UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSGRADO

RESIDENTADO MDICO EN MEDICINA DE REHABILITACIN

Sede: HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN
ROTACIN: REHABILITACIN ONCOLGICA
HNGAI-DPTO. DE MED.FSICA Y REHABILITACIN

TRATAMIENT
O INTEGRAL
DEL
LINFEDEMA

RAMREZ YPEZ, CSAR

VILLEGAS DAVIRN, SERGIO

MR1 MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN

2015

DEFINICIN

El linfedema se define como un aumento anormal

de lquido rico en protenas en el espacio
intersticial debido a una alteracin de la
capacidad de transporte del sistema linftico, que
se manifiesta por un incremento del tamao o
hinchazn de una extremidad o regin del cuerpo.
Una vez establecido el linfedema, no existe un
tratamiento curativo, por lo que los objetivos se
centran en disminuir el volumen, reducir los
sntomas
y
evitar
la
progresin
y
las
complicaciones.

LINFEDEMA

La linfa de la mitad
derecha de cabeza y cuello
(tronco
yugular),
hemitrax derecho (tronco
broncomediastnico)
y
miembro superior derecho
(tronco
subclavio),
confluye
en la gran vena linftica,
que desemboca en el
confluente yugulosubclavio
derecho.

LINFEDEMA
Los linfticos de las
extremidades inferiores
y lumboarticos confluyen
en la cisterna del quilo o de
Pecquet, de la que sale el
conducto torcico, que
desemboca
en
el
confluente yugulosubclavio
izquierdo,
lugar
donde
tambin confluye la linfa de
la mitad izquierda de
cabeza y cuello, hemitrax
izquierdo
y
miembro
superior izquierdo.

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFANGIONES

La contraccin activa del

linfangin propulsa la linfa en
sentido
centrpeto.
Los
linfangiones
se
contraen
entre 6 y 12 veces por
minuto
y
el
estmulo
especfico
para
su
contraccin es la distensin
por el lquido en su interior,
de manera que a mayor
volumen,
aumenta
la
frecuencia
de las contracciones.

Linfangin

LINFEDEMA

Equilibrio de Starling

Como consecuencia
de
la
presin
hidrosttica capilar,
la presin negativa
intersticial
y
la
coloidosmtica
intersticial,
se
produce
una
filtracin
hacia el intersticio,
mientras que hay
una
reabsorcin
hacia
el
capilar
debida a la presin
coloidosmtica
del
plasma.

Filtracin linftica neta: 2ml/min

En condiciones normales la capacidad de transporte

del sistema linftico es de ms de 10 litros, pudiendo
aumentar hasta 20-25 litros si la situacin lo
requiere.

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA
Aumento del dimetro de los vasos
Insuficiencia valvular

Empeora la capacidad de transporte

Carga linftica sobrepasa la

capacidad de absorcin y
compensacin del sistema
linftico
Prdida progresiva de elasticidad
y formacin de un edema con
alto contenido proteico

Insuficiencia linftica

Potencial caldo
de cultivo para infecciones de
repeticin (celulitis o linfangitis).

Linfedema
Genera un crculo vicioso que conduce al
linfedema crnico y a la fibrosis
subcutnea
irreversible

Linfangiosarcoma.

FACTORES DE RIESGO

INCIDENCIA
El riesgo de desarrollar un linfedema tras la ciruga del
cncer de mama est directamente relacionado con el
tratamiento quirrgico, pero aumenta cuando se asocia
radioterapia a la ciruga.
Para Brorson, un tercio de las pacientes operadas de
cncer de mama lo desarrollarn, mientras que Campisi
encuentra una incidencia de 20-25% que aumentara al
35% al asociarse ambas tcnicas teraputicas.
Puede aparecer en cualquier momento despus de la
intervencin quirrgica, tanto en el postoperatorio
inmediato como en el tardo, incluso aos despus.

LINFEDEMA
Etiolog
a

Etiolog
a

LINFEDEMA

Etiolog
a

LINFEDEMA

Etiolog
a

LINFEDEMA

Etiolog
a

LINFEDEMA

Etiolog
a

LINFEDEMA

LINFEDEMA
La etiologa ms frecuente:
Tratamiento del cncer de mama:

Puede
aparecer
en
cualquier
momento
despus
de
la
intervencin quirrgica, tanto en el
postoperatorio inmediato como en
el tardo, incluso aos despus.

