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EXPEDIENTE CLNICO Y
HOSPITAL GENERAL DE MXICO
NOMs
INTERNADO MDICO DE PREGRADO
PEDIATRA
MIP OMAR FELIPE ALEMN ORTIZ

+EXPEDIENTE CLNICO Y NOMs


MARCO HISTRICO

Ao 915 medicina rabe. Elaboracin de 33 historias clnicas por el mdico


persa Rhazes.

Siglo XX. Surgen debates sobre la obligatoriedad social y legal de justificar las
acciones y conductas en la Medicina.

En 1973 aparecen los derechos de los pacientes hospitalizados y las


obligaciones de los mdicos emitidos por la ASOCIACIN AMERICANA DE
HOSPITALES.

En nuestro pas a finales del s. XIX y en el s. XX, se instrumenta el uso


sistemtico del expediente clnico.

AGOSTO DE 1986. NORMA TCNICA NMERO 52: PARA LA ELABORACIN,


INTEGRACIN Y USO DEL EXPEDIENTE CLNICO.

NOM 168 SSA1 1998

NOM 004 SSA3 2012 VIGENTE

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DEFINICIN

Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente que


se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin
mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de
documentos
escritos,
grficos,
imagenolgicos,
electrnicos,
magnticos, electromegnticos, pticos, magneto-pticos y de
cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer
los registros, anotaciones, en su casom cosntancias y certificaciones
correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del
paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

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NORMATIVIDAD
Observancia
Fundamental

general en el territorio nacional.


para el anlisis del acto mdico.

Disposiciones

OBLIGATORIAS para todos los prestadores de


servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado.
(NOM-SSA3-2012-5.1)

Los

expedientes clnicos pertenecen a la institucin prestador de


servicios mdicos que lo genera, pero el paciente tiene derechos de
titularidad sobre el mismo y debern ser conservados por un periodo
mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico.
(NOM-SSA3-2012-5.4)

Confidencialidad

de la informacin, se estipula que los datos


proporcionados al personal de salud y contenidos en el expediente
debern ser tratados como tal; sin embargo, tambin podrn ser
proporcionados a terceros, incluyendo autoridades judiciales, rganos de
procuracin de justicia y autoridades administrativas (5.1, 5.5.1, 5.6, 5.7)

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INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Notas mdicas y reportes debern contener: nombre completo del


paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o
expediente.

Todas las notas en el expediente debern contener fecha, hora y


nombre completo de quien la elabora, as como la firma
autgrafa, electrnica o digital.

Notas debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin


abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.

Se podr contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso


notas de trabajo social, nutricin, ficha laboral y los que se
consideren necesarios para complementar la informacin de
atencin al paciente.

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EXPEDIENTE CLNICO EN CONSULTA GENERAL
Y ESPECIALIDAD
HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales no patolgicos
Antecedentes personales patolgicos
Padecimiento actual
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
Teraputica empleada y resultados obtenidos
Diagnstico(s) o problemas clnicos
Nombre completo, cdula profesional y firma de mdico

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NOTAS MDICAS EN GENERAL
UN, NE, NT, NI, NPE-O, NPE-A, NPO-Q, NPO-A
Nombre del paciente
Fecha y hora de elaboracin
Edad y sexo
Signos vitales
Resumen del interrogatorio
Exploracin fsica
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento
Diagnstico(s) o problemas clnicos
Plan de estudio y/o tratamiento
Pronstico
Nombre completo, cdula profesional y firma de mdico

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ESPECIFICACIONES EN LAS NOTAS
Motivo de la consulta
Estado mental del paciente
Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias
Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias
NOTA DE EVOLUCIN (NE)
Existencia de nota mdica por turno
Evolucin y actualizacin de cuadro clnico
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
Motivo de envo
Establecimiento que enva y establecimiento receptor
Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia
NOTA DE INTERCONSULTA
Criterio diagnstico
Sugerencias diagnsticas y tratamiento
Motivo de consulta
NOTA PRE-OPERATORIA
Fecha de la ciruga a realizar
Diagnstico pre-operatorio
Plan quirrgico
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorio.

