El TDAH a lo largo de la vida.

Mitos y realidades
Evaluacin y tratamiento
Hospital Jurez Centro
Secretara de Salud DF
febrero 2013.
Dr. Sergio Muoz Fernndez.
Jefe del Servicio de Salud Mental
INP
sergiomf535@yahoo.com.mx

TDAH a lo largo de la vida,

sus mitos y realidades
Mitos

El TDAH no existe
Es debido a la crianza
Es inmadurez
Es
debido
a
una
lesin cerebral
Es necesario un EEG
para
hacer
el
diagnstico
Produce
problemas
de aprendizaje

Realidades

El
TDAH
es
un
trastorno
neurobiolgico
Los
factores
de
crianza no tienen que
ver con la etiologa
No
es
debido
a
inmadurez
No
hay
lesin
cerebral demostrable
No existe trazo de
EEG especfico para el
TDAH
Los
trastornos
de
aprendizaje
pueden
coexistir en 20 % de

TDAH a lo largo de la vida,

sus mitos y realidades
Mitos

Al
llegar
a
la
adolescencia el TDAH
desaparece
Los
medicamentos
producen adiccin
Los
medicamentos
afectan el crecimiento
Suspender
el
medicamento en fin de
semana y vacaciones
Ciertos
alimentos
incrementan
los
sntomas del TDAH

Realidades

Est demostrado que

hasta en un 60% de
los casos permanece
en forma crnica
Existen ms de 200
estudios controlados
que demuestran que
los medicamentos no
producen adiccin ni
afectan
el
crecimiento
La enfermedad es de
vida y no descansa.
Dieta normal

Qu es el TDAH?

Trastorno neurobioqumico
cerebral que se presenta en el
desarrollo, en donde est afectado
el metabolismo de los principales
neurotransmisores. Afecta reas
conductuales y cognitivas y tiene
diversas manifestaciones clnicas
en distintas etapas de la vida

El cuadro clnico es la base para

el diagnstico del TDAH
sntomas medulares de TDAH
Falta de atencin
Hiperactividad / impulsividad
* COMORBILIDAD

* FUNCIONES EJECUTIVAS

Epidemiologa TDAH

5 al 7 % de la Poblacin Escolar.

50 al 80% de los sujetos continuarn

hacia la adolescencia y la adultez.
(Creencia Falsa: TDAH remite
espontneamente en la adolescencia y
adultez).

Los Estudios Longitudinales en Jvenes

con TDAH muestran que los sntomas
Nucleares cambian con el desarrollo. La
distraccin persiste con disminucin de la
Hiperactividad e Impulsividad.
Biederman y cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002
Achenbach y cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998

Prevalencia del TDAH

1.7- 17.8%

4.3%-15%
2%-7.5%

5%-12.5%

3.2-17.1 4
7.5-10%

5a7%
2.

1.
Faraone, et al., World Psychiatry, 2003
Elia J. Ambrosini PJ. Rapoport JL. Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med. 1999;340:780-788.
3.
1st Lilly ADHD Advisory Council, Bejing, March 2005
4.
Rohde LA et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 6:716-722.

TDAH Historia del

Concepto
Consenso
Latinoamerica
no
en TDAH

Reaccin hiperquintica
de la infancia DSM II
Trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad
DSM III-R

Dao cerebral mnimo

1902
Primera
descripcin
Sindromtica

1930

1960

1968

1980

1987 1994 2003 200

7

Disfuncin cerebral
mnima
Trastorno por dficit de
atencin c/s hiperactividad
DSM-III

Trastorno por dficit de atencin con

Consens
o
Mexican
o
En TDAH
hiperactividad
DSM

IV

* Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador (TDAH,

TD, TND)

Gentica Molecular

Genes especficos asociados al

TDAH
Gen receptor de dopamina D4
(DRD4) en el cromosoma 11
Gen transportador de dopamina
(DAT1) en el cromosoma 5
Gen del receptor de dopamina
D2
Gen de dopamina betahidroxilasa
Asociacin incierta de genes
noradrenrgicos
> HaySunohara
diversos
genes
involucrados
y Psychiatry 2000;39:15
G. Et
al J. Am.
Acad. Adolesc.

La evidencia cientfica
disponible muestra que hay
una alteracin cerebral en
los sistemas de
neurotransmisores
(dopamina y noradrenalina )
en zonas especficas del
cerebro, y que tiene que
ver con una alteracin
gentica en estudio.

