

Cambio

sugerido

Anafilaxia inmunolgica

IgE

No IgE

Anafilaxia no inmunolgica

Johansson SGO, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:832. 9

Hipersensibilid
ad

Tipo I

Componente
inmunolgico

IgE

Mecanismos
efectores

Antgeno

mastocitos,
basfilos y
mediadores
solubles
producidos por
estas clulas

protenas
solubles,
generalmente
de bajo peso
molecular;
reciben el
nombre de
alergenos

complemento

antgenos tisulares
o celulares de
superficie

complemento
reclutamiento de
clulas
inflamatorias

polisacridos
bacterianos,
protenas

IgG,
Tipo II

(ocasionalmente
IgM)

Tipo III

inmunocomplejo
s insolubles

Tipo IV

linfocitos T (Th1)
y citoquinas proinflamatorias
seretadas

componentes del
macrfagos
veneno de insectos
o plantas, metales
activados
Clasificacin propuesta(Ni),
por Gell ltex
y Coombs en 1963.

Incidencia y Severidad Subestimadas

Muertes por anafilaxia no son reportadas de manera adecuada
Se estiman de 500 a 1000 muertes al ao en los Estados Unidos
Probablemente algunas muertes se atribuyen a otras causas
Incidencia anual 10-21 casos /100.000 hab
Episodios severos 1-3/10.000 personas (muertes en 0,05-2%)

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21, Moneret-Vautrin, Allergy, 2005; 60:443.

11

Etapa de Sensibilizacin

1 Exposicin al Antgeno (alergeno)

Antgeno
2 Clulas plasmticas
producen anticuerpos IgE
contra el alergeno

Clula plasmtica
IgE
Mastocito con
anticuerpos IgE fijos

3 Anticuerpos IgE
se enlazan a
mastocitos y basfilos

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.

Grnulos
conteniendo
histamina y
otros
mediadores
12

Reaccin Anafilctica
Antigeno

4 Re-exposicin al alergeno

5 Alergeno se combina
con IgE unida a
mastocitos y basfilos,
gatillando degranulacion
y liberacin de histamina
y otros mediadores

Granulos de
mastocitos
liberan
contenido
post unin
antigeno-Ac
IgE

Histamina y otros
mediadores

Sicherer S. J Respir Dis Pediatrician. 2003;5(5):191-198.

13

FISIOPATOLOGIA

14

Efectos Histamina en Receptores

H1 y H2
Slo H1

Slo H2

H1 y H2

Vasoconstriccin
arterial coronaria

Vasodilatacin coronaria

Pulso

Broncoconstriccin

Ionotropa ventricular

Presin pulso

Contraccin uterina

Cronotropa ventricular

Cada en presin
diastlica

Contraccin m.liso
intestinal

Cronotropa atrial

Cefalea

Simons FER. Advances in H1-antihistamines. N Eng J Med. 2004;351:2203-2217..

16

Mediadores Mastocitos y Basfilos

Mediador(es) Fisiopatologa

Clnica

Histamina

Permeabilidad vascular

Edema/Rubor

Terminaciones nerviosas

Prurito

Vasodilatacin

Urticaria

Broncoconstriccin

Broncoespasmo

Leucotrienos

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

17

18

Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxia

Factores de riesgo
Atopa
Gnero
Edad
Ruta

de administracin

Frecuencia
Estatus

de administracin

socio-econmico

Estacin

J Allergy Clin Immunol. 2001;105. Sheikh A, Alves B.Clin Exp Allergy. 2001; 31:1571-1576.

19

Efecto del Gnero

Hombres > mujeres < 15 aos

Mujeres > hombres despus de los 15 aos
Mujeres > hombres al ltex, relajantes musculares, ASA, idiopticos y
generales
Para picaduras de insectos, hombres:mujeres es 60:40

Webb, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:241.