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ESPECIFICACIONES EN LAS NOTAS

NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)


Operacin planeada
Operacin realizada
NOTA PRE-ANESTSICA
(NPE-A)
Evaluacin clnica del paciente
Tipo de anestesia
Riesgo anestsico

Diagnstico post-operatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificacin de sangrado
Resultados e interpretacin de estudios auxiliares de
diagnstico transoperatorios
Estado post-quirrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen
macroscpico

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ESPECIFICACIONES EN LAS NOTAS

NOTA DE EGRESO
Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha y hora de elaboracin
Signos vitales
NOTA POST-ANESTSICA (NPO-A)

Fecha y hora de ingreso/egreso hospitalario

Medicamentos utilizados

Das de estancia en la unidad

Duracin de la anestesia
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia

Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el


ao

Cantidad de sangrado o soluciones aplicadas

Diagnstico de ingreso. (Principal y secundario)

Estado clnico del enfermo a su egreso de


quirfano

Resumen de la evolucin y el estado actual

Plan manejo y tratamiento inmediato

Diagnsticos finales

Manejo durante la estancia hospitalaria


Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
Motivo de egreso
Problemas clnicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Nombre completo, cdula profesional y firma del
mdico

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OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre de la institucin a la que pertenece el establecimiento mdico
Nombre o razn social del establecimiento mdico
Titulo de documento
Lugar y fecha
Acto autorizado
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico
autorizado
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y
urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de
libertad prescriptiva
Nombre y firma de la persona que otorga autorizacin
Nombre y firma de los testigos
Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan

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OTROS DOCUMENTOS

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

HOJA DE NOTIFICACIN AL MINESTERIO PBLICO

Nombre y direccin del establecimiento

Nombre, razn so denominacin social del


establecimiento notificador

Nombre del paciente


Fecha y hora del alta hospitalaria
Nombre completo, edad, parentesco y firma
de quien solicita el alta voluntaria

Fecha de elaboracin
Identificacin del paciente
Acto notificado

Resumen clnico

Reporte de lesiones del paciente en su caso

Medidas recomendadas para la proteccin


de la salud del paciente

Agencia del ministerio pblico a la que notifica

En su caso, nombre completa y firma


mdico
Nombre completo y firma de los testigos

Nombre completo, cdula profesional y firma del


mdico que realiza la notificacin
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia
epidemiolgica

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OTROS DOCUMENTOS
NOTA DE DEFUNCIN Y DE MUERTE FETAL
Se integra copia en el Expediente Clnico
Nombre completo, cdula profesional y firma de
quien lo elabora
Fecha y hora de elaboracin
ANLISIS CLNICO
Existe congruencia clnica-diagnstica
Existe congruencia-teraputica
Existe congruencia diagnstico-pronstico

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+NORMAOficial
Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de
los servicios de salud. Que establece los criteriosde
funcionamiento y atencin en los servicios de urgencias de los
establecimientos para la atencin mdica.

Para la atencin del paciente en el servicio de urgencias, ser necesario que el personal
mdico llevea cabo las siguientes actividades:

El mdico tratante deber valorar continua y permanentemente a los pacientes


que se encuentran enel rea de observacin, as como registrar las notas de
evolucin, por turno o al menos cada 8 horas y cuandoexistan cambios clnicos y
teraputicos significativos Obtener la carta de consentimiento informado del
paciente, familiar, tutor o representante legal, Solicitar, registrar y hacer el
seguimiento en el expediente clnico del paciente, de las notasdeinterconsultas
requeridas, particularmente de los que ameriten manejo quirrgico o multidisciplinario;

Seguimiento y vigilancia de los pacientes que fueron ingresados en el servicio,


que permitagarantizar la continuidad de su manejo, sobre todo con motivo de los
cambios de turno;

Informar,

En caso de traslado del paciente a otra unidad de mayor grado de complejidad y


poder deresolucin, el mdico del servicio, deber elaborar la nota de
referencia/traslado e integrar una copia en elexpediente clnico

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BIBLIOGRAFA

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

NORMAOficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de los


servicios de salud. Que establece los criteriosde funcionamiento y
atencin en los servicios de urgencias de los establecimientos para la
atencin mdica.

Crnica de la Medicina.Editorial Intersistemas3. Edicin, 2003, Pg.


20, 212, 476 y. 550.

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