El riesgo de desarrollar un
linfedema
est
directamente
relacionado con el tratamiento
quirrgico, pero aumenta cuando
se asocia radioterapia a la
ciruga.

LINFEDEMA
Diagnstico y valoracin

LINFEDEMA
Pruebas complementarias:

Linfogammagrafa indirecta o isotpica:

objetiva la velocidad de trnsito a travs de los canales linfticos. Usa Tc99.
La definicin morfolgica es pobre pero presenta escasas complicaciones
comparada con la linfografa convencional (la cual es el mtodo de eleccin
en algunas patologas del sistema linftico aunque su uso en el linfedema es
cada vez menor ya que puede agravarlo). Est indicada en linfedemas
primarios sin antecedentes personales de ciruga de reseccin linftica
previa.

LINFEDEMA
Circometra

CIRCOMETRA

PROTOCOLO DIAGNSTICO

PREVENCIN
Se considera til la instauracin precoz del
tratamiento rehabilitador por cuatro razones:
Se obtiene una recuperacin funcional de la
extremidad a corto plazo.
Se instruye a los pacientes sobre las normas de
prevencin del linfedema.
Nos da una informacin sobre los pacientes de
alto riesgo a padecerlo.
En caso de que aparezca el linfedema, ste es
diagnosticado
en
primeros
estadios,
obtenindose por tanto mejores resultados.

PREVENCIN

La prevencin y enfoque precoz de la rehabilitacin

del linfedema comprende los siguientes puntos:

1.

Medidas posturales en el postoperatorio

inmediato: posicin de drenaje (declive de 45)
del miembro correspondiente, en el perodo
postquirrgico inmediato.

2. Medidas de higiene personal y cuidados

3. Cinesiterapia (ejercicios diarios)

CINESITERAPIA

TRATAMIENTO
DEL
LINFEDEMA

TRATAMIENTO

Una vez establecido el linfedema, no existe un

tratamiento curativo, por lo que los objetivos se
centran en disminuir el volumen, reducir los
sntomas y evitar la progresin y las complicaciones.
La mayora de los estudios y guas clnicas recomiendan
tratar el linfedema cuando existe una sintomatologa de
pesadez, tirantez o hinchazn del miembro afectado
acompaado de una diferencia de ms de 2 cm en alguno
de los valores de la circometra con respecto al valor de
referencia.
En base a esto se define el estadio y grado del linfedema
(leve, moderado y severo) que determinar el pronstico y
la modalidad teraputica.

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
1. Reduccin y/o mantenimiento del
volumen del linfedema
2. Mantener o restablecer la funcin
de la extremidad y su aspecto.
3. Prevenir y tratar las
complicaciones.

TERAPIA FSICA COMPLEJA

Consiste en una serie de medidas que se
caracterizan
por
ser
coadyuvantes
y
normalmente no deben aplicarse aisladas: se
compone de medidas que debe realizar el
propio paciente y de terapias aplicadas por
personal especializado.
Si uno de estos dos pilares falla, el
tratamiento fracasar, de ah la importancia
de la informacin y de la insistencia que el
mdico ha de hacer al paciente acerca de la
participacin activa y de por vida en su
problema.

TRATAMIENTO
Adems de la TFC, algunos autores
recomiendan complementar el tratamiento
del linfedema con la aplicacin de estas
terapias:
Tratamiento psicolgico.
Reduccin ponderal.
Frmacos.
Otras terapias fsicas.
Ciruga

DRENAJE LINFTICO
MANUAL

El primer mtodo de masaje linftico lo desarroll Wiwarter en

1962, pero fue Vodder quien introdujo la tcnica de DLM algo ms
tarde, que luego fue retomada por Foldi y Leduc en la dcada de
los setenta y que permite el vaciamiento del edema de la zona
proximal a la distal.

Estos autores fundamentan su uso en la existencia de vasos

linfticos mayores que puentean los ganglios. Adems, el DLM
desarrolla vas de derivacin secundaria (colaterales, anastomosis
linfovenosas, anastomosis linfolinfticas) y estimula la contraccin
del linfangin.

Lo principal que procura esta tcnica es el descongestionamiento

inicial de los cuadrantes sanos y luego permitir que el edema
linftico pase a travs de colectores linfticos residuales y canales
linfticos desde el miembro afectado hacia los cuadrantes vecinos.

