Rtrcissement mitral

Introduction
Le rtrcissement mitral est un
obstacle l'jection atriale gauche.
Il constitue un barrage mcanique
permanent au niveau de la valve
atrio-ventriculaire gauche oprant
passivement pendant la diastole
ventriculaire gauche.
Il a des consquences
hmodynamiques sur la petite
circulation pulmonaire.

DEFINITION

Rduction permanente de la surface

de lorifice mitral, constituant un
obstacle au flux sanguin traversant
la valve mitrale pendant la diastole.
SM= 4-6 cm < 2 cm
RM serr si SM< 1.5 cm
RM trs serr si SM < 1cm

ETIOLOGIES
1 - Le rhumatisme articulaire aigutiologie la plus frquente,
rpondant la quasi totalit des cas. La stnose mitrale ne se
dveloppe que plusieurs annes plusieurs dizaines d'annes
aprs l'atteinte rhumatismale.
2 - Le rtrcissement mitral congnitalest trs rare et
s'observe le plus souvent dans un contexte malformatif. Il est le
plus souvent d une valve mitrale en parachute sur pilier
mitral unique, et est plus frquent chez les garons.
3 - La stnose mitralepeut tre satellite d'une autre pathologie
valvulaire. Une sclrose avec calcifications de la valve mitrale
peut s'observer en prsence d'un rtrcissement aortique. Dans
ces cas, la stnose mitrale est plus fonctionnelle lie la perte de
mobilit des valves qu'organique lie la fusion des commissures

Valve mitrale normale

On note la prsence des 2 piliers charnus, sur lesquels
sinsrent les cordages, qui eux-mmes sous-tendent les
feuillets valvulaires.

Valve mitrale rhumatismale

On note lpaississement des feuillets valvulaires, la fusion
des 2 commissures, et la prsence de nodules calcifis
proches des commissures.

Anapath
Symphyse commissurale +++
Valves paissies fibreuses, rtractes,
sclreuses, calcifies
Appareil sous-valvulaire (ASV) : cordages
rtracts, fusionns.
RM en diaphragme : soudure commissurale, V
et ASV peu remanis,
RM en entonnoir : cne sommet infrieur, V+
ASV trs remanis,
Formes intermdiaires.

PHYSIOPATHOLOGIE
Consquences damont:
Stnose (1er barrage) gradient holo-diastolique
OG-VG pression intra-OG dilatation OG
transmission pressions VP CP = HTAP post
capillaire pure passive, rsistances pulmonaires
N= PAP-PCP< 15 mmHg: HTAP rversible
chronique PCP altration anatomique des
artrioles pulm: 2me barrage (pr-cap) HTAP
active, mixte post et prcap= PAP-PCP > 15
mmHg: HTAP partiellement rversible
HTAP dilatation cavits D, IT fonctionnelle
Consquences daval: pas dinsuffisance VG

Examen clinique
Signes fonctionnels :
Dans la grande majorit des cas, c'est la
dyspne d'effort qui amne le patient
consulter.
La dyspne peut s'accompagner
d'hmoptysies ou d'une simple toux
d'effort.

Signes physiques
Inspection:
Facis mitral: rythrose
cyanose des pommettes
Nanisme mitral
Palpation:
Frmissement cataire
diastolique la pointe en
dcubitus latral gauche.
Vibration dure de la valve
mitrale = clat de B1

B1

B2

Auscultation: Triade de Durozier:

Roulement diastolique : Foyer
mitral/ dcubitus latral gauche
Grave, grondant
Holodiastolique
Commence avec COM avec intensit
maximale
Va dcrescendo
Renforcement prsystolique
(contraction OG)

Eclat de B1 + Claquement
douverture de la valve mitrale.
Signes HTAP: EB2 +SS au FP
Souffle S dIT, Signe de Carvalho +

B1
COM

Signes viscraux
L'examen clinique peut rvler
galement des signes pleuropulmonaires (rles crpitants,
panchements pleuraux), ou des
signes de stase priphrique
(hpatomgalie, oedmes) en cas
d'insuffisance cardiaque droite.

Examens complmentaires
chocardiographie
Diagnostic +: elle apprcie
Les modifications du tissu valvulaire lui-mme,
fibrose et calcification,
Les altrations de la cintique des valves mitrales,
La surface mitrale,
Les altrations de l'appareil sous-valvulaire,
La dilatation de l'oreillette gauche et d'ventuelles
thromboses intra-auriculaire.
Le retentissement cavitaire: cavits droites, PAPs/IT
Des lsions associes/ IM,

 Echographie trans-oesophagienne:
utile si l'chographie transthoracique
est impossible ou bien si mauvaise
valuation du rtrcissement mitral,
mais aussi pour mieux visualiser une
thrombose intra-auriculaire gauche.