Vas
catecolaminrgicas

Va noradrenrgica
Se proyecta desde el
locus ceruleus en el
tronco cerebral hasta la
corteza frontal (Sistema
de atencin POSTERIOR
Va dopaminrgica
Se proyecta desde el
rea tegmentaria
ventral en el tronco
cerebral hasta las reas
corticales prefrontales ,
mesocortical y
dorsolateral (Sistema

Va noradrenrgica
prefrontal

V
Dopaminr
a
gica
mesocortic
al

11

Criterios diagnsticos DSM IV-R

INATENCION,

HIPERACTIVIDAD,
IMPULSIVIDAD
6 o ms de cada uno con duracin mayor de 6 meses.
Que interfieran con el desempeo del nio(a).
Algunos de los sntomas aparecen antes de los 7 aos.
Deben estar presentes en 2 o ms ambientes.
Evidencia de disfuncin cognoscitiva / social.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

INATENCION

No presta atencin suficiente a detalles.

Dificultad para mantener la atencin en tareas o en el
juego.
Parece no escuchar.
No sigue instrucciones, no completa juegos / labores.
No organiza sus actividades diarias.
Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
Extrava objetos necesarios.
Se distrae ante estmulos mnimos.
Es descuidado en las actividades diarias.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

HIPERACTIVIDAD
Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
Abandona su asiento en forma constante.
Corre y salta en situaciones inadecuadas.
Incapacidad para ocupar su tiempo libre en forma
apropiada.
Acta como si tuviera un motor encendido.
Habla en exceso.

Criterios diagnsticos DSM IV-R

IMPULSIVIDAD
Precipita sus respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas.
No espera su turno.
Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de
otros.

TDAH severidad
Leve
Cumple con criterios, impacto mnimo en la calidad de vida,
puede ser contenido a nivel familiar.
Moderado
Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede
ser contenido a nivel familiar.
Severo
Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin
contencin familiar.

Comorbilidad en el estudio MTA 1998

TDAH
ADH D solo, 30 %
Tic Tics

Trastorno
ODD (Oppositional
DefiantNegativ.
Disorder)

Desafiante

40%

11%

Conduct

Trast.
Disocial

4%
14%

Mood
Trast. Del estado de

nimo

34%
Ansiedad
Anxiety

MTA, Multimodal Treatment Study of Children with ADHD

Comorbilidad es la
existencia de
otro u otros
diagnsticos

TRASTORNO POR DEFICIT

DE ATENCIN A LARGO
PLAZO
EN
ADOLESCENTES
Y
ADULTOS

Curso del TDAH

Inatencin
Hiper
activi
dad
Impu
l

niez

sivid
ad
adolescenci
Edad a

Intensidad:

leve,

adultez

moderada,

Distractibilida
d
Hiperactivida
d

TDAH

Impulsivida
d
Comorbilidad

Hogar Escuela post-escuela

(Familia) (Amigos, Maestros)
(amigos)

IMPACTO FAMILIAR

(Familia)

BAJA AUTOESTIMA

CALIDAD DE VIDA

hogar

Epidemiologa:
Mxico

Del 5 al 12% de los nios en edad escolar

(10% en nios y 2% en nias)

Aproximadamente 1.6 millones en Mxico

Aproximadamente 750,000
adolescentes y adultos

Ms frecuente en nios que en nias 4:1

Ms frecuente entre familiares que

en la poblacin general
21

Inicio temprano de tabaquismo

en pacientes con TDA

22

EVOLUCIN DE LOS PACIENTES CON

TDAH (adolescencia y adultez joven):
TRASTORNO DISOCIAL A 10 AOS DE SEGUIMIENTO

TDAH
CONTROLE
S

23

Bidermann J. Peadiatric SNC symposium, Vienna 2005

Vida Sexual (iniciada en la adolescencia)

Riesgos sexuales/reproductivos
Reportados por auto-encuestas:
Mayores conductas sexuales de alto riesgo:
Inicio de vida sexual a ms temprana edad (15 vs 16
aos)
Promiscuidad: Mayor cantidad de parejas sexuales
(18.5 vs 6.5)
Menor continuidad con cada pareja
No utilizan mtodos anticonceptivos
Embarazos Tempranos: Mayor incidencia de embarazo
durante los aos de la adolescencia (42:1)
Mayor riesgo de enfermedades adquiridas por
transmisin sexual (16% vs 4%)
24

Hay evidencia de que

el TDAH permanece
como cuadro clnico
despus de la
adolescencia?

Epidemiologa TDAH
Adulto

Prevalencia : 1 al 6% de la Poblacin.

