EVC Mariana

ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL
Mariana Quezada Carreo IP
Emmanuel Sols R1MI
Definicin
Sndrome clnico caracterizado por el

rpido desarrollo de signos neurolgicos
focales, que persisten por ms de 24 h,
sin otra causa aparente que el origen
vascular.
Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o
Anatoma
Aorta
Ascienden por
el cuello hasta
penetrar en el
crneo
Cartida comn
derecha
Cartida comn
izquierda
Vertebral
derecha
Vertebral
izquierda
MOORE, K.L. Anatoma con Orientacin Clnica, Ed. Mdica Panamericana-Sans Tache-
Anatoma
Cartidas
Comunes
Cartida
Externa
Estructuras
extracaraneal
es
Lengua,
cavidad oral,
faringe, cara,
msculos
cervicales.
Cartida
Interna
Penetra en
craneo
Porcin
anterior del
encfalo
Anatoma
Vertebr
al
derech
a
Vertebr
al
izquier
da
Arteria
Basilar
(cerebelo
y tronco
cerebral)
Anatoma
Cartidas internas y la arteria basilar se
dividen a su vez.
Ramas de calibre cada vez mas
pequeo.
Van distribuyndose por toda la
superficie cerebral.
Discurren por el espacio subaracnoideo.
Penetran en el tejido enceflico
asegurando la nutricin del mismo
Arteria Cerebral Anterior
Rama terminal ms pequea de la arteria cartida interna.
Cursa dorsal al
interhemisfrica.
Irriga la cara medial del hemisferio cerebral hasta la fisura

parietooccipital.
Ambas se conectan a travs de la Arteria Comunicante Anterior.
Nervio
ptico
para
alcanzar
la
Fisura
Precomunicante (quiasma ptico, hipfisis y septum pellucidum).
Postcomunicante (Porciones superior, medial y anterior de los

lbulos frontales, superficie medial de los hemisferios cerebrales).
Oclusin ACA
Parlisis o paresia de la extremidad

inferior
contralateral
(hemipleja
o
hemiparesia de predominio crural) con
grados variables de hipoestesia.
Arteria Cerebral Media

Es la ms grande de todas las arterias cerebrales y tiene su
origen en la parte lateral de la arteria cartida interna.
Hace un recorrido por la Fisura Lateral, donde se divide en
varias ramas.
Proporciona la irrigacin para casi toda la superficie lateral de
los hemisferios cerebrales.
Irriga:
La porcin de la corteza motora y sensitiva primaria
correspondiente a la extremidad superior, cara, lengua y parte
de la extremidad inferior.
rea de Broca
Corteza Prefrontal
Corteza Auditiva 1 y de Asociacin (incluso Wernicke)
Corteza de Asociacin Principal (Giros Supramarginal y Angular)
Oclusin ACM
Parlisis o Paresia contralateral (hemipleja o hemiparesia faciobraquiocrural).
Prdida contralateral de la cinestesia y tacto discriminativo (Hipoestesia

variable de la hemicara, extremidad superior e inferior contralateral.)
Cambios en la actitud mental y personalidad.
Afasia cuando se afecta el hemisferio dominante.
Oclusin aguda gran dficit motor y sensitivo.
Arteria cerebral posterior
Se origina como rama terminal de la arteria basilar (70%) y rara

vez constituye una rama directa de la cartida interna (20-25%).
Se curva lateralmente y hacia atrs alrededor del mesencfalo y

se une con la rama comunicante posterior de la arteria cartida
interna.
La arteria cerebral posterior presenta 3 sectores:

Porcin Precomunicante (tlamo, hipotlamo y globo plido, que
pasan por el espacio perforado anterior).
Porcin Poscomunicante (tlamo, plexos corodeos y pednculos
cerebrales).
Porcin Terminal (ramas terminales: Arterias occipitales lateral y
medial).
Oclusin ACP
1 arteria:
Perdida contralateral de la visin (Hemianopsia Homnima)
con preservacin de la visin macular por la circulacin
colateral de la ACM.
2 arterias provoca:
Prosopagnosia (prdida reconocimiento de cara) y
Acromatopsia (prdida de visin a color)
Exploracin Fsica
1. Examen mental: FM y habla durante el examen.
2.Pares Craneales: I, II, III, IV, VI: agudeza y rango visual, fundoscopia,
reacciones pupilares, movimientos oculares.
3. Pares Craneales: VII, VIII, IX, X, XI, XII: Musculatura facial y expresin,
audicin, voz, musculatura de cuello, inspeccin de cavidad oral.
4.Tono muscular y fuerza: Volumen proximal y distal extremidades 5/5.
5.Sensorio: Dolor, tempera todas extremidades, Vibracin.
6. Cerebelar - Coordinacin: Movimientos alternantes rpidos: manos,
dedo, nariz.
7.Reflejos: bicipital, tricipital, radial, cuadriceps, aquileo, plantar, clonus.
8. Reflejos y movimientos anormales.
9.Exploracin fsica general: signos vitales.
10.Marcha.
Jamieson , D. Diagnosis of Ischemic Stroke. The American

Journal of Medicine, Vol 122, No 4B, April 2009.
Clasificacin
Isqumi
co
Hemorrg
ico
Clasificacin
La isquemia cerebral es la
consecuencia de la oclusin de un
vaso y puede tener
manifestaciones transitorias
(ataque isqumico transitorio) o
permanentes.
En la hemorragia intracerebral la
rotura de un vaso da lugar a una
coleccin hemtica en el
parnquima cerebral o en el
espacio subaracnoideo.
Ataque isqumico
transitorio
No existe dao neuronal permanente.
Duracin de los sntomas no mayor a 60 min.
Recuperacin espontnea ad-integrum.
Estudios de imagen sin evidencia de lesin.
Mayor riesgo de desarrollar infarto cerebral en

las 2 semanas posteriores
EVC ISQUMICO
Fisiopatologa
Oclusin de un
vaso cerebral
obstruccin del
flujo sanguneo
cerebral.
Prdida de
energa y muerte
neuronal.
Exceso de
aminocidos
excitatorios
extracelulares.
Formacin de
radicales libres y
entrada de calcio
a la neurona.
Ncleo central se
rodea por un rea
de disfuncin
causada por
alteraciones
metablicas, con
integridad
estructural
conservada,
penumbra
isqumica.
Manifestaciones clnicas
Aparicin sbita del dficit

neurolgico focal, aunque
ocasionalmente puede.
Manifestaciones dependen
del sitio de afeccin.
Frecuentemente son
unilaterales e incluyen
alteraciones del lenguaje,
del campo visual, debilidad
hemicorporal y prdida de la
sensibilidad.
Subtipos Clasificacin
TOAST
Ateroesclerosis de grandes
vasos
Ms frecuente.
Localizacin: Bifurcacin carotidea, porcin
proximal de cartida interna y el origen de las
arterias vertebrales.
Resultado de la oclusin trombtica o
tromboemblica de los vasos.
Diagnstico con Doppler carotideo,
angioresonancia o angiotomografa y
angiografa cerebral.
Hallazgos: a) estenosis sintomtica > 50% en
una de las principales arterias cerebrales, b)
IC mayor de 1.5 cm.
Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Classification of subtype
of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter
Cardioembolismo
Oclusin de una arteria cerebral por un embolo
originado a partir del corazn.
Signos neurolgicos de aparicin sbita con dficit
mximo al inicio (sin progresin de sntomas y
mejora espontnea).
IC mltiples en diferentes territorios arteriales.
IC superficial, cortical o con transformacin
Hemorrgica (por recanalizacin).
Mas frecuente fibrilacin auricular no valvular.
Fuerte predictor de infarto cerebral y de recurrencia.
Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Classification of subtype of
acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial.
Enfermedad de pequeo vaso (lacunar)

Infarto menor de 15 mm de dimetro.
Territorio irrigado por una arteriola.
Frecuentes en hispanoamericanos.
Asociacin con demencia vascular.
Ocurren principalmente en las arterias lenticuloestriadas y
talamoperforantes.
5 ms frecuentes son: hemiparesia, motora pura, sndrome
sensitivo puro, sndrome, sensitivo-motor, disartria-mano torpe
y hemiparesia atxica.
Factores de riesgo asociados: HAS y DM.
Diagnstico: a) sndrome lacunar, b) historia de diabetes o HAS,
c) IC menor de 1.5 cm localizado en estructuras profundas.

Otras Causas
Se presentan principalmente en menores de 45 aos.
Ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas (diseccin

arterial cervico-cerebral, fibrodisplasia muscular, enfermedad
de Takayasu, vasculitis del sistema nervioso central y
enfermedad de Moya-Moya).
DACC que representa hasta 25% de los IC en menores de 45
aos; Se produce por desgarro de la pared arterial formacin
de hematoma intramural.
Menos frecuentes: trombofilias (deficiencia de protena C, S, y

de antitrombina III y el sndrome antifosfolpidos. A descartar
en pacientes jvenes.

Etiologa no determinada
Infartos cerebrales con ms de una

etiologa posible o aquellos en los que
a pesar de una evaluacin completa,
no se puede determinar la causa, o
que tienen una evaluacin incompleta.

Diagnstico
La NIHSS es la escala ms empleada para la

valoracin de funciones neurolgicas bsicas
en la fase aguda del evento isqumico, tanto
al inicio como durante su evolucin.
Se basa en 11 parmetros que reciben un
puntaje de entre 0 a 4.
4 puntos: dficit leve
6-15 puntos: dficit moderado
15-20 puntos: dficit importante
> 20 puntos: grave.
Diagnstico
TAC estudio de eleccin. (Accesibilidad).
IRM puede detectar IC aun en fases hiperagudas y los

localizados en la circulacin posterior.
La angiografa permite la visualizacin de la circulacin

intra y extracraneal y en algunos casos de la arteria
ocluida.
Laboratorio: glucosa srica, BH y tiempos de coagulacin.
Electrocardiograma.

Tratamiento
Activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA) intravenoso.
Los pacientes tratados con rt-PA, a dosis de 0,9 mg/kg, tienen una
evolucin funcional con recuperacin completa o casi completa.
Riesgo de hemorragia intracerebral sintomtica despus de su

administracin (NIHSS > 20)
Pacientes con beneficio potencial aquellos con tiempo establecido

de evolucin es de hasta 4.5 h, sin signos tempranos de IC por TC
y NIHSS de entre 4 y 20.
Riesgo de hemorragia: ingesta de anticoagulantes, descontrol

hipertensivo, cuenta plaquetaria baja, e historia de hemorragia.
Prevencin secundaria
Modificacin y tratamiento de factores que contribuyen a

incrementar la recurrencia.
Manejo de la HAS, diabetes y dislipidemia.
Los antiagregantes plaquetarios piedra angular en los IC por
ateroesclerosis: ASA 75 a 325 mg
Clopidogrel 75 mg
ASA + dipiridamol
Se sugiere mantener un ndice internacional estandarizado
(INR) de 2.5
Estatinas: reduccin del riesgo relativo de recurrencia de
EVC es del 18%.
Atorvastatina 80 mg/da.
Recomendaciones AHA
Guas AHA
Trombolisis intravenosa
Activador tisular del plasmingeno humano.
624 pacientes con EVC isqumico fueron tratados con placebo o rtPA aleatoriamente
(0.9 mg/kg IV, max 90 mg) en las primeras 3 horas de inicio de los sntomas.
Se estudi la mejora clnica a las 24 con la escala NIHSS y a los 3 meses despus del
evento.
Se encontraron resultados favorables en 31% a 50% de los pacientes tratados con

rtPA en comparacin con 20% a 38% en los pacientes tratados con placebo.
La mayor complicacin fue hemorragia cerebral en un 6.4% en pacientes tratados

con rtPA y 0.6% con placebo.
Sin embrago la tasa de muerte en ambos grupos fue similar al ao de evaluacin en

un 17 vs 20%.
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic

Stroke. American Heart Association/American Stroke
Recomendaciones clase
1(rtPA )
rtPA intravenoso (0.9 mg/kg, dosis mxima 90

mg) es recomendada para pacientes selectos en
las primeras 3 horas despus del inicio de los
sntomas. (I,A).
El mdico debe estar al pendiente de los posibles

efectos secundarios como hemorrragia,
angioedema y obstruccin de la va aerea (I,C).

Recomendaciones clase II
Paciente con TA adecuandamente

manejada con antihipertensivos es
elegible para tratamiento (IIa,B).
Paciente con crisis convulsiva al momento

del evento isqmico es elegible a
tratamiento siempre y cuando no presente
periodo postictal. (IIa,C).
Recomendaciones clase III
El uso intravenos de estreotocinasa no

esta recomendado. (IIIA)
El uso intravenosos de tenecteplasa,

reteplasa, desmoteplasa y uriquinasa y
otros agentes trombolticos despus de
la instalacin de los sntomas no se
recomienda. (III,C)

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. American Heart Association/American Stroke
Trombolisis intra arterial
Opcin de tratamiento en pacientes selectos, con EVC

mayor de <6 horas de duracin relacionado a lesin de la
cerebral media y que no son candidatos para rtPA1. (I,B).
Para realizar se requiere estar en un centro especializado

con acceso a angiografa y expertos intervencionistas.
(I,C).
Trombolisi intra arterial esta recomendada es

resomendada en pacientes con contraindicaciones para el
uso de trombolisis intravenosa como cirugia mayor
reciente. (IIa,C).

Anticoagulantes
Anticoagulacin urgente con el objetivo de prevenir

recureencia temprana de EVC o mejorar resultados
despus de este, no esta recomendado. (CIII,A).
Anticoagulacin urgente no debe ser utilizada como

adyuvant de la terapia intravenosa. (III,A).
No esta recomendada en pacientes con EVC moderado a

severo oor el riesgo incrementado de Hemorragia intyra
craneal. (III,A).
Iniciar anticoagulacin dentro de las primeras 24 hrs junto

ocn rtPA no esta recomendado. (III,B).
Hipertensin inducida
Administracin de vasopresores para

mejorar flujo sangneo con monitorizacin
neurolgica y cardica contnua (I,C).
Fenilefrina IV en las primeras 12 horas del
inicio de los sntomas.
Se excluyen pacientes con antecedente de
cardiopata isqumica, ICC, hemorragia
intracraneal.
Se mantiene TA elevada hasta un mximo
de 6 das.
Hipertensin inducida
Otras opciones de tratamiento son:
Retirar terapia anti hipertensiva en
pacientes ya conocidos con HAS.
Aumento de lquidos intravenosos.
Se realizan pruebas neurolgicas para

determinar respuesta a tratamiento, si
no hay mejora en un periodo de 30-60
min, se detiene la intervensin.
EVC HEMORRGICA
Representa 10-15% de toda la EVC.
Intraparenquimatosa o intraventricular.
La hemorragia intraparenquimatosa se
define como la extravasacin de sangre
dentro del parnquima, en el 85% de los
casos es primaria, secundaria a HAS
crnica o por angiopata amiloidea.
Epidemiologa
10 a 20 casos/100,000 habitantes/ao.
Morbimortalidad elevada, 38% de los casos sobrevive al pasar 1

ao.
30% logra ser independiente a los 3 meses.
HAS es el factor de riesgo ms claramente asociado (55-81%).
Localizacin ms frecuente en los ganglios basales.
91% de los pacientes estn hipertensos en el momento de la

HIC y el 72% de los casos son hipertensos conocidos y mal
controlados.
Fisiopatologa
Ruptura de la pared de pequeas arterias
penetrantes en los sitios correspondientes a los
micro aneurismas de Charcot y Bouchard.
Degeneracin de la media y de la capa muscular.
Hialinizacin de la ntima y formacin de micro
hemorragias y trombos intramurales.
Ruptura del vaso en sitios de bifurcacin.
Manifestaciones Clnicas
Sntomas
rpidamente
progresivos.
La HIC
supratentorial
puede
presentarse con
dficit
neurolgico
sensitivo-motor
contralateral.
Dficit
neurolgico
mximo al inicio.
Infratentoriales
con compromiso
de nervios
craneales,
ataxia,
nistagmus o
dismetra.
Signos
menngeos en
HIC con apertura
al sistema
ventricular o
espacio
subaracnoideo
Sntomas
sugestivos de
aumento de la
presin
intracraneal
(cefalea, nausea
y vmito.
Crisis
convulsivas en 515% de las
supratentoriales.
Uno de cada 4 pacientes sufre de

deterioro neurolgico en las primeras 24
h,
secundario
a
extensin
del
hematoma,
aumento
de
sangre
ventricular o edema, aunque pueden
presentarse tambin entre la segunda y
tercera semana
Diagnstico
La TC y la IRM son de gran utilidad para confirmar su diagnstico,

determinar su tamao y localizacin.
La TC sigue estudio de eleccin por su alta sensibilidad y

especificidad.
Puede identificar otras causas,

arteriovenosa (MAV) o aneurismas.
La IRM permite identificar cavernomas y delimitar el edema

perihematoma.
La angiografa est indicada en casos de HIC de localizacin no

habitual, y cuando no se identifica su etiologa, especialmente en
jvenes.
tales
como
malformacin

Tratamiento
Para su eleccin debe considerarse la edad, escala de

Glasgow,
tamao
y
localizacin
del
hematoma,
desplazamiento de la lnea media, apertura ventricular,
hidrocefalia y etiologa.
El objetivo principal
complicaciones.
Proteccin
de la va
area.
es
reducir
Reemplazo
del factor
apropiado.
Uso de
vitamina
K.
la
PIC
prevenir
Transfusi
n de
plaquetas.
Manejo de
la presin
arterial.
Hemorragia subaracnoidea
Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo.
80% secundarios a ruptura de un aneurisma sacular.
Alta morbimortalidad: el 45% de los pacientes fallece en

los primeros 30 das.
50% de los supervivientes evolucionan con secuelas

irreversibles.
10.5 casos por 100,000 personas/ao.
Poblacin menor de 65 aos.

Principal factor de riesgo: HAS.
Tabaquismo, etilismo intenso, historia de HSA en familiares en

primer grado y enfermedades hereditarias del tejido conectivo.
Los aneurismas se localizan en la circulacin anterior en 80 a 90%

de los casos.
Mayor frecuencia en bifurcaciones arteriales.
En 15% de los casos se encuentran aneurismas mltiples.
El riesgo de ruptura de un aneurisma depende de su tamao y

localizacin, conjuntivo.
Cefalea severa de
inicio sbito.
Nusea, vmito,
fotofobia y
alteracin de la
conciencia.
Parlisis del III o VI

nervios craneales,
paraparesia, prdida
del control de
esfnteres o abulia
(arteria comunicante
anterior).
Hemorragias
subhialoideas en el
fondo de ojo, signos
menngeos o
focales.
Combinacin de
hemiparesia, afasia
o negligencia
visuoespacial.
Diagnstico
La TC confirma el diagnstico de HSA desde
las primeras 12 h en todos los casos.
Sensibilidad y especificidad (85 y 98%
respectivamente).
93% entre las 12 a 24 h.
50% en los 7 das posteriores.
La angiografa cerebral se sigue
considerando el estndar de oro para
detectar aneurismas cerebrales.
Pronstico
Bibliografa
Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral.
Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, Vol. 55, N.o 3.

Mayo-Junio 2012.
Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Classification of subtype of

acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical
trial. TOAST. Trial in acute stroke treatment. Stroke. 1993;24:35-4.

Stroke. American Heart Association/American Stroke Association
Stroke. DOI: 10.1161 / STROKEAHA.107.181486.
Jamieson , D. Diagnosis of Ischemic Stroke. The American Journal

of Medicine, Vol 122, No 4B, April 2009.

EVC Mariana

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ENFERMEDAD

Sndrome clnico caracterizado por el

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

Arteria Cerebral Anterior

Rama terminal ms pequea de la arteria cartida interna.

Irriga la cara medial del hemisferio cerebral hasta la fisura

Precomunicante (quiasma ptico, hipfisis y septum pellucidum).

Postcomunicante (Porciones superior, medial y anterior de los

Parlisis o paresia de la extremidad

Arteria Cerebral Media

Parlisis o Paresia contralateral (hemipleja o hemiparesia faciobraquiocrural).

Prdida contralateral de la cinestesia y tacto discriminativo (Hipoestesia

Cambios en la actitud mental y personalidad.

Afasia cuando se afecta el hemisferio dominante.

Oclusin aguda gran dficit motor y sensitivo.

Arteria cerebral posterior

Se origina como rama terminal de la arteria basilar (70%) y rara

Se curva lateralmente y hacia atrs alrededor del mesencfalo y

La arteria cerebral posterior presenta 3 sectores:

Jamieson , D. Diagnosis of Ischemic Stroke. The American

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

No existe dao neuronal permanente.

Duracin de los sntomas no mayor a 60 min.

Recuperacin espontnea ad-integrum.

Estudios de imagen sin evidencia de lesin.

Mayor riesgo de desarrollar infarto cerebral en

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

Aparicin sbita del dficit

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

Enfermedad de pequeo vaso (lacunar)

Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Classification of subtype

Ms frecuentes son vasculopatas no ateroesclerosas (diseccin

Menos frecuentes: trombofilias (deficiencia de protena C, S, y

Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Classification of subtype

Infartos cerebrales con ms de una

Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Classification of subtype

La NIHSS es la escala ms empleada para la

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

TAC estudio de eleccin. (Accesibilidad).

IRM puede detectar IC aun en fases hiperagudas y los

La angiografa permite la visualizacin de la circulacin

Laboratorio: glucosa srica, BH y tiempos de coagulacin.

Jamieson , D. Diagnosis of Ischemic Stroke. The American

Activador tisular del plasmingeno humano (rt-PA) intravenoso.

Riesgo de hemorragia intracerebral sintomtica despus de su

Pacientes con beneficio potencial aquellos con tiempo establecido

Riesgo de hemorragia: ingesta de anticoagulantes, descontrol

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

Modificacin y tratamiento de factores que contribuyen a

Arauz. A, Ruz-Franco. A, Enfermedad vascular cerebral. , Vol. 55, N.o

Se encontraron resultados favorables en 31% a 50% de los pacientes tratados con

La mayor complicacin fue hemorragia cerebral en un 6.4% en pacientes tratados

Sin embrago la tasa de muerte en ambos grupos fue similar al ao de evaluacin en

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic

rtPA intravenoso (0.9 mg/kg, dosis mxima 90

El mdico debe estar al pendiente de los posibles

Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic

Paciente con TA adecuandamente

Paciente con crisis convulsiva al momento

Recomendaciones clase III

El uso intravenos de estreotocinasa no