DLM

CONTRAINDICACIONES
1. Flebitis o trombosis de subclavia.
2. Insuficiencia cardiaca (riesgo de aumentar la
carga cardiaca)
3. Infecciones agudas (riesgo de propagacin
linftica de la infeccin)
4. Neoplasias activas
5. Sndrome del seno carotdeo.
6. Hipertiroidismo (evitar manipulaciones sobre el
tiroides)
7. Asma activo o <2 meses tras ultimo brote.
8. Anexitis, dismenorrea, embarazo y, en general, en
cualquier proceso lgico abdominal se debe evitar el
DLM abdominal.

MTODOS DE COMPRESIN
EXTERNA

Tras la aplicacin de DLM se debe mantener

la
reduccin
del
volumen
mediante
compresin en la extremidad o regin para
aumentar la presin total, disminuir la
diferencia de presin hidrosttica entre los
tejidos y los capilares sanguneos e
incrementar el gradiente de presin entre
tejidos y linfticos iniciales. Esta compresin
se puede realizar con vendajes elsticos o
con prendas o manguitos de compresin
elstica a medida.

VENDAJES DE BAJA
ELASTICIDAD/MULTICAPA

Los vendajes multicapa se basan en la colocacin

de vendas de baja elasticidad (70%) que permiten
una presin de reposo baja y alta en movimiento.
Se deben usar de forma continua entre una sesin
de DLM y la siguiente.

Su efecto se basa en la presin que ejerce frente a

la filtracin desde los capilares sanguneos, el
aumento del efecto de la musculatura sobre los
vasos venosos y linfticos, la evitacin del reflujo
linftico por insuficiencia de las vlvulas de los
linfangiones y la suavizacin de las zonas de
fibrosis.

VENDAJE MULTICAPA

VENDAJE MULTICAPA

VENDAJE MULTICAPA

PRENDAS DE CONTENCIN
ELSTICA

Una vez estabilizado el edema, se debe

colocar una prenda de contencin de uso
diurno que se puede sustituir peridicamente
en funcin de la prdida de eficacia. Su
funcin no es mejorar, sino mantener el
volumen.
Estas mangas deben realizarse a medida en
tejido tricotado plano fabricado sin tensin en
algodn, caucho y nylon.
Para el miembro superior pueden llevar
extensiones al hombro o bandas de silicona
para la sujeccin.

PRENDAS DE CONTENCIN
ELSTICA

PRENDAS DE CONTENCIN
ELSTICA
En funcin del estadio del edema, se indicar
una prenda de distinta compresin, a modo
de orientacin se pueden aplicar los
siguientes criterios:
Clase I: 20-30 mmHg para edemas leves.
Clase II: 30-40 mmHg para edemas
moderados.
Clase III: 40-50 mmHg para edemas
marcados.
Clase IV >50 mmHg para edemas severos.

PRENDAS DE CONTENCIN
ELSTICA
Decidir una tensin mayor o menor con
ms acierto depender de la evolucin y la
tolerancia de la paciente, hecho que
observaremos en las revisiones y nos
facilitar afinar ms qu prenda es la ms
idnea para cada caso. El uso que
recomendamos en general es diurno.

MANGUITO DE
CONTENCIN

Debe llevarse como mnimo 12 horas diarias,

siendo recomendable hasta 20 horas al da. Su
adecuada utilizacin contrarrestar la progresin
del linfedema.
Generalmente est siempre indicado en los
linfedemas de miembro superior, tanto si se ha
aplicado drenaje linfatico manual, como si no.
Deben confeccionarse a medida para cada
paciente, utilizando un material hipoalergnico
para evitar irritaciones en la piel. Tambin se
evitarn al mximo las costuras para no provocar
aumento de presiones en esas zonas.

MANGUITO DE
CONTENCIN

En muchas ocasiones, el
manguito
se
debe
combinar con un guante,
para
evitar
la
edematizacin
de
la
parte distal del miembro.

El manguito ejerce una

presin sobre el tejido
edematoso
y
contrarresta la presin
hidrosttica
de
los
capilares.

MANGUITO DE
CONTENCIN

CONTRAINDICACIONES
1. Infecciones
2. Abscesos
3. Insuficiencia cardiaca
descompensada
4. Fallo renal.