Paul Wender: Continuacin en la Vida Adulta

(1995):
- Labilidad Afectiva
- Irascibilidad (Con Arrebatos explosivos y
breves)
- Hiperreactividad emocional ( que lleva a
Pobre Tolerancia al estrs).
- Desorganizacin.
Wasserstein J., J Clin Psychol 2005.

CRITERIOS UTAH PARA

TDAH DEL ADULTO
Historia infantil de TDAH reportada por los
padres o el paciente de acuerdo con el DSMIV . Adems hiperactividad motora
persistente que se manifiesta por:

Cansancio.

Incapacidad para relajarse.

Nerviosismo.

Discapacidad para persistir en acciones

sedentarias.

CRITERIOS UTAH PARA TDAH

DEL ADULTO
Falta de atencin manifestada por:

Discapacidad para mantener una

conversacin.

Distraccin.

Discapacidad para mantenerse leyendo.

Dificultad para concentrarse en el

trabajo.

Frecuentes olvidos y cambios de lugar.

CURSO DEL TDAH

Estudios retrospectivos y prospectivos

seguimiento a travs de la adolescencia y
en la adultez.
Weiss y Hechtman siguieron a nios de 6
a12 aos hasta los 25 aos, reportando
cansancio, impulsividad y distraccin en
mayor porcentaje que los controles.

Existe suficiente
evidencia clnica para
considerar que el TDAH
persiste hasta la vida
adulta en un numero
importante de casos, y
que los pacientes con tal
trastorno pueden
beneficiarse de un
tratamiento que

Continuidad y
Consecuencias del
TDAH No Tratado en el
Adulto

IMPACTO SOBRE LAS DIVERSAS

AREAS DEL ADULTO CON TDAH

Relacin laboral
Uso de sustancias
Sexualidad
Vida social
Conduccin de vehculos

CONSECUENCIAS DEL TDAH

NO TRATADO

Los Adultos con TDAH ( vs NO

TDAH), tienden a tener:

Un Nivel socioeconmico ms bajo.

ndices de empleo profesional ms
bajo.
Cambios ms frecuentes de empleo.
Ms dificultades en el Trabajo.
Altos ndices de separacin marital y
divorcios.

Biederman y cols., Am J Psychiatry 2003

CONSECUENCIAS DEL TDAH

NO TRATADO

Los Adultos con TDAH ( vs NO

TDAH) tienen ms:
- Infracciones por exceso de
velocidad.
- Suspensiones de la licencia de
conducir.
- Accidentes (colisiones)
automovilsticos.
- Mayor uso y abuso de OH y
sustancias ilcitas.

Barkley y cols. J Int Neuropsychol Soc 2002.

Murphy y cols. J Attent Disord 1996.

TDAH a lo largo de la vida,

Tratamiento
Tratamiento Multimodal
La idea general del tratamiento es la comprensin de
que se requiere un tratamiento integral
Este tratamiento integral se denomina tratamiento
multimodal, y cualquier aproximacin seria al manejo de
estos chicos, adolescentes o adultos, debe incluir esta
perspectiva

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Tratamiento Multimodal

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento conductual
Manejo de lmites
Orientacin a padres
Terapia psicomotriz
Terapia de aprendizaje
Terapia emocional

La eleccin de las alternativas depender de cada paciente

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Decisin de tratamiento
Confirmacin
diagnstica
Y severidad

Medidas psicoeducativasTerapias especficas

Tx farmacolgico

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Decisin de tratamiento
Medidas psicoeducativas

Para padres:
Recomendaciones generales sobre
rutinas, lmite y estructura
Guas educativas/tdah.org.mx
Diario de progreso

Para maestros
Recomendaciones en el manejo
del aula
Control grupal
Guas educativas/tdah.org.mx

TDAH a lo largo de la vida,

Tratamiento
Decisin de tratamiento
Tratamiento
farmacolgico

Estimulantes

No estimulantes

TRATAMIENTO MULTIMODAL: INCLUYE AL

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Primera lnea de tratamiento

en Mxico:
1.-Estimulantes
(metilfenidato)
2.-Inhibidor selectivo de
Recaptura de Noradrenalina
(Atomoxetina)
2 y 3 lnea de tratamiento
Antidepresivos
Alfa adrenrgicos
Anticonvulsivos
Antipsicticos
Estimulantes del alerta

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH
-

Responde al tratamiento con medicacin en un 70-90% de los

casos en nios, adolescentes y adultos.

La mejora de sntomas vara desde lo modesto a lo

altamente significativo.