20

Causas de Anafilaxia

Alimentos:

Nios: leche, huevos, trigo, soya

Adultos: man, nueces, pescado, mariscos

Drogas: antibiticos, AINES, vacunas (IT)

Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego

Ltex

Ejercicio

Idiopticos

21

Anafilaxia inducida por alimentos:

Prevalencia/Incidencia

35% a 55% de reacciones anafilcticas son causadas por alergias alimenticias

Exposiciones accidentales a alimentos son comunes e impredecibles

Prevalencia de AA es mayor en los primeros aos de vida

6% de infantes <3 aos de edad afectados

Disminuye en la primera dcada

Incidencia se incrementa

Prevalencia de alergia al man se ha duplicado en nios de <5 aos de edad en los ltimos
5 aos

Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:805-819.

22

Anafilaxia Inducida por Alimentos:

Gatillantes Comunes
Nios y adultos

Man
Nueces
Mariscos
Pescado

Gatillantes adicionales en nios (comnmente

transitorios)

Leche
Huevos
Soya
Trigo

Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de

todas las reacciones alrgicas a alimentos
Red de Alergia Alimenticia y Anafilaxis (FAAN). Disponible en: http://www.foodallergy.org/anaphylaxis.html..

Anafilaxia inducida por Veneno: Incidencia

0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos
estn sensibilizados a 1 o ms venenos de insectos

Orden himenptera

Abejas
Avispas
Chaquetas amarillas
Hormigas de fuego

Al menos 40 a 100 muertes al ao

Incidencia se incrementa debido a

Incremento en el nmero de hormigas de fuego y abejas

africanizadas
Incremento en personas participando en actividades al aire libre

Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21.

Anafilaxia inducida por ltex: Incidencia

1% a 6% de la poblacin de los Estados Unidos (hasta 16 millones)
afectada

Prevalencia es el 10% a 17% entre trabajadores de la salud

Guantes de ltex, especialmente los que contienen talco, gatillantes

comunes

Exposicin repetida implica un mayor riesgo

Incidencia se ha incrementado dramticamente desde mediados de

los 80

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21. The Food Allergy and Anaphylaxis 25

Anafilaxia inducida por Medicamentos:

Incidencia
Estimado de 550.000 reacciones alrgicas severas a drogas por ao en los hospitales de
los Estados Unidos

Reacciones a la Penicilina: el ms alto nmero de muertes documentadas por

anafilaxia cada ao

Gatillantes ms comunes

Antibiticos, especialmente beta-lactmicos

Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no esteroidales

Igual a la mayora de gatillantes comunes

Reacciones ms severas cuando se trata de medicacin inyectable vs.

administracin oral

Neugut AI, Ghatak AT, Miller RL. Arch Intern Med. 2001;161:15-21., Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN.
JAMA. 1998;279:1200-1205.

26

27

28

Otras Causas de Reacciones Anafilcticas y Anafilactoides

Agentes de diagnstico: medios de radio contraste
Ejercicio
Agentes biolgicos (Vacunas, Ac monoclonales)
Parasitosis
Idiopticos

Kemp SF, Lockey MD. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:431-448. 29

Signos y Sntomas ms frecuentes de Anafilaxia

Manifestacin

Porcentaje (%)

Urticaria angioedema

88

Edema de las vas areas

superiores

56

Disnea/jadeos

47

Rubor

46

Hipotensin

33

Gastrointestinal

30

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

31

Sntomas menos
frecuentes de Anafilaxia
Manifestacin

Porcentaje (%)

Rinitis

16

Cefalea

15

Dolor subesternal

Prurito sin urticaria

4.5

Shock

1.5

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

32

Clasificacin de las reacciones inmediatas segn

gravedad de los sntomas

. (Fuente: Ring J. Clin Rev Allergy Immunol 1999; 17(4): 387-399)

33

Sncope con o sin convulsiones

Impulsa evaluacin cardiovascular y neurolgica

Puede ocurrir con episodios mltiples

Reportado en:

Hormigas

Mastocitosis

Ltex

Alimentos

Ejercicio

Valabhil J. J Royal Soc Med. 2000;93:141.

34

Shock: La Manifestacin ms Importante

27 casos severos

30% sin manifestaciones cutneas

70% sin manifestaciones gastrointestinales

85% tuvieron manifestaciones neurolgicas

2 muertes

23 hospitalizaciones

Soreide E, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342.