Presoterapia Neumtica
Secuencial Intermitente (PNSI)

Son aparatos que crean un gradiente de presin en

sentido distal a proximal con un mecanismo de accin
externa similar a las medidas de compresin
(vendajes y mangas). Los aparatos pueden ser uni o
multicompartimentales, logrando estos ltimos una
compresin en ciclos y secuencias a lo largo de la
extremidad.
La SERMEF sugiere su aplicacin unas 2-3 semanas,
aunque no especifica si se refiere al uso aislado en
linfedemas leves o dentro de la TFC, pues si se usa en
el marco de la TFC se puede estimar que la duracin
vendr determinada por las sesiones de DLM, ya que
se deber aplicar a continuacin de ste.

CONTRAINDICACIONES
1. Infeccin activa
2. Trombosis venosa profunda del
miembro afecto
3. Tratamiento anticoagulante

LINFOFRMACOS
Son escasos. Unos actan sobre la
vasomotricidad y otros modificando la
presin de filtracin efectiva del capilar y
alterando
la
capacidad
de
presin
coloidosmtica.
a) Diurticos: habitualmente se desaconseja
su uso en estos pacientes porque aunque
favorecen la prdida de lquido, las protenas
permanecen en el tejido celular subcutneo y
esto favorece la fibrosis y el aumento en la
consistencia del linfedema.

LINFOFRMACOS
b) Benzopironas: estimulan la protelisis por los
macrfagos. Los tratamientos son prolongados
y requieren determinacin peridica de las
enzimas
hepticas
por
su
riesgo
de
hepatotoxicidad. El tratamiento con 5,6-benzoalfapirona se debe continuar durante 6 meses a
2 aos para que se aprecie algn beneficio.
No obstante, y a pesar de que hay estudios que
los recomiendan, las ltimas revisiones sealan
una falta de evidencia que apoye su uso.

HIDROTERAPIA

Natacin o bao en el mar o en aguas salinas

Hidromasaje
Bao en piscina
Baos de contraste o Distrmicos

Con estas tcnicas se puede mejorar el tono muscular, reducir

la inflamacin y favorecer la dinmica venosa. Tambin, desde
un punto de vista funcional, se experimentar mejora, pues al
disminuir el edema, la fibrosis y el endurecimiento cutneo
disminuir igualmente la sensacin subjetiva de pesadez del
miembro afecto, lo cual permitir al paciente realizar ms
fcilmente sus actividades diarias. Se recomienda nadar o
realizar algn tipo de gimnasia acutica.

OTRAS TCNICAS DE
APOYO
Ultrasonido

Consiste en utilizar el efecto del ultrasonido que provoca

un calor y un efecto antiinflamatorio en zonas
edematizadas y con fibrosis. El tiempo de uso depende
de la zona a tratar.

Electroterapia

Se basa en la contraccin muscular. Un msculo al

contraerse realiza movimientos sobre los vasos
linfticos. El tiempo de tratamiento vara entre 25-45
minutos.

OTRAS TCNICAS DE
APOYO

Laserterapia

Algunos estudios han mostrado beneficios del

uso de laserterapia de bajo nivel en conjuncin
con el tratamiento estndar en linfedemas
posmastectoma.
Los beneficios encontrados incluyen: reduccin
en la circunferencia de la extremidad, dolor,
aumneto en ROMA y mobilidad de la cicatriz.
.

Acupuntura en linfedema

Ondas de choque en
linfedema

Se
realizo
el
procedimiento
de
ondas
de
choque
consecutivamente en 4 oportunidades durante 2 semanas en un
grupo de 7 pacientes diagnosticados de linfedema estadio III. Se
midi la circunferencia del brazo, grosor de piel y volumen del
brazo.
El volumen del brazo afectado disminuyo significativamente luego
de ser sometida al procedimiento. Casi todos los pacientes
estuvieron satisfechos con los resultados.
Las ondas de choque son una modalidad de tratamiento efectiva
para pacientes con linfedema producto del tratamiento de cncer
de mama.

CIRUGA
La intervencin quirrgica est
quedando en desuso y se emplea
muy raras veces (1 de los
casos), slo ante linfedemas muy
graves y que no responden a
tratamientos conservadores, como
en el caso de las elefantiasis.