Los efectos adversos son usualmente transitorios y no

significativos.

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH
Estimulantes:
Metilfenidato de liberacin rpida (Ritaln, Tradea)
Metilfenidato de liberacin lenta (Ritaln LA, Concerta, )
No Estimulantes:
Antidepresivos Tricclicos, Imipramina (Tofranil,Talpramin)
Atomoxetina (Strattera)

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH
Reacciones secundarias de los estimulantes:
a) Incremento de la hiperactividad
b) Disminucin del apetito
c) Dolor de cabeza
d) Irritabilidad
e) Efectos de rebote

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH
Reacciones secundarias de los antidepresivos:
a) Resequedad de boca
b) Visin borrosa
c) Estreimiento
d) Taquicardia

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Tratamiento: Medicacin como Terapia para el TDAH
Reacciones secundarias de la Atomoxetina:
a) Cefalea
b) Nusea
c) Dolor abdominal
d) Somnolencia

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento

Dosis
Estimulantes de liberacin rpida:
Iniciar con dosis bajas (10 mg. en dos
tomas e incrementar a 20 o 30 mg. a
las 2 o 3 semanas)
Estimulantes
de
liberacin
prolongada: Iniciar con dosis de
Concerta 18 mg. en una sola toma e
incrementar a las 3 o 4 semanas
dependiendo de la respuesta) Ritaln
LA con 20 mg. Y si es necesario
aumentar a 30 mg.)

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento

Dosis
Antidepresivos Tricclicos: De 1 a 3
mg/kg/da
Atomoxetina: Strattera Iniciar con 0.5
mg./kg/da y a los 15 das ajustar a
1.2mg/kg/da con una dosis mxima
de 1.8/kg/da

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Medicamentos
utilizados
como
ltima lnea de tratamiento en
el TDAH
a)
b)
c)
d)

Carbamazepina
Acido valproico
Olanzapina
Risperidona

Atomoxetina tiene eficacia comparable

con metilfenidato en nios y
adolescentes
Media de cambio por LOCF en
ADHD RS entre la basal y el punto
final

Total
0

39.4

37.6

Hiperactividad/
Impulsividad
17.8

17.0

Falta de
atencin
21.7

20.7

Baseline

Mejora

Media dosis = 1.4 mg/kg/da

metilfenidato (n=40)
Media dosis = 0.85 mg/kg

-5

p<.001 en cada grupo en

todas las escalas
-8.5

-10

-9.5

-9.9

-9.3

-15
-20

atomoxetina (n=178)

-19.4

-17.8

-19.4

Kratochvil CJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(7):776-784.

Atomoxetina comparable con

metilfenidato: Calificaciones General y de
los Padres
CGI-ADHD-S
Media de cambio por LOCF entre
La basal y el punto final

4.8

4.7

CPRS-R ADHD Index

0

27.4

25.9 Baseline
atomoxetina (n=178)
Mean dose = 1.4 mg/kg/day

Mejora

-0.5

metilfenidato (n=40)
Media dosis = 0.85 mg/kg

-5

p<.001 en cada grupo

en ambas escalas

-1

-10

-1.5

-11.4
-1.7

-1.7

-2

-12.0

-15
* CGIADHD-S= Clinical Global
Impressions-ADHD-Severity

* CPRS-R Index= Conners Parent Rating

Scale-Revised ADHD Index

Kratochvil CJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41(7):776-784.

TDAH a lo largo de la
vida, Tratamiento
Tratamiento Multimodal
Recomendaciones
Existen muchos temores ( la
mayora mal fundados ) sobre el
tratamiento de esta enfermedad,
y se buscan alternativas que
hasta hoy no estn probadas
cientficamente.
Es importante que expliquemos
a los padres la seriedad de los

TDAH a lo largo de la vida,

Tratamiento
Medicina alternativa
Manejo diettico
Dieta de Feingold Beneficio del 5%
Suspender hidratos de carbono, saborizantes, azcares,
Preservativos y salicilatos.
Neurofeedback
Equinoterapia, Delfinoterapia, Flores de Bach. Aromaterapia.
Manejo de mega dosis de vitaminas
Manejo de piridoxina
Suplemento de cidos grasos de cadena media
Neurotrof y Aistrof
Terapias visuales (?)

TDAH a lo largo de la
vida Tratamiento
Medicina alternativa

El riesgo mayor de los tratamientos alternativos es el

retraso en el inicio de un manejo efectivo y la prdida de
tiempo en el inicio de medidas que sirvan a futuro en el
desarrollo del nio.