35

Presentaciones Clnicas de Anafilaxia

Inmediata

Bifsica

Prolongada

Retardada

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

36

Reaccin Bifsica

Las reacciones bifsicas se presentan en hasta un tercio de pacientes con

reacciones fatales o casi fatales inducidas por alimentos. Esos pacientes
parecen haberse recuperado totalmente cuando recurre un bronco espasmo
severo; la recurrencia es tpicamente ms refractaria a la terapia estndar y a
menudo requiere intubacin y ventilacin mecnica.

Sampson HA. N Engl J Med. 2002;346:1294-1299.

37

Respuesta Alrgica Bifsica

Fase temprana

Fase tarda

Puntaje de
sntomas

Degranulacin primaria

Quimotaxis

Adapted from Togias A. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:S599-S604.

38

Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin

Bifsica

Un retraso de 30 minutos o ms entre el contacto con

antgeno y la aparicin de sntomas

Retraso en la administracin de la epinefrina

No administracin de epinefrina

Menor dosis de epinefrina

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.

39

Factores que afectaran la Incidencia de una Reaccin Bifsica

Hipotensin en primera fase

Menor administracin y dosis de corticoesteroides

Antgeno ingerido

Severidad de la primera fase

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005; 95:217.

40

DIAGNOSTICO

Historia Clinica.

Pruebas de Laboratorio: La triptasa, un mediador que se libera junto con

la histamina durante la reaccin anafilctica, alcanza su mximo nivel
entre 60 y 90 minutos desde que se inici el episodio y tiene una vida media
de 6 horas, de modo que se puede medir hasta 6 horas despus del inicio
del espisodio anafilctico.

Demostracion del anticuerpo Ig E.

Pruebas Cutneas o in vitro .

41

Triptasa e Histamina

La triptasa srica alcanza un mximo a los 60 a 90 minutos post aparicin de sntomas y

puede permanecer elevada hasta 5 horas

La histamina plasmtica empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada slo

de 30 a 60 minutos

Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas

Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa srica puede ser
92.6%, pero el valor predictivo negativo es de slo 52%

Mertes, PM, Laxenaire M, Alla F. Anesthesiology. 2003;99:536.

42

Diagnostico Diferencial de la Anafilaxia Por sus Caracteristicas

clinicas
Alteracion

Palidez
Diaforesis
Alterac. de la
conciencia

Anafilaxia

+
+/+

Reaccion Anafilactoide

Reaccion
Insulinica

+/-

+
+

Reaccion
vasovag
al

+/-

+/-

+/-

+/-

Sibilancias

+/-

+/-

+/-

Hiperinsuflaci
on

Estridor

Ronquera

Taquicardia

Urticaria,
Angiedema
disnea

Infarto
Cardiaco

+/-

+/-

Arritmias

+/-

+/-

+/-

Alteraciones
Enzimaticas y
del ECG

+/-

+/-

Hipoglicemia

Hipotension

G.J.Lawlor, Manual de Alergia e Inmunologia,Dx y tratamiento 2Edicion

43

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnstico diferencial es el sncope vasovagal, que no presenta

sntomas cutneos ni broncoespasmo, pero, a diferencia de la reaccin
anafilctica, presenta bradicardia.

Tambin se debe distinguir la anafilaxia de otros sndromes que presentan

flushing, como el sndrome del hombre rojo, producido por vancomicina; la
intolerancia al alcohol o consumo de frmacos con efecto antabs.

La aspiracin de cuerpo extrao, que en nios se puede confundir con

angioedemalarngeo

44

Diagnstico Diferencial de Anafilaxia

Prdidas de conciencia bruscas

DD de rubor y eritema difusos

Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc

Enfermedades con sntomas anafilactoides

Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide

Sindromes por hiperproduccin de histamina

Carcinoide, Sd. postmenopausicos

Sindromes post-ingesta

Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones

AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar

Enfermedades no orgnicas que simulan anafilaxia

Ataques de panico, globus histrico, disfuncin cuerdas vocales

Bras JV, Manual de Alergia Clnica, 2003.