CIRUGA
1.-Tcnicas excisionales o de reduccin: se basan en
la extirpacin de piel y tejido celular subcutneo. La
ciruga de exresis podra an encontrarse indicada
en casos muy extremos como coadyuvante del
tratamiento conservador o quirrgico de drenaje.
En casos excepcionales, la tcnica de reseccin o
exresis se impone como profilaxis de la
degeneracin
neoplsica
(linfangiosarcoma
de
Stewart-Treves).
2.-Tcnicas fisiolgicas o de drenaje: reconstruccin
linftica con colgajos locales o distales o mediante
tcnicas microvasculares.

TFC
En la fase de tratamiento ambulatorio (de
ataque) para los linfedemas leves (grado I y
estadio I) aplicamos inicialmente la PNSI y
seguimos los controles habituales esperando
un resultado eficaz, si bien en caso de
ineficacia pasaramos a iniciar la TFC
habitual. Para el resto de linfedemas (grado II
o mayores, y estadio II o mayores) utilizamos
la PNSI tras la aplicacin del DLM, esto es,
enmarcada dentro de la TFC como se ha
descrito.

TFC

No hay consenso en cuanto a la

frecuencia y duracin de esta fase de
tratamiento, pero en la prctica diaria los
facultativos nos vemos obligados a establecer
una pauta.

Las pautas varan segn los autores y segn

la disponibilidad del servicio desde una sesin
diaria de DLM de 40 durante 3-4 semanas
(15-20 sesiones), a 10-20 sesiones de 1 hora
sin nmero fijo.

SEGUIMIENTO

Una vez completado el DLM y aplicadas

las medidas de contencin que deber
realizar el paciente a largo plazo.

Si la situacin es estable, no precisar

seguimiento especializado y ser
remitido a control por su mdico de
cabecera.

SEGUIMIENTO

Si se observa un empeoramiento de al menos 2

cm con respecto a la ltima valoracin, podr
precisar una nueva pauta de DLM ambulatorio,
siempre y cuando el tiempo desde la ltima pauta
aplicada haya sido lo suficientemente amplio
como para considerar eficaz el primero y est
justificado repetirlo.

Si la recidiva es muy precoz habr que plantearse

las opciones teraputicas, pues puede no estar
justificado el DLM y habr que asegurarse que se
estn cumpliendo las medidas de mantenimiento.

CONTRAINDICACIONES
Las siguientes situaciones contraindican la
aplicacin de la Terapia Fsica Compleja o alguno
de sus componentes:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Trombosis Venosa Profunda
Erisipela o Linfangitis aguda o infeccin.
Recidiva o persistencia neoplsica locorregional
aislada o enfermedad diseminada
Embarazo
Ciruga abdominal reciente
Aneurisma artico.

PROTOCOLO TERAPUTICO

EFICACIA DEL
TRATAMIETNO

El mejor tratamiento es la prevencin.

La modalidad teraputica con la que se

obtienen los mejores resultados son la TFC y las
prendas de compresin.

La eficacia del tratamiento se mide en

porcentajes de reduccin del volumen, segn
recomienda la SERMEF. El mejor resultado en la
reduccin del volumen est en relacin inversa
al grado y estadio evolutivo.

CALIDAD DE VIDA
El linfedema supone un dficit en la calidad
de vida de los pacientes tratados de cncer
de mama. El dficit en la calidad de vida
aumenta con el tiempo, aunque el paciente
aprende a vivir con l.
La evaluacin de la calidad de vida se puede
establecer con cuestionarios de salud como
el SF-36, las actividades de la vida diaria
(como el FIM) o mediante escalas funcionales
como la QuickDASH.

CONCLUSIONES
Las terapias fsicas slo han demostrado un efecto
moderado o dbil sobre la reduccin del linfedema. Las
prendas de compresin son probablemente el tratamiento
ms eficaz y deben mantenerse a largo plazo.
La elevacin del brazo y los ejercicios pueden producir una
pequea mejora cuando se combinan con otras tcnicas.
No son un tratamiento vlido de forma aislada.
La utilizacin de un vendaje multicapa previamente a la
adaptacin de la prenda de compresin puede aumentar
la reduccin del volumen del brazo (datos procedentes de
un nico ensayo clnico).

CONCLUSIONES
Los tratamientos deben ser prescritas por el
facultativo responsable, quien adaptar las
estrategias teraputicas disponibles a cada
paciente en funcin de sus necesidades,
huyendo de tratamientos inefectivos y
siempre en funcin de la evidencia
cientfica actual.

GRACIAS!