Rtrcissement mitral en cho 2D

La valve mitrale est ouverte en diastole et on peut en
tracer le contour, afin de mesurer la surface valvulaire
mitrale (technique de la planimtrie).

Rtrcissement mitral en Echo 2D

L'incidence grand axe PSG. Les feuillets mitraux et
l'appareil sous-valvulaire sont trs remanis, paissis.
Les cordages sont quasi-inexistants.

Radiographie du thorax
Silhouette cardiaque de type mitralavec dilatation
de l'oreillette gauche.
Bord gauche :arc moyen gauche rectiligne, allong,
voire saillant et convexe, en double bosse (tronc de
l'artre pulmonaire, auricule).
Recherche decalcifications mitrales

Modifications des poumons: la surcharge

vasculaire pulmonaire peut se manifester par :
Une redistribution vasculaire vers les sommets
Une dilatation de degr variable des branches
artrielles pulmonaires
Des opacits floues pri-hilaires d'exsudation alvolaire

Radiographie du thorax
caractristique du RM
Saillie de l'arc moyen gauche..

ECG
Peut tre normal dans les formes peu serres.
le rythmereste sinusalpendant une dure variable,
en fonction de la dilatation auriculaire gauche,
Dans les formes serres, dviation axiale droite,
hypertrophie auriculaire gauche(onde P de dure
prolonge, bifide -en dos de chameau- en D2, V5 et
V6 et concavit terminale dans les prcordiales
droites.
- Hypertrophie ventriculaire droite avec onde R
apparente en prcordiales droites et une onde S en
prcordiales gauches.
Le rythme sinusal peut faire place une fibrillation
atriale, plus rarement un flutter atrial.

Explorations
hmodynamiques
Indication:

Pr-dilatation per cutane

Si coronarographie indique pr-op: H>40, F>50,
angor, FDR,
Discordance clinique et cho.

KT droit et gauche

- Gradient VG-CP holodiastolique

- Surface mitrale
- Pressions pulmonaires: HTAP post- cap ou mixte

Cathtrisme slectif du VG: IM associe ?

Complications volutives
Les troubles du rythme :
Fibrillation auriculaire ou flutter auriculaire

Les manifestations pleuro-pulmonaires

la dyspne d'effort, la plus habituelle,
la dyspne paroxystique, pouvant prendre
l'aspect d'une crise asthmatiforme
la dyspne permanenteavec orthopne
tmoigne d'un stade volutif avanc.
les hmoptysies
les panchements pleuraux

 Les accidents thrombo-emboliques

Les embolies systmiques de la grande circulation
Le syndrome thrombo-embolique de la petite
circulation

L'insuffisance cardiaque
L'angine de poitrine
L'endocardite bactrienne
Le syndrome de Ortner (paralysie rcurrentielle
gauche par compression du nerf rcurrent par
lOG dilate).

Traitement curatif
Le traitement mdical : Il s'adresse
certaines complications de la stnose
mitrale :
L'dme aigu du poumon,
La fibrillation auriculaire, toute stnose
mitrale en fibrillation = traitement
anticoagulant,
Les embolies systmiques,
L'insuffisance cardiaque.

 Commissurotomie mitrale per-cutane:

Technique: KT droit, ponction trans-septale, dilatation /
ballon dInou
Contre-indications: IM 2, calcifications commissurales,
thrombus

La commissurotomie mitrale cur ferme

abandonne au profit de la dilatation mitrale per-cutane.

Commissurotomie mitrale cur ouvert:

- Sous CEC
- Formes anatomiques se prtant mal la commissurotomie
coeur ferm ou percutane.

Remplacement valvulaire mitral: prothse mcanique

(INR=2.5-3.5) ou bioprothse.

Traitement prventif
Prvention primaire :
Traitement systmatique des angines par
antibiotiques
Elvation du niveau de vie des populations en zone
de forte endmie.

Prvention secondaire :
Prvention des accidents volutifs qui maillent la vie
d'un malade porteur de rtrcissement mitral
(embolie, OAP, insuffisance cardiaque).
Prvention dune reprise rhumatismale volutive par
l'antibiothrapie au long cours.