45

Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes

Medidas generales para todos los pacientes

Historia cuidadosa de:

Alergia a medicacin

Alergia alimenticia

Alergia a picaduras de insectos

Alergia al ltex

Evitar drogas con reacciones cruzadas

Administracin oral de la droga

Revisar todas las drogas por etiquetas adecuadas

Mantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos despus de recibir inyecciones

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

46

Prevencin de Episodios Anafilcticos y Muertes

Medidas para los pacientes en riesgo:

Usar y llevar identificacin adecuada

Capacitacin en auto inyeccin de epinefrina

Discontinuar drogas que predisponen

Usar tcnicas preventivas de desensibilizacin y pre

tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta
de un alergista

Lieberman P. Allergy Principles and Practice. 2003.

47

Drogas que pueden complicar cuadro

Beta bloqueadores

Inhibidores de la ECA

Tricclicos

Inhibidores de la MAO

EpiPen [patient insert]. Napa, Calif: Dey; 2004.

48

Manejo del Evento Agudo: Inmediatamente

Colocar en posicin acostado, piernas elevadas

Revisar vas areas y asegurar si es necesario

Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE

Reducir absorcin del alergeno

Iniciar oxgeno

Lieberman P. Annals Allergy Asthma Immunol. 2005;95:217.

49

Farmacologa de la Epinefrina
1 vasoconstriccion, resistencia vascular, edema mucosas
2 liberacin insulina, liberacin norepinefrina
1 inotropismo, cronotropismo
2 broncodilatacin, vasodilatacin, glicogenolisis
2 liberacin mediadores desde mastocitos y basfilos

Adapted from Simons FER. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.

Epinefrina: El tratamiento de eleccin para la Anafilaxia

Epinefrina es el tratamiento de eleccin para la anafilaxia

Los beneficios de la administracin de epinefrina durante la anafilaxia
sobrepasan los riesgos
No existe contraindicacin absoluta al uso de epinefrina en anafilaxia
Se sugiere precaucin cuando se administra epinefrina a pacientes mayores
o aquellos con enfermedad cardiaca

Simons FE. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-844.51

Uso de Adreject /Adreject Jr

1.

2.

Remover el tapn del autoinyector

Mantener la punta del dispositivo mirando

hacia abajo

Retire el tapn

Presione firmemente la punta contra la cara

externa del muslo hasta escuchar click Y
MANTENGA cargado por 10 segundos

3.

Luego de retirar, masajee el rea inyectada

por 10 segundos

Busque atencin mdica

52

Despus de usar Adreject /Adreject Jr:

1.

Guarde el autoinyector en su tubo

2.

Tape el tubo de almacenamiento

3.

Esto asegura que lpiz no podr caerse

Traslado de emergencia

53

Presentaciones Adreject: 0.15 y 0.3 mg

Clculo

por edad y peso

Nios 0.01 mg/kg, max. 0.3mg

0.15 mg: nios 15-30 kg

0.3 mg: > 30 kg

Posibilidad

de uso en pacientes con -

bloqueo

0,15 mg (riesgo estim. sin

oposicin)

Posibilidad

de uso en HTA

0.15 mg como prueba inicialmente

54

55

Epinefrina IM vs SC

Epinefrina
Intramuscular
(Adreject)

Epinefrina
Subcutnea

34 14(5-120) minutos
p<0.05

10

15

20

25

Tiempo para Cmax despus de la

inyeccin (minutos)

30

35

Simons. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:838.

56

La importancia de permanecer acostado

En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al momento de la

muerte fue conocida en 10 casos que murieron en el hospital

En 4 de esos casos se asoci con la posicin parada o sentada

Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a corazn

vaco con actividad elctrica sin pulso

Pumphrey RSH. J Allergy Clin Immunol. 2003;112(2):451.

57

Causas Mayores de Muerte

214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determin la causa en 196

88 shock

96 asfixia (49 vas areas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas)

7 CID

5 sobredosis de epinefrina

Severidad de reaccin previa no predictiva

Pumphrey RSH. Clin Exp Allergy. 2000;30,1144.

58

59

60

TRATAMIENTO

Guzman M .Centro de Alergias ,Hospital

Clinico U. Chile ,mguzman a.red clinicauchile